特殊形式穿支皮瓣的临床应用 PPT课件

优点
1、沿用了穿支皮瓣的微创技术
2、吸取了肌皮瓣和骨皮瓣血供好、抗感染能力强的优 点
3、皮瓣与骨瓣和(或)肌瓣仅以血管蒂相连，骨瓣/ 肌 瓣有足够的自由度，可有效填塞死腔，实现创面的 的立体修复
3、皮瓣的设计 可有多种变化。以最小的供区损害达 到受区最大的修复效果
存在问题与注意事项
1、嵌合穿支皮瓣包括不同的组织瓣成分，但至少有 一穿支皮瓣。
• Koshima J，Soeda S． Inferior epigastric artery skin flap without rectusabdominis muscle［J］． Bri J Plast Surg，1989，
42( 6) : 645-648．
穿支皮瓣的工作目标
• 穿支皮瓣的优点是不带有肌肉、深筋膜等，而 现在临床上运用的穿支皮瓣也往往不带有神经， 那么对于受区神经缺损的患者，其术后的受区 感觉将变得迟钝甚至完全丧失，给患者的生活 和工作带来很大的影响。所以寻找一个既有血 供又有一定感觉功能的穿支皮瓣是今后外科工 作者的目标
穿支穿出点为中心，以髂前上棘与髌骨外 缘顶点连线为皮瓣轴线，依据受区创面大 小、形状设计皮瓣。
手术方法三
• 皮瓣切取与移植：(股前外侧区域为例) • 1、皮瓣在阔筋浅层切取，内外侧分切开 • 2、确定皮支进入皮瓣，切开周围筋膜确定只有皮支与皮瓣相连，
以血管夹逐一阻断穿支血供，判断皮瓣远、近两端的血供情况， 依据各穿支的供血能力和范围确定携带穿支的数量 • 3、确定携带的穿支后逆行分离至其源血管(核心血管)，分离时注 意携带其“T”型蒂，及其粗大分支，各穿支分离至源血管后，再 次用血管夹阻断其它各用穿支，证实皮瓣血运的可靠性。 • 4、结扎处理其它穿支，根据所需血管蒂长度于相应平面断蒂 • 5、重建联体穿支皮瓣血循环的方法有两种：内增压和外增压。
适应证
• 适合修复合并骨骼或肌肉等深部组织缺损 (深部死腔)的创面，骨瓣或肌瓣填塞深部 死腔，穿支皮拉覆盖表浅创面。
手术方法一
供区选择：
• 切取嵌合穿支皮瓣的前提条件是同一源血 管在其血管体区内发出多个分支分别供养 骨骼、肌肉和皮肤等组织
• 常用供区有旋股外侧动脉血管体区、腹壁 下动脉血管体区、胸背动脉血管体区、旋 髂深动脉血管体区、腓肠内侧动脉血管体 区和腓动脉血管体区等。
穿支皮瓣的优点
• 1、对供区的伤害大大减小 • 2、在皮瓣设计时对组织量的需求更加具有
随意性，术后美观，且利于受区的功能活 动 • 3、较薄的皮瓣减少了二次手术
穿支皮瓣的缺点
• 1、主要是穿支血管的不稳定性及不恒定性 • 2、术中穿支血管易受到损伤，对外科医师
提出了更高的技术要求，皮瓣的制作需时 更长。
• 2、近端吻合口栓塞，远端仍可逆向供血 • 3、部分一级源血管长，临床可以用修复合并
主干血管节段性缺损的创面做到修复创面的同 时重建受区主主干血管 • 4、可利用其串联另一皮瓣，修复大面积的皮 肤软组织缺损。
存在问题与注意事项
• 1、血流桥接穿支皮瓣需要携带一级源血管， 临床不宜采选 用一级源动脉为四肢主干动脉 的穿支皮瓣，避免造成新的损害
• 2、如受区主干动脉部分缺损，应准确其缺损
长度，以切取相应长度的血管蒂(一级源血管) • 3、如受区主干血管正常，利用“T型血蒂”只
是恢复受区主干动脉血流，则可以减少一级源 血管的切取长度，从而减少皮瓣供区损害。
二、显微削薄穿支皮瓣
定义
• 1、是指保留穿支血管及其浅筋膜内分支和真 皮下血管网、应用显微外科器械在显微镜下剔 除大部分浅筋膜层脂肪的穿支皮瓣。
手术方法一
• 常用供区选择： • 1、股前外侧(旋髂浅动脉-旋股外侧动脉横支-
旋股外侧动脉降支-膝外上动脉) • 2、 股外侧(股深动脉第3穿支-膝外上动脉) • 3、腹部(腹壁下动脉-对侧腹壁下动脉) • 4、背部(旋肩胛动脉-胸背动脉-腰动脉)；侧胸
腹部(胸背动脉-腹壁下动脉)
手术方法二
• 皮瓣的设计：(股前外侧区域为例) • 以旋股外侧动脉降支穿支为主穿支，第一
根据皮支的位置再次调整皮瓣设计 2、游离穿支至血管蒂部，确定皮瓣血运(穿
支分夹闭)，合适的长度切断血管蒂 3、先在无血状态下拼接皮瓣
优点：
1、仅需吻合一组血管即可修复多个创面。 2、修复宽大创面或不规则创面按常规无法直
接缝合，而分叶皮瓣，可以“将长度转化 为宽度“，从而达到创面的直接闭合，避 免了第二供区损害。
穿支血管分离解剖至穿支进入真皮下血管网层，显露穿支 血管在浅筋膜走行后，保留真皮下3~5mm脂肪组织，剔除 过多的脂肪组织，去脂时注意在穿支血管周围留有少量疏 松组织以保护穿支蒂以免受损伤；该方法可在同一平面解 剖分离，操作方便，断蒂前皮瓣保留血流灌注，这样辨认 和保护浅筋膜内分支，同时去除了多余的脂肪组织，有利 于皮瓣供区的直接闭合。
衍化与发展
• 血流桥接穿支皮瓣、 • 显微削薄穿支皮瓣、 • 联体穿支皮瓣、 • 分叶穿支皮瓣、 • 嵌合穿支皮瓣
一、血流桥接穿支皮瓣
定义
血流桥接穿支皮瓣是指利用穿支皮瓣源血管 (一级源血管，非主干血管)的近端受区主干 血管近端吻合、其远端与受区主干血管远 端吻合、在重建穿支皮瓣血液循环的同时 避免牺牲或(重建)受区主干血管的一种特殊 穿支皮瓣。
存在问题
• 存在问题：要求同一源血管发出两支或两 支以上的穿支血管，穿支血管具有一定长 度的血管蒂，并且相隔一定距离进入皮肤
手术注意事项
1、术前应用各种技术探测穿支，了解穿支的数目和口径。 2、皮瓣设计时，各分叶穿支皮瓣的长轴应避免与各分叶穿支皮
瓣组合后的长轴垂直，避免切取过宽皮瓣供区不能直接闭合。 3、术中万一发现穿支来源于不同源血管时，则只能改为穿支皮
穿支皮瓣的命名
• Geddes 等在2003 年提出的命名方法，即取该穿支皮瓣的源动脉英文 首字母，后加P( perforator) 标明为穿支动脉，其后注明来源肌肉名称， 如LFCAP-vl 为来源于股外侧肌的旋股外侧动脉穿支皮瓣，LFCA( lateral femoral circumflexartery) 即为穿支动脉、vl( vastus lateralis) 为来源肌肉 名称。有时同一源动脉可能发出多个穿支血管，此时需要在来源肌肉 英文缩写前加上数字指明第几穿支，如LFCAP-2vl 代表第2 旋股外侧动 脉穿支皮瓣。该命名方法明确了穿支皮瓣的供区、来源肌肉、供血动 脉
瓣组织移植，吻合两组或以上血管以重建皮瓣血运。 4、遇到穿支误伤或穿支细小时，可改用嵌合穿支皮瓣切取来补
救。 5、母体血管一般限于一级源动脉，且非四肢主干血管，特殊情
况可为二级源动脉
五、嵌合穿支皮瓣
定义
• 是指在同一血管体区(供区)内切取的包含两 个或两个以上不同种类的独立组织瓣(如肌 肉、皮肤、骨骼)这些独立组织瓣中至少含 有一个穿支皮瓣，且供血动脉起源于同一 一级源动脉，吻合一组血管蒂即可同时重 建多个组织瓣的血液循环
穿出部位 • 2、以血管穿支点为中心设计每一叶穿支皮瓣 ，各叶皮瓣
的长轴尽可能于同一轴线或近一轴线上。从而将多个穿支 皮瓣拼接或成可分割 的长梭形皮瓣，供区直接缝合 • 3、修复同一处宽大创面时应依据供区穿支数目、穿出部 位来来剪裁布样，将皮瓣的宽度化为长度，从而合供区直 接闭合
手术方法3
• 皮瓣的切取与移植： 1、在皮瓣的一侧切开，在深筋膜浅层切取，
优点
• 一次性修薄，外观好，可以减少供区的切 取损伤(少切取)。
注意事项
• 1、有损伤穿支在浅筋膜内分支的风险，建议在镜下操 作。
• 2、穿支有较粗的分支进入真皮下血管网(皮支粗大型)， 皮瓣容易均匀修薄，
• 3、穿支进入浅筋膜即分为弥散的分支血管(细小分支型)， 则保留穿支浅筋膜周围3cm左右的浅筋膜组织，蒂部只 能在显微镜下分开支血管逐个抽取大的脂肪球。
特殊形式穿支皮瓣的临床应用教程
福建省中医药大学附属晋江中医院 创伤显微骨科 王道明
穿支皮瓣的定义
穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管 ( 穿过深筋膜后口径仍<0.5 mm) 供血的皮 瓣，属轴型血管的皮瓣范畴
• 鲁世荣，赵玲辉，王广宏，等． 手及前臂皮神经营养血管蒂皮瓣的应用解剖［J］． 中华手外科杂 志，2002， 18( 4) : 251-253
四、分叶穿支皮瓣
定义
• 是指在同一血管体构(供区)切取两个或2个 以上的同类穿支皮瓣，移植时只需吻合一 组血管蒂(母体血管)即可重建两个或多个 穿支皮瓣血液循环
• 临床常用的术式为2叶或3叶。
适应症
• 1、适合于修复相邻的两个或多个创面，亦 可用于修复洞穿性缺损，
• 2、目前临床流行应用应用其灵活组合、排 列的特点来修复宽大创面，以避免供区植 皮
2、穿支皮瓣与骨瓣/肌瓣通过源血管或穿支血管相 连
3、技术要求高，宜先切取穿支皮瓣，再显露、分离 源血管，根据源血管分支情况切取肌瓣/骨瓣
4、彻底止血 5、固定骨瓣或肌瓣时一定要注意保护好穿支血管，
避免意外损伤
优点
• 一处供区皮瓣就可以修复超长创面，减少 了皮瓣供区损害。采用内增压，受区只需 一组血管蒂。
问题与注意
• 穿支皮瓣的手术原则之一是皮瓣供区要直接闭 合，联体穿支皮瓣仅适合于超长不适于超宽创 面的修复。
• 需解剖两组或以上的穿支，费时。 • 穿支的设计、组合与重建技术要求高。解剖主
穿支一级源血管，就精确计算所需血管蒂长度， 同时注意保留其粗大分支，并预留一定长度。
适应证
1、适合各种创面、特别是四肢皮肤软组织缺 损同时合并主干血管缺损创央的修复与重 建。
2、亦可用于组合移植，即利用期一级源血管 远端来重建另一组织瓣的血流。
手术方法一
1、供区选择：要求一级源血管与穿支呈“干-支”型，且一 级源血管有一定的长度，发出穿支后具有较粗的口径可 供吻合。如：旋股外侧动脉降支穿支皮瓣、腹壁下动脉 穿支皮瓣、骨间背侧动脉穿支皮瓣、旋髂深动脉穿支皮 瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣、股深动脉第3穿支皮瓣 和 隐动脉穿支皮瓣。
皮瓣设计
• 包含穿支皮瓣、骨瓣及肌瓣的设计
皮瓣的切取与移植
1、按常规方法切取皮瓣，穿支显露后，顺穿支游离
合适的穿支蒂长度，转而显露分离出穿支源血管 2、确认其至骨骼的分支、肌肉的分支及至皮瓣的穿
支，分别 以各分支为蒂切取肌瓣和骨瓣，直至汇 入同一源血管。 3、各独立组织瓣完全游离后分检查血运。现固定骨 骼、肌瓣填死腔、皮瓣修复创面
手术方法一：
供区选择： 1、前提条件是同一源血管发出两支或两或两支以上
的穿支血管，并相隔一距离进入 2、皮肤供区有：旋股外侧动脉降支血管体区、腹壁
下动脉血管体区、胸背动脉血管体区、骨间背 侧动脉血管体区、腓肠内侧动脉血管体区、股 深动脉第3穿支血管体区和腓动脉穿支血管体区。
手术方法二
• 皮瓣设计： • 1、确定皮瓣供区，确定该血管体区的血管穿支数目及其
三、联体穿支皮瓣
定义
• 是指切取的两个或多个穿支皮的其皮肤和浅筋 膜结构连续，但皮瓣切取长度超出了一血管体 区所能供应的范围，必须在皮瓣的远端或近端 重建其它血管体区穿支方能使皮瓣成活的一种 特殊皮穿支皮瓣。临床常用的有联合两个穿支 的联体安全可靠支皮瓣和携带3个穿支的联体 穿支皮瓣。
适应证
• 该皮瓣适应于超长浅表创面修复
• 2、该术式的核心是将穿支的解剖自肌内、深 筋膜延伸到了浅筋膜层，皮瓣除了不携带肌肉、 深筋膜，还不携带大部浅筋膜层脂肪组织。
适应证
• 此皮瓣适合体胖患者的手、足、胫前、肘 与膝关节周围、颈部、头面部区域浅表创 面修复。
手术方法
• 1、皮瓣设计与切取(略) • 2、皮瓣的修薄，皮瓣断蒂前将皮瓣翻转平铺，在镜下顺
。
பைடு நூலகம்
手术方法二
2、皮瓣设计与切取：常规游离穿支皮瓣后将穿支向深 层解 剖，手术显露分离出一级源血管，根据受区所需血管蒂长 度确定切取源血管长度，使血管蒂呈“T”形。
3、皮瓣的移植：移植时将源血管近端与主干血管近端吻合， 源血管远端与源血管远端吻合，静脉具体而定
优点：
• 1、最大的优点是避免牺牲受区主干血管，其 重建的皮瓣血流动力学是接近生理(平衡的缓 冲血流)