ICU病人营养支持基础与进展
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
全部热卡构成: 碳水化合物: 脂肪: 蛋白质 4~5 : 3~4: 1~2
如何实施临床营养支持(三个要素)
3.容量 一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量
总热卡/ 日 所需液体量 总容量>= 电解质/ 日 所占液体量
其它药物 所需液体量
成人: 25 ~50 小儿: 50 ~70
如何实施临床营养支持
•
肌酐 底物
人体基本营养底物
• : 20% ~ 25
• 最大的能源
•
: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸
•
9
• 细胞膜的重要组分
•
磷脂 + 游离胆固醇
• 甾体和性激素的前体 胆固醇
• 人体内转运 ห้องสมุดไป่ตู้种脂蛋白(
•
)
人体基本营养底物
•: ,
•
肝糖原 200g, 肌糖原 300g
•
最低需要量: 100~150
病人营养支持基础与进展
临床营养支持的必要性
1.能量需求变化
摄入减少 中枢性： 厌食（精神，器质） 外周性： 消化道障碍，肝功障碍
需求增加 早期：机体应激耗能，组织分解 后期：组织细胞重新构建
临床营养支持的必要性
2.内容需求变化
病种不同: 肝, 肾, , 中枢; 肿瘤, 炎 症,创伤 病期不同: 早期, 恢复期, 终末期 病人不同: 年龄, 性别, 遗传
• (a ): • • • • • • •
日转换率 - 3%(250~300) 需要量: 1~1.5
3.9 : 40%; 8种(3种) : >= 12种 特殊: , , , ,
人体基本营养底物
•:
• 内源性蛋白合成
• 氧化分解: 碳链 2, 异生(供能)
•
氮 尿素
• 合成含氮代谢产物: 嘌呤 嘧啶 儿茶酚 胺
3).配方: 免疫增强型, 糖尿病型
如何实施临床营养支持(三个要素)
1.途径 B.
1).方式: 周围静脉 中心静脉(, ) : 锁骨下- 锁骨上- 颈内- 股
2).成分: , , , , ,
3).配方: 双肽, , , , ,, , , () ,
如何实施临床营养支持(三个要素)
2.能量 美国推荐: 成人 2000 / d
不仅是供能, 而且是对疾病机体的 代谢调节
营养不良
肌肉(瘦体)组织减少 呼吸功能障碍(无力) 加 免疫功能降低 伤口愈合不良 浸润 黏膜萎缩 碍
2增加 2产生增
血糖升高 肝脏脂肪
血脂廓清障
肠外营养 1887： 静脉输注葡萄糖（失血性休克 ） 1911： 静脉输注葡萄糖（外科术后） 1935： 棉子油乳剂静脉输注 1939： 水解蛋白静脉输注 1940： 结晶氨基酸溶液 1945： 中心静脉输液 1952： 锁骨下静脉穿刺置管 1950s： D
中心原则: 个体化
1.病人的个体化 能量需求不同 年龄: 小儿 > 老年 体重: 总能量 理想体重 (身高) 状态: 运动 应激 > 静息
2.配方的个体化 代谢能力不同 电解质: 根据各自变化经常调整 , : 根据血糖, 血清及需求调整 蛋白质: , , 及途径调整
1).需求(): 静息状态 20~25
轻微活动 25~30
日常活动 30~40
重体力活动 40~50
公式:
严重烧伤 >50~55
= 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
=655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A
如何实施临床营养支持(三个要素)
2.能量
2).来源: 节氮 细胞蛋白质构架 () : N = 100~200 : 1 碳水化合物/脂肪 = 7 : 3 ~ 3 : 7 N: 0.1~0.2 (0.1 ~ 0.4g) : 1 ~2 (: 4g)
•
4.1
人体基本能量代谢
• 能源底物的目的 合成 • 人体内腺苷酸约: 100g, • 代谢速度: 2 ~ 3 • 人体每日代谢产生约 70 • 线粒体内三羧酸循环: 有氧38个, 无氧2个
人体基本结构组成
• 生命的基本单位 细胞
• 细胞的基本骨架 蛋白质(氨基酸重组)
• 细胞膜的主要结构 脂质(脂蛋白,脂多糖)
20世纪后叶外科5大里程碑
• •
•
临床营养支持的适应症
：预计不能经口进食 > 5~7天 虽能进食，但不能满足需要 功能基本正常
中枢性: , , ，…
外周性: 头颈部手术, 食道狭 窄,胃手术
: 预计不能经口进食 > 5~7天 不能利用 () 或不能满足需要 ()
多为外周性: 梗阻, 淤张, 麻痹
不良
高位肠瘘, 吸收
, ...
临床营养治疗的目的
• 营 构建 组成 • 养 维持 发展
• 维持机体的基本能量代谢
• 保护并重新构建细胞组织结构
人体基本营养底物
• ：15% .
•
50%细胞干重, 90%酶组分
•
.
•
• 保护&支持性组织(角质 胶原
•
纤维 肌动…)
• 组织(体)液中
人体基本营养底物
• 细胞核的重要物质 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多 糖)
人体基本内环境
• 细胞间的信息传导 神经内分泌（激素）
• 细胞损伤 炎性介质
• 激素 蛋白质， 脂质
• 炎性介质 (蛋白质)
•
(脂类)
• 酶学变化 代谢紊乱
• (内稳态)
如何实施临床营养支持
一个原则: 个体化
二个评估: 营养状态评估 代谢状态评估
三个要素:
支持途径 , , 能量供给 总热卡
,: 容量承受 总液体量
营养状态评估 1.人体测量学指标: W, H, ,
, , 握力
2.生物化学指标: , , , (14~21) (8~9) ( 3~4)
(1/3~1/2)
3免疫学指标: 外周血淋巴细胞计数() 延迟型超敏皮肤试验()
预后营养指数% = 158 - 16.6 - 0.78
代谢状态评估 1.炎性反应指标(): T, ,
(2) 2.生物化学指标: (..) 尿3
3. = N () - N (, + 3~4g) 4.血糖, / , … 动态变化
如何实施临床营养支持(三个要素)
1.途径 A. : 首选. , .
1).方式: , , , ,
2).成分: 混合饮食, , 整蛋白, 寡肽, 氨基酸
(52)
(59)
肠内营养
1910: 经上胃肠营养的管道 1918: 鼻胃管置入空肠,管饲(术后) 1940s: 术中空肠造瘘,术后管饲 1959: 管饲饮食24小时均匀泵入 1965: 要素饮食()太空医学研究(少渣)
碳水化合物,脂肪,水解蛋 白,维生素… 1970s: 蓬勃发展, 暂入低谷 1980s: 进入平台, 复苏，新技术设备 1990s: 发展加速,临床应用 （8~10： 1）
如何实施临床营养支持(三个要素)
3.容量 一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量
总热卡/ 日 所需液体量 总容量>= 电解质/ 日 所占液体量
其它药物 所需液体量
成人: 25 ~50 小儿: 50 ~70
如何实施临床营养支持
•
肌酐 底物
人体基本营养底物
• : 20% ~ 25
• 最大的能源
•
: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸
•
9
• 细胞膜的重要组分
•
磷脂 + 游离胆固醇
• 甾体和性激素的前体 胆固醇
• 人体内转运 ห้องสมุดไป่ตู้种脂蛋白(
•
)
人体基本营养底物
•: ,
•
肝糖原 200g, 肌糖原 300g
•
最低需要量: 100~150
病人营养支持基础与进展
临床营养支持的必要性
1.能量需求变化
摄入减少 中枢性： 厌食（精神，器质） 外周性： 消化道障碍，肝功障碍
需求增加 早期：机体应激耗能，组织分解 后期：组织细胞重新构建
临床营养支持的必要性
2.内容需求变化
病种不同: 肝, 肾, , 中枢; 肿瘤, 炎 症,创伤 病期不同: 早期, 恢复期, 终末期 病人不同: 年龄, 性别, 遗传
• (a ): • • • • • • •
日转换率 - 3%(250~300) 需要量: 1~1.5
3.9 : 40%; 8种(3种) : >= 12种 特殊: , , , ,
人体基本营养底物
•:
• 内源性蛋白合成
• 氧化分解: 碳链 2, 异生(供能)
•
氮 尿素
• 合成含氮代谢产物: 嘌呤 嘧啶 儿茶酚 胺
3).配方: 免疫增强型, 糖尿病型
如何实施临床营养支持(三个要素)
1.途径 B.
1).方式: 周围静脉 中心静脉(, ) : 锁骨下- 锁骨上- 颈内- 股
2).成分: , , , , ,
3).配方: 双肽, , , , ,, , , () ,
如何实施临床营养支持(三个要素)
2.能量 美国推荐: 成人 2000 / d
不仅是供能, 而且是对疾病机体的 代谢调节
营养不良
肌肉(瘦体)组织减少 呼吸功能障碍(无力) 加 免疫功能降低 伤口愈合不良 浸润 黏膜萎缩 碍
2增加 2产生增
血糖升高 肝脏脂肪
血脂廓清障
肠外营养 1887： 静脉输注葡萄糖（失血性休克 ） 1911： 静脉输注葡萄糖（外科术后） 1935： 棉子油乳剂静脉输注 1939： 水解蛋白静脉输注 1940： 结晶氨基酸溶液 1945： 中心静脉输液 1952： 锁骨下静脉穿刺置管 1950s： D
中心原则: 个体化
1.病人的个体化 能量需求不同 年龄: 小儿 > 老年 体重: 总能量 理想体重 (身高) 状态: 运动 应激 > 静息
2.配方的个体化 代谢能力不同 电解质: 根据各自变化经常调整 , : 根据血糖, 血清及需求调整 蛋白质: , , 及途径调整
1).需求(): 静息状态 20~25
轻微活动 25~30
日常活动 30~40
重体力活动 40~50
公式:
严重烧伤 >50~55
= 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
=655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A
如何实施临床营养支持(三个要素)
2.能量
2).来源: 节氮 细胞蛋白质构架 () : N = 100~200 : 1 碳水化合物/脂肪 = 7 : 3 ~ 3 : 7 N: 0.1~0.2 (0.1 ~ 0.4g) : 1 ~2 (: 4g)
•
4.1
人体基本能量代谢
• 能源底物的目的 合成 • 人体内腺苷酸约: 100g, • 代谢速度: 2 ~ 3 • 人体每日代谢产生约 70 • 线粒体内三羧酸循环: 有氧38个, 无氧2个
人体基本结构组成
• 生命的基本单位 细胞
• 细胞的基本骨架 蛋白质(氨基酸重组)
• 细胞膜的主要结构 脂质(脂蛋白,脂多糖)
20世纪后叶外科5大里程碑
• •
•
临床营养支持的适应症
：预计不能经口进食 > 5~7天 虽能进食，但不能满足需要 功能基本正常
中枢性: , , ，…
外周性: 头颈部手术, 食道狭 窄,胃手术
: 预计不能经口进食 > 5~7天 不能利用 () 或不能满足需要 ()
多为外周性: 梗阻, 淤张, 麻痹
不良
高位肠瘘, 吸收
, ...
临床营养治疗的目的
• 营 构建 组成 • 养 维持 发展
• 维持机体的基本能量代谢
• 保护并重新构建细胞组织结构
人体基本营养底物
• ：15% .
•
50%细胞干重, 90%酶组分
•
.
•
• 保护&支持性组织(角质 胶原
•
纤维 肌动…)
• 组织(体)液中
人体基本营养底物
• 细胞核的重要物质 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多 糖)
人体基本内环境
• 细胞间的信息传导 神经内分泌（激素）
• 细胞损伤 炎性介质
• 激素 蛋白质， 脂质
• 炎性介质 (蛋白质)
•
(脂类)
• 酶学变化 代谢紊乱
• (内稳态)
如何实施临床营养支持
一个原则: 个体化
二个评估: 营养状态评估 代谢状态评估
三个要素:
支持途径 , , 能量供给 总热卡
,: 容量承受 总液体量
营养状态评估 1.人体测量学指标: W, H, ,
, , 握力
2.生物化学指标: , , , (14~21) (8~9) ( 3~4)
(1/3~1/2)
3免疫学指标: 外周血淋巴细胞计数() 延迟型超敏皮肤试验()
预后营养指数% = 158 - 16.6 - 0.78
代谢状态评估 1.炎性反应指标(): T, ,
(2) 2.生物化学指标: (..) 尿3
3. = N () - N (, + 3~4g) 4.血糖, / , … 动态变化
如何实施临床营养支持(三个要素)
1.途径 A. : 首选. , .
1).方式: , , , ,
2).成分: 混合饮食, , 整蛋白, 寡肽, 氨基酸
(52)
(59)
肠内营养
1910: 经上胃肠营养的管道 1918: 鼻胃管置入空肠,管饲(术后) 1940s: 术中空肠造瘘,术后管饲 1959: 管饲饮食24小时均匀泵入 1965: 要素饮食()太空医学研究(少渣)
碳水化合物,脂肪,水解蛋 白,维生素… 1970s: 蓬勃发展, 暂入低谷 1980s: 进入平台, 复苏，新技术设备 1990s: 发展加速,临床应用 （8~10： 1）