ICU营养支持
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1g/kg.d，补充支链氨基酸 伴腹水时应限水限钠
急性重症胰腺炎的营养支持
高分解代谢，糖耐量下降，大部分病人出现高血糖 EN是SAP营养支持的首选方式，空肠喂养；住院5
天内不应使用PN 碳水化合物作为主要的热卡，注意控制血糖 脂肪乳并非禁忌，如甘油三脂高于4.4mmol/L，慎
给予充足的蛋白质，尤其透析病人最高可达 2.5g/kg.d
注意肾脏的替代治疗时含糖透析液对血糖的 影响，补充额外丢失的营养素
肝功能不全的营养支持
糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物的 比例宜减少，宜选用中/长链脂肪乳
过多的NPC可加重肝脏负担 蛋白质1.3-1.5g/kg.d，但肝病终末期0.5-
允许性低热量喂养，避免营养支持相关的 并发症，能量供给20-25kcal/kg.d，应激 与代谢稳定可目标喂养30-35kcal/kg.d。
碳水化合物
占非蛋白质热量的50-60%，每天150-200g
1g葡萄糖产生4kcal热量 注意控制血糖水平，强化胰岛素治疗，血糖
6.1-8.3mmol/L(E级）
降低急性胰腺炎、多发创伤、急性腹膜炎和外科术 后感染发生率
接受PN重症病人早期补充 常用甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺，
0.5g/kg.d
鱼油（ω-3PUFA）
下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬 功能，改善免疫功能
影响细胞膜的完整性，减少细胞因子的产生 和释放，有助于维持血液动力学的稳定
胃肠道大手术者，术前营养不良，可术前5-7天开 始PN，术后继续；术前无营养不良，术后不应即 刻开始PN，应推迟5-7天；疗程<5-7天的PN不能 改善预后，并可增加风险，因此预计疗程≥7天才开 始PN(B级）
PN（续)
7-10天的EN无法满足100%的目标热卡，可 考虑添加PN(E级）
对于所有使用PN患者最初应当考虑轻度的 允许性喂养不足
尽早开始营养支持，尽量EN 避免过度喂养，减少碳水化合物的比例 使用抗氧化剂，添加鱼油和抗氧化剂
心功能不全的营养支持
宜EN 控制液体的入量，采用高热量密度配方，糖
脂比7:3-6:4，增加心脏葡萄糖的供应
谷氨酰胺（Gln)
是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞的能量底物， 对蛋白质的合成及机体免疫功能起调节与促进作用， 维护肠粘膜屏障，防止细菌和肠道毒素的移位
不能耐受胃喂养者，应当持续输注给与EN（D级） 如果腹泻，可使用可溶性纤维或短肽的营养制剂
（E级） 所有危重病患者均应避免使用不可溶纤维。肠缺血
或肠动力严重障碍者避免使用可溶性纤维及不可溶 性纤维（C级）
Sepsis和MODS的营养支持
患者高分解代谢，对外源性底物利用率低， 蛋白质消耗最大，瘦体组织丢失速度快
EN的方法
鼻胃管、鼻肠管、胃造口（空肠造口） 连续输注、间隙输注、定时灌注 整蛋白配方饮食、预消化配方（短肽）、单
体配方（要素饮食）、疾病特殊配方、匀浆 膳
EN的禁忌症
内环境不稳定 肠功能严重障碍，腹腔感染 肠梗阻 肠瘘 严重腹泻 消化道出血、呕吐 腹腔间隔综合征
谢谢大家
过多可增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌 作功、肝脏代谢负担和淤胆的发生。
糖脂双能供给好、节氮，糖脂比60:4050:50
呼吸商（RQ）
RQ=VCO2 / VO2 VCO2 : CO2的产生量(L/min) VO2:氧耗量(L/min)
蛋白质RQ=0.8 脂肪RQ=0.7 碳水化合物RQ=1.0
用。不含脂肪乳剂的PN不应超过2周 补充谷氨酰胺，保护肠粘膜屏障，减少炎症介质的
释放和感染的发生
COPD的营养支持
营养不良以体重减轻为最常见 过多的热量和碳水化合物可增加呼吸商 注意补磷，改善呼吸肌的功能 撤机困难时可使用人重组生长激素
ARDS的营养支持
高分解代谢，氧化应激消耗了大量的抗氧化 物质
EN的并发症
返流、误吸、肺部感染 腹泻 腹胀、腹痛、便秘 营养管堵塞 鼻窦炎 糖代谢紊乱
EN（续）
需要营养支持治疗的危重病患者，优先选择EN而 非PN（B级）
入院后24-48小时内早期开始EN（C级）
肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠 内喂养（B级）
PN并发症
置管相关性：血气胸、神经损伤、血管损伤、 导管相关性：血栓形成、导管相关性感染感
染 代谢并源自文库症：高血糖、营养物失衡 肝胆系统并发症：胆汁淤积、脂肪肝 肠道粘膜萎缩
PN(续)
既往无营养不良者，住院7天后不能EN再开始 PN(E级)。
入院时营养不良而无法EN，可复苏充分后尽快开 始PN(C级)
ARDS、创伤与腹部感染的重症病人可加用 0.1-0.2g/kg.d
生长激素（GH)
促进机体蛋白质的合成，降低蛋白质的分解， 改善氮平衡
病情相对稳定，脱机困难、肠瘘、低蛋白血 症，在营养物充足供应的前提下可使用
禁用于创伤和脓毒症早期严重应激状态时， 肿瘤患者不宜使用
小剂量使用，<0.1mg/kg.d，注意控制血糖
脂肪分解加速，游离脂肪酸，三酰甘油增加
蛋白质持续分解和廋体组织的迅速消耗，负氮平衡， 低蛋白血症，BCAA/AAA下降，谷胺酰胺降低， 肠功能受损
维生素、微量元素发生变化，免疫功能、抗氧化能 力受损
营养支持的方法
胃肠外营养支持(parenteral nutrition,PN)，通过外周或中心静脉途径
能量的确定
H-B (Harris-Benedict)公式计算基础热量消耗 （BEE），欠准确
男性BEE（kcal/d） =66+13.7W+5.0H-6.8A 女性BEE （kcal/d）=655+9.6W-1.7H-4.7A
W：体重；H：身高；A：年龄
能量的确定（续）
间接能量测定，代谢车，价格昂贵
如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，可 行小肠喂养（C级） 反复因胃残余量过多终止EN，可以转换为经小肠 喂养（E级）
EN（续）
住院最初1周内应使EN提供能量≥50-65%的 目标热卡（C级）
如果7-10天后EN无法满足100%的目标热卡， 可以添加PN（E级）
EN（续）
胃残余量<500ml时，若没有不耐受的其他表现， 不应终止EN（B级）
病情发展到较严重阶段使，能量消耗反会降 低
非蛋白质热量（kcal）与氮量（g ）比： 80-130：1
补充谷胺酰胺，可改善免疫细胞功能，促进肌肉 蛋白质合成，改善氮平衡
肾功能衰竭的营养支持
营养支持不受肾功能异常限制，未接受肾脏 替代治疗的患者应注意必须氨基酸/非必须氨 基酸比例，使用混合配方
相关指南
危重病人营养支持指导意见（2006） 中华医学会重症学分会 2006年5月
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南 危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会
（2009ASPEN/SCCM)
危重症患者的代谢改变
能量消耗与能量需求增加，高代谢
糖原分解增加，异生增加及氧化利用障碍，伴有胰 岛素抵抗的应激性的高血糖症
ICU患者的营养支持治疗
彭丹
营养支持的重要性
营养不良可延长危重患者的ICU住院时间和增加 医疗费用，增加死亡的风险
危重患者的营养状态与营养支持的效果是影响其 预后的一个独立因素
临床营养支持成为重症病人综合治疗的重要组成 部分，可供给细胞代谢所需的能量与营养底物， 维持组织器官的结构与功能，调理代谢紊乱，调 节机体免疫功能
适应症：凡需要维持营养或加强营养而又不 能从胃肠摄入或经胃肠营养不能完全满足代 谢需求的患者，可使用TPN或PPN
PN途径：外周静脉、中心静脉（首选锁骨 下静脉）
PN的方法
待血流动力学稳定，内环境稳定开始营养支 持
确定每日总热量和蛋白质的供给 确定热量供给的分配比例 注意水、电解质、维生素和微量元素的补充 营养治疗的途径
全营养混合液（TNA）的配制
在超净台进行，注意无菌操作 1. 将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内 2. 将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内 3. 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内 4. 将葡萄糖液与氨基酸液混合入3L营养袋内 5. 最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内 6. 4-250C保持，尽可能24小时持续匀速输注
必须氨基酸/非必须氨基酸1:1-1:3，常用平衡型 氨基酸。支链氨基酸主要用于肝功能障碍防治肝 昏迷。
非蛋白质热量（kcal）与氮量（g ）比： 100-150:1。
谷胺酰胺
其他营养需求
水 电解质 钠、钾、 磷 维生素（水溶和脂溶） 维生素C 维生素E
β-胡萝卜素具有抗氧化作用 微量元素
PN时，应添加胃肠外谷氨酰胺(C级）
肠内营养(EN)
肠道是机体的一道重要屏障，对机体内环境的维护 起着重要的生理功能
是全身器官的中心,其结构与功能的维护具有至关 重要的临床意义
肠道的缺血与再灌注损伤，可造成肠粘膜受损与肠 腔内的细菌与毒素的移位，可引发肠源性感染，甚 至MODS
EN增强肠道免疫力，促进肠功能的恢复，维护肠 结构与功能的完整性，降低感染并发症及MODS的 发生
脂肪乳剂
占非蛋白质热量的40-50%，每天1-1.5g/kg 1g产生9kcal热量 20%脂肪乳：中链脂肪乳（MCT），不依赖肉毒
碱转运进入线粒体，氧化利用率高。常用中长链 混合制剂。 30%脂肪乳：长链脂肪乳（LCT），热量密度高， 提供必需脂肪酸 应匀速缓慢输注
蛋白质
氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白质1.21.5g/kg.d(氮0.2-0.25g/kg.d)
肠内营养(enteral nutrition,EN)，通过 胃肠道途径，更符合生理，尤其具有支持、 维护肠屏障功能，增加肠道与门脉血流， 促进肠道功能与释放胃肠激素等
肠外营养（PN）
对于需要营养支持治疗的危重患者， 应当优先选择EN而非PN(B级）
肠外营养
经静脉途径供应病人所需的营养要素
急性重症胰腺炎的营养支持
高分解代谢，糖耐量下降，大部分病人出现高血糖 EN是SAP营养支持的首选方式，空肠喂养；住院5
天内不应使用PN 碳水化合物作为主要的热卡，注意控制血糖 脂肪乳并非禁忌，如甘油三脂高于4.4mmol/L，慎
给予充足的蛋白质，尤其透析病人最高可达 2.5g/kg.d
注意肾脏的替代治疗时含糖透析液对血糖的 影响，补充额外丢失的营养素
肝功能不全的营养支持
糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物的 比例宜减少，宜选用中/长链脂肪乳
过多的NPC可加重肝脏负担 蛋白质1.3-1.5g/kg.d，但肝病终末期0.5-
允许性低热量喂养，避免营养支持相关的 并发症，能量供给20-25kcal/kg.d，应激 与代谢稳定可目标喂养30-35kcal/kg.d。
碳水化合物
占非蛋白质热量的50-60%，每天150-200g
1g葡萄糖产生4kcal热量 注意控制血糖水平，强化胰岛素治疗，血糖
6.1-8.3mmol/L(E级）
降低急性胰腺炎、多发创伤、急性腹膜炎和外科术 后感染发生率
接受PN重症病人早期补充 常用甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺，
0.5g/kg.d
鱼油（ω-3PUFA）
下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬 功能，改善免疫功能
影响细胞膜的完整性，减少细胞因子的产生 和释放，有助于维持血液动力学的稳定
胃肠道大手术者，术前营养不良，可术前5-7天开 始PN，术后继续；术前无营养不良，术后不应即 刻开始PN，应推迟5-7天；疗程<5-7天的PN不能 改善预后，并可增加风险，因此预计疗程≥7天才开 始PN(B级）
PN（续)
7-10天的EN无法满足100%的目标热卡，可 考虑添加PN(E级）
对于所有使用PN患者最初应当考虑轻度的 允许性喂养不足
尽早开始营养支持，尽量EN 避免过度喂养，减少碳水化合物的比例 使用抗氧化剂，添加鱼油和抗氧化剂
心功能不全的营养支持
宜EN 控制液体的入量，采用高热量密度配方，糖
脂比7:3-6:4，增加心脏葡萄糖的供应
谷氨酰胺（Gln)
是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞的能量底物， 对蛋白质的合成及机体免疫功能起调节与促进作用， 维护肠粘膜屏障，防止细菌和肠道毒素的移位
不能耐受胃喂养者，应当持续输注给与EN（D级） 如果腹泻，可使用可溶性纤维或短肽的营养制剂
（E级） 所有危重病患者均应避免使用不可溶纤维。肠缺血
或肠动力严重障碍者避免使用可溶性纤维及不可溶 性纤维（C级）
Sepsis和MODS的营养支持
患者高分解代谢，对外源性底物利用率低， 蛋白质消耗最大，瘦体组织丢失速度快
EN的方法
鼻胃管、鼻肠管、胃造口（空肠造口） 连续输注、间隙输注、定时灌注 整蛋白配方饮食、预消化配方（短肽）、单
体配方（要素饮食）、疾病特殊配方、匀浆 膳
EN的禁忌症
内环境不稳定 肠功能严重障碍，腹腔感染 肠梗阻 肠瘘 严重腹泻 消化道出血、呕吐 腹腔间隔综合征
谢谢大家
过多可增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌 作功、肝脏代谢负担和淤胆的发生。
糖脂双能供给好、节氮，糖脂比60:4050:50
呼吸商（RQ）
RQ=VCO2 / VO2 VCO2 : CO2的产生量(L/min) VO2:氧耗量(L/min)
蛋白质RQ=0.8 脂肪RQ=0.7 碳水化合物RQ=1.0
用。不含脂肪乳剂的PN不应超过2周 补充谷氨酰胺，保护肠粘膜屏障，减少炎症介质的
释放和感染的发生
COPD的营养支持
营养不良以体重减轻为最常见 过多的热量和碳水化合物可增加呼吸商 注意补磷，改善呼吸肌的功能 撤机困难时可使用人重组生长激素
ARDS的营养支持
高分解代谢，氧化应激消耗了大量的抗氧化 物质
EN的并发症
返流、误吸、肺部感染 腹泻 腹胀、腹痛、便秘 营养管堵塞 鼻窦炎 糖代谢紊乱
EN（续）
需要营养支持治疗的危重病患者，优先选择EN而 非PN（B级）
入院后24-48小时内早期开始EN（C级）
肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠 内喂养（B级）
PN并发症
置管相关性：血气胸、神经损伤、血管损伤、 导管相关性：血栓形成、导管相关性感染感
染 代谢并源自文库症：高血糖、营养物失衡 肝胆系统并发症：胆汁淤积、脂肪肝 肠道粘膜萎缩
PN(续)
既往无营养不良者，住院7天后不能EN再开始 PN(E级)。
入院时营养不良而无法EN，可复苏充分后尽快开 始PN(C级)
ARDS、创伤与腹部感染的重症病人可加用 0.1-0.2g/kg.d
生长激素（GH)
促进机体蛋白质的合成，降低蛋白质的分解， 改善氮平衡
病情相对稳定，脱机困难、肠瘘、低蛋白血 症，在营养物充足供应的前提下可使用
禁用于创伤和脓毒症早期严重应激状态时， 肿瘤患者不宜使用
小剂量使用，<0.1mg/kg.d，注意控制血糖
脂肪分解加速，游离脂肪酸，三酰甘油增加
蛋白质持续分解和廋体组织的迅速消耗，负氮平衡， 低蛋白血症，BCAA/AAA下降，谷胺酰胺降低， 肠功能受损
维生素、微量元素发生变化，免疫功能、抗氧化能 力受损
营养支持的方法
胃肠外营养支持(parenteral nutrition,PN)，通过外周或中心静脉途径
能量的确定
H-B (Harris-Benedict)公式计算基础热量消耗 （BEE），欠准确
男性BEE（kcal/d） =66+13.7W+5.0H-6.8A 女性BEE （kcal/d）=655+9.6W-1.7H-4.7A
W：体重；H：身高；A：年龄
能量的确定（续）
间接能量测定，代谢车，价格昂贵
如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，可 行小肠喂养（C级） 反复因胃残余量过多终止EN，可以转换为经小肠 喂养（E级）
EN（续）
住院最初1周内应使EN提供能量≥50-65%的 目标热卡（C级）
如果7-10天后EN无法满足100%的目标热卡， 可以添加PN（E级）
EN（续）
胃残余量<500ml时，若没有不耐受的其他表现， 不应终止EN（B级）
病情发展到较严重阶段使，能量消耗反会降 低
非蛋白质热量（kcal）与氮量（g ）比： 80-130：1
补充谷胺酰胺，可改善免疫细胞功能，促进肌肉 蛋白质合成，改善氮平衡
肾功能衰竭的营养支持
营养支持不受肾功能异常限制，未接受肾脏 替代治疗的患者应注意必须氨基酸/非必须氨 基酸比例，使用混合配方
相关指南
危重病人营养支持指导意见（2006） 中华医学会重症学分会 2006年5月
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南 危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会
（2009ASPEN/SCCM)
危重症患者的代谢改变
能量消耗与能量需求增加，高代谢
糖原分解增加，异生增加及氧化利用障碍，伴有胰 岛素抵抗的应激性的高血糖症
ICU患者的营养支持治疗
彭丹
营养支持的重要性
营养不良可延长危重患者的ICU住院时间和增加 医疗费用，增加死亡的风险
危重患者的营养状态与营养支持的效果是影响其 预后的一个独立因素
临床营养支持成为重症病人综合治疗的重要组成 部分，可供给细胞代谢所需的能量与营养底物， 维持组织器官的结构与功能，调理代谢紊乱，调 节机体免疫功能
适应症：凡需要维持营养或加强营养而又不 能从胃肠摄入或经胃肠营养不能完全满足代 谢需求的患者，可使用TPN或PPN
PN途径：外周静脉、中心静脉（首选锁骨 下静脉）
PN的方法
待血流动力学稳定，内环境稳定开始营养支 持
确定每日总热量和蛋白质的供给 确定热量供给的分配比例 注意水、电解质、维生素和微量元素的补充 营养治疗的途径
全营养混合液（TNA）的配制
在超净台进行，注意无菌操作 1. 将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内 2. 将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内 3. 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内 4. 将葡萄糖液与氨基酸液混合入3L营养袋内 5. 最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内 6. 4-250C保持，尽可能24小时持续匀速输注
必须氨基酸/非必须氨基酸1:1-1:3，常用平衡型 氨基酸。支链氨基酸主要用于肝功能障碍防治肝 昏迷。
非蛋白质热量（kcal）与氮量（g ）比： 100-150:1。
谷胺酰胺
其他营养需求
水 电解质 钠、钾、 磷 维生素（水溶和脂溶） 维生素C 维生素E
β-胡萝卜素具有抗氧化作用 微量元素
PN时，应添加胃肠外谷氨酰胺(C级）
肠内营养(EN)
肠道是机体的一道重要屏障，对机体内环境的维护 起着重要的生理功能
是全身器官的中心,其结构与功能的维护具有至关 重要的临床意义
肠道的缺血与再灌注损伤，可造成肠粘膜受损与肠 腔内的细菌与毒素的移位，可引发肠源性感染，甚 至MODS
EN增强肠道免疫力，促进肠功能的恢复，维护肠 结构与功能的完整性，降低感染并发症及MODS的 发生
脂肪乳剂
占非蛋白质热量的40-50%，每天1-1.5g/kg 1g产生9kcal热量 20%脂肪乳：中链脂肪乳（MCT），不依赖肉毒
碱转运进入线粒体，氧化利用率高。常用中长链 混合制剂。 30%脂肪乳：长链脂肪乳（LCT），热量密度高， 提供必需脂肪酸 应匀速缓慢输注
蛋白质
氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白质1.21.5g/kg.d(氮0.2-0.25g/kg.d)
肠内营养(enteral nutrition,EN)，通过 胃肠道途径，更符合生理，尤其具有支持、 维护肠屏障功能，增加肠道与门脉血流， 促进肠道功能与释放胃肠激素等
肠外营养（PN）
对于需要营养支持治疗的危重患者， 应当优先选择EN而非PN(B级）
肠外营养
经静脉途径供应病人所需的营养要素