诊断学基础心脏检查
中医执业医师诊断学基础考点习题及答案：心脏、血管检查
中医执业医师诊断学基础考点习题及答案：心脏、血管检查男性，15岁。
心悸气短5年，近2年加重。
查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为A.风心病，二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.室间隔缺损『正确答案』D『答案解析』胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音为主动脉瓣关闭不全。
男性，30岁。
心悸气短5年，近2年加重。
查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其诊断为A.风心病，二尖瓣狭窄B.肺动脉瓣狭窄C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全『正确答案』B『答案解析』胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音为肺动脉狭窄。
男性，15岁。
心悸气短5年，近2年加重。
查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为A.风心病，二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.室间隔缺损『正确答案』B『答案解析』心尖部听到收缩期杂音为二尖瓣关闭不全。
女，65岁。
发作性左胸痛5年，疼痛放射至左肩，发作持续3～4分钟，休息后可缓解。
今日下午劳动时突发晕厥急诊。
查体：BP 90/50mmHg，神清，心率140次/分，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导，双肺呼吸音清。
最可能的诊断是A.高血压病B.主动脉扩张C.主动脉瓣狭窄D.主动脉粥样硬化E.主动脉瓣关闭不全『正确答案』C『答案解析』主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤为主动脉狭窄。
周围血管征包括：头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。
都是由脉压增大所致，常见于主闭、发热、贫血及甲亢。
下列哪项不会出现脉压增大A.主动脉瓣关闭不全B.严重贫血C.动脉导管未闭D.二尖瓣狭窄E.甲状腺功能亢进症『正确答案』D『答案解析』脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等。
A.脉搏短绌B.水冲脉C.奇脉D.颈静脉搏动E.交替脉1.主动脉瓣关闭不全，多表现为2.缩窄性心包炎，多表现为『正确答案』B、C『答案解析』主动脉瓣关闭不全，多表现为水冲脉。
高职临床专业《诊断学基础—心脏听诊检查》教学设计
高职临床专业《诊断学基础—心脏听诊检查》教学设计作者：王春艳来源：《知音励志·社科版》2016年第08期摘要本文根据笔者的教学实践活动，从教材、学情分析，教学设计方法和授课实施等环节提出了《诊断学基础-心脏听诊检查》的设计方案。
该方案充分利用现代化教学手段和教学方法，使枯燥抽象的教学内容浅显易懂。
教学中注重学生对问题的理解能力、动手实践能力的培养，取得了良好的教学效果。
【关键词】诊断学基础；心脏听诊检查；教学方法1 教材和学生情况分析、教学目标、教学重点难点1.1 教材分析选用的《诊断学》是人民卫生出版社出版第7版教材，主编：魏武、许有华。
本教材属于“十二五”职业教育国家规划教材。
教材紧扣高职高专临床专业培训目标，强调“三基”培训，注重基础、编排合理、科学严谨。
心脏听诊检查是《诊断学》学习的重点内容，与临床各学科的理论知识及应用密切相关，对于临床专业学生而言是今后从事临床工作必备的基本技能。
1.2 学生情况分析我所教授的是高职临床专业二年级学生，在此之前，学生已学习了生理、解剖等医学基础学科。
高职高专学生的思维水平和理解能力的差距较大，学习程度参差不齐，普遍基础知识欠扎实，对理论性较强的知识存在厌学情绪，但是思维活跃，反应速度较快，动手实践能力较强。
因此，在教学过程中，我注重复习巩固相关的基础知识，尝试运用案例法和任务驱动教学法等多种教学方法来授课。
1.3 教学目标1.3.1 知识目标能知晓心脏各瓣膜听诊区位置，心脏听诊内容，说出正常人心率、心律、心音表现，期前收缩、心房颤动的听诊特点，舒张期奔马律概念，能理解心脏杂音产生的机制和分析要点。
1.3.2 技能目标能指出心脏瓣膜听诊区部位，确认正常心率、心律、心音，对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、心脏杂音能初步识别。
1.3.3 态度目标：在学习中能以科学求实的态度进行心脏听诊检查，加强学生医学职业道德培养。
1.3.4 教学重点、难点重点：心脏瓣膜听诊区的部位及听诊顺序；第一与第二心音区别；期前收缩、心房颤动的听诊特点。
诊断学—心脏听诊
舒张早期奔马律
舒张早期心房血液快速注入心室，由于心肌张力明显减低，引起心室壁的振动
心尖区或其内侧
舒张期，与S1和S2间距相仿
音调低、强度弱，有时响亮，心率快，类似马奔跑的啼声
心力衰竭，急性心肌梗死，重症心肌炎
仰卧位或左侧位
生理性第三心音
心房内血液快速进入心室，冲击室壁使之振动
吸气末明显
第一心音分裂
二、三尖瓣关闭明显不同步，三尖瓣关闭延迟，两音相距0.03秒以上
心尖区
收缩早期分裂
音调低而短促，两音相同
右束支传导阻滞，肺动脉高压症，少数儿童和青少年
开瓣音（同舒早奔马律鉴别）
舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动
心尖内侧
舒张早期,于S2后0.07秒
机制
听诊特点
意义
期前收缩
由于异位起搏过早发出冲动所致
在规律的心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇，室性期前收缩S2强度减弱或消失。
心房颤动
由于心房内多发性折返或多灶性激动所致
心律绝对不规则，S1强弱不等，脉搏短绌（心率>脉率）
二尖瓣狭窄，冠心病，甲亢
机制
部位
时期
性质
传导
震颤
体位
主动脉瓣关闭不全
心底部
高调、响亮，有时可呈金属撞击音
高血压，动脉粥样硬化，肺动脉高压
部位
性质
时间
传导
强度
意义
器质性收缩期杂音
可见任何瓣膜听诊区
粗糙吹风样，常呈高调
持续时间长，占全收缩期，往往掩盖S1
较远而广泛
心脏的体格检查
四、听诊
听诊区： ①二尖瓣区：心尖区，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。M ②肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。P ③主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。A ④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。E ⑤三尖瓣区：胸骨体下端近剑突秒偏左或稍偏右。T
➢ 听诊顺序：从二尖瓣区开始，依次听 诊二尖瓣区（心尖部）一肺动脉瓣区 （胸骨左缘第2肋间）一主动脉瓣区（ 胸骨右缘第2肋间）一主动脉瓣第二听 诊区（胸骨左缘第3肋间）一三尖瓣区 （胸骨左缘第4、5肋间）
➢ 听诊内容：心率、心律、心音、额外 心音、心脏杂音及心包摩擦音
方法
右手手掌尺侧（小鱼际）触诊 或食指、中指、环指指腹并拢触诊
内容
1. 心尖搏动最强点的位置，确定心尖搏 动是否为抬举样搏动
2. 震颤：时期 心包摩擦感
触诊顺序同心脏听诊顺序
二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊 区→三尖瓣区
心包摩擦感
• 可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，见于急性心包炎
心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊，对于判断有 无心脏病以及心脏病的病因、性质、部位和程
度均有重要意义。
一、视诊（先侧视，再俯视）
• 侧视内容为心前区隆起及异常搏动 • 俯视内容为心尖搏动范围及位置
正常成人心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5-1cm处，搏动 范围的直径约为2.0-2.5cm。
二、触诊
2、叩诊界：
先从第二肋间隙沿右锁骨中线向下叩出肝浊音界
然后从肝上界的上一肋间开始
按肋间隙顺序自下而上叩至第二肋间隙为止
3.测量心界
正常人心脏相对浊音界
右界(cm) 肋 间 左界(cm)
2-3
Ⅱ 2-3
2-3
Ⅲ 3.5-4.5
诊断学要点总结--心血管检查
诊断学要点总结--心血管检查一、视诊、触诊、叩诊心脏基本概念靴型心左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。
常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。
二尖瓣型心当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界型如梨。
常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。
视诊心前区隆起胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。
常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄；心尖搏动正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm。
心尖搏动移位心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移位，为左心室增大的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。
负性心尖搏动心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。
见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
心前区异常搏动：剑突下搏动可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。
鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有二种。
一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。
心底部异常搏动胸骨左缘第2肋间收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间收缩期搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
胸骨左缘3、4肋间搏动多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心室肥大。
触诊心尖搏动用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更为准确。
触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定S1。
心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。
震颤震颤是触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。
为心血管器质性病变的体征。
一般情况下触诊有震颤者，多数也可以听到杂音。
心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体
叩诊方法
（二）叩诊顺序
• 先叩左界，后叩右界。 • 左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，
由外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋间。 • 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2 肋间。
心浊音界改变及其临床意义
• 左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左 界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌 病、克山病等。
• 左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增 大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大，使心腰 消失。当左心房与肺动脉段均增大时，胸骨左 缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部丰满或膨 出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称 二尖瓣型心。
• 第三心音(third heart sound，S3)： • *机制：多认为是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室
壁、腱索和乳头突然紧张、振动所致。 • *时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈之末，距第二心音后约
0.12～0.18s • *特点：是轻而低调，持续时间短（0.04s），局限于心尖部或其内
• 右界 第2肋间相当于升主动脉和上腔 静脉，第3肋间以下为右心房。
心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏以外因素： – ①心界移向健侧:大量胸水,气胸 – ②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 – ③心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物
– 肺气肿时心浊音界变小
心浊音界改变及其临床意 义
靴型心和梨型心
心浊音界改变及其临床意 义
诊断学基础——心脏检查-
第一、二心音间的区别
第一心音
第二心音
声音特点
音强、调低、时限长
最强部位
心尖部
与心尖搏动和 颈动脉关系
同时出现
心音之间的距离 S1到S2较短
音弱、调高、时限短 心底部 稍迟出现
S2 到下次S1较长
(三)第三心音
• 出现于舒张早期，第二心音之后
• 机理
• 舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室 壁、腱索引起的振动。
胎心律：后者心率增快，一般＞120次／ 分
二者见于大面积心梗或严重心肌炎
• • 心音分裂：(splitting of heart sound) • 概念 • S1分裂： • 少数儿童和青年 • 右束支传导阻滞 • 右心衰竭
第二心音分裂
• 第二心音中A、P成分距离增加，它分为 四种类型：
– 生理性分裂 – 通常分裂（一般分裂） – 固定性分裂 – 反常分裂（逆分裂）
一、视诊
• 受检者取仰卧位，检查者站在患者右侧，视线与 胸廓同高。
• （一）心前区隆起与凹陷：正常人前胸左右对称， 异常情况：
• 1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋 ห้องสมุดไป่ตู้与肋间的局部隆起。常见原因：fallot四联症、 肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄，也可由于儿 童期大量心包渗液挤压胸壁以致外观显得饱满。 胸骨右缘第二肋间局部隆起：提示主动脉弓动脉 瘤或升主动脉扩张，常伴有搏动。
（三）心前区异常搏动
• 1. 胸骨左缘第3~4肋间搏动：右心室肥大 • 2. 剑突下搏动：右心室收缩期搏动（肺气
肿、右心室肥大）；或腹主动脉搏动（腹 主动脉瘤）；鉴别：深吸气后，搏动增强 为右心室搏动。 • 3. 心底部异常搏动：胸骨左缘第二肋间： 肺动脉扩张、肺动脉高压，青年人情绪激 动或体力活动时；胸骨右缘第二肋间：主 动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
诊断学心脏检查视、触、叩、听方法讲解
心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）
第八版诊断学--心脏检查(第5节)
3.心底部异常搏动
胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
二、触诊
（一）心尖搏动与心前区搏动 （二）震颤 （三）心包摩擦感
二、触诊
触诊目的：证实视诊的正确性，发现震颤和 摩擦感，与视诊同时进行、起互补效果。
方法：检查者先用右手全掌开始检查，置于 心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼 际），或示指、中指及环指指腹并拢同时触 诊，必要时也可单指指腹触诊。
(三)听诊内容
1.心率 2.心律 3.心音 4.心音的改变及其临床意义 6.额外心音 7.杂音 8.心包摩檫音
4.心音的改变及其临床意义
（1）心音强度改变 （2）心音性质改变 （3）心音分裂
4.心音的改变及其临床意义
（1）心音强度改变
1）第一心音强度的改变
①第一心音增强
①胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起，见于
右心室肥大（RV位于胸骨后，在LV右前面）。
②胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，见于主 动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏 动。
2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
方而左 。是心
右室 心右 室心 在室 左不 心是 室并 右排 前排 上列
，
胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，见于主动脉 弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。
见第4肋间左锁骨中线外。 垂位心：瘦长体型，心脏垂位，心尖搏动向内下移，
可达第6肋间。
（二）心尖搏动
1.心尖搏动移位
(2)病理性因素
心脏的因素（内因） 心脏以外的因素（外因）
左心室增大 心尖搏动左下移位
右心室增大：心尖 搏动左上移位
后前位胸片可见肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。心尖上翘提示右心室 肥大。
心脏听诊(诊断学含实习听诊录音)
A.收缩期额外心音
收缩早期喷射音： 高频爆裂样、高调、短促、清脆 主动脉或肺动脉扩张时，心室射血动脉突然扩张振动或者在主动脉、肺动脉内压力增高情况下，主动脉瓣或肺动脉瓣有力地开放所致。
肺动脉收缩喷射音
*
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
唯一发自右室却在吸气时减弱的的音。
机制：因吸气时右室回心血量增多,使肺动脉瓣位置接近肺动脉干,以致心室收缩时瓣叶开放幅度小.
*
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Confusion?
01
*
Difficult?
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02
心脏听诊检查的基本条件
安静的环境，集中注意力 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧
听诊器头件 听诊器耳塞 耳管 震动膜 金属杆 听管 胸件
适宜的听诊器（Stethoscope）
1
2
3）心音 S1：心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭所致。标志着心室收缩的开始。心尖部最强且最清晰，音调低且持续时间长。 S2：主要由于心室开始舒张时，肺动脉瓣、主动脉瓣关闭振动所致。标志着心室舒张的开始。心底部最强且最清晰，音调高且持续时间短。
3）心音
S1和S2的区别
*
What are these？
03
02
04
05
06
*
S2分裂 最常见。受呼吸影响。见于右室排血时间延长。 S2固定性分裂： S2分裂程度不受呼吸影响， S2 分裂的两个成分时距固定。见于房缺。 S2逆分裂： 左束支阻滞、左室流出道狭窄时，主动脉瓣关闭晚于肺动脉瓣，呼气时明显。
4)额外心音（三音律）
*
在原有两个心音之外，出现一个额外的附加心音。 收缩早期喷射音 ↗ 收缩期额外心音 ↗ ↘ 额外心音 收缩中晚期喀喇音 ↘ 奔马律 ↗ 舒张期额外心音→二尖瓣开放拍击音 ↘ 心包叩击音
心脏听诊-诊断学基础温习
1、各瓣膜听诊区与瓣膜口在胸壁上投影的位置并不一致。
2、主动脉瓣区---主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响；主动脉瓣第二听诊区---主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响；3、一般听诊顺序：二尖瓣区—肺动脉瓣区—主动脉瓣区—主动脉瓣第二听诊区—三尖瓣区4、听诊内容：心率、节律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音5、心率异常：⑴窦性心动过速⑵窦性心动过缓：病理可见于：颅内高压、阻塞性黄疸、甲减、高血钾、强心苷、奎尼丁或β受体阻滞剂等药物过量⑶阵发性心动过速：心率超160次/分钟⑷病态窦房结综合征（SSS）：窦性心率低于40次/分钟，临床表现轻重不一，可呈间歇发作。
多以心率缓慢所致的脑、心、肾等脏器供血不足引起的症状，尤其是脑血供不足引起的症状为主6、心律异常：⑴非呼吸性窦性心律不齐：屏住呼吸心律仍不整齐，见于强心苷中毒或冠心病伴早期心力衰竭⑵期前收缩：过早搏动，有一较长的代偿间歇，S1明显增强⑶房颤：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等①心律绝对不规则②S1强弱不等且无规律③脉搏短绌（心率快于脉率）7、心音⑴S1出现在心室等容收缩期，标志心室收缩期开始；以心尖部最强且清晰，音调低，持续时间较长。
⑵S2出现在心室等容舒张期，标志心室舒张期开始；强度弱，以心底部最强，音调高而清脆，占时短。
⑶S3出现在心室快速充盈期，通常在心尖部或其内上方，成人一般听不到，用钟型胸件听取较好。
8、9、10、几种重要的额外心音：舒张早期奔马律、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音11、杂音（这部分内容很多，下列内容过于简洁，并不全面）二尖瓣关闭不全—吹风样收缩期杂音SM二尖瓣狭窄—舒张中晚期隆隆样杂音主/肺动脉瓣狭窄—喷射性，递增-递减型杂音主动脉瓣关闭不全—叹气样舒张期杂音12、收缩期杂音是临床上最常见的杂音，以功能性杂音为主，故临床上多只听肺动脉瓣区和心尖部。
13、心包摩擦音：似用指腹摩擦耳廓声；通常在胸骨左缘3、4肋间隙较易听到；听诊器加压时摩擦音增强；取坐位稍前倾，深呼吸后屏住呼吸时易于听到。
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(atrial fibrillation)
3.心音
? 心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。 ? 心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（ S1）、
第二（S2）、第三（ S3）和第四心音（ S4 ）。 ? 正常成人一般听到 2个心音S1 、 S2 ，儿童青
少年可听到 S3， S4 特弱而不可闻及。 ? 若闻及S4则为病理性
mitral insufficiency
室间隔缺损
固定分裂（fixed splitting）
? 第二心音分裂不受呼吸的影响，分 裂时距固定。
? 见于房间隔缺损
逆分裂（reversed splitting)
? 主动脉瓣关闭迟与肺动脉瓣，即P成分
在前，A成分在后。 ? 吸气消失，呼气变宽 ? 见于:
听诊区（Erb 区） P：肺动脉瓣区 T：三尖瓣区
心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区
? 听诊内容
? 心率 ? 心律 ? 心音 ? 额外心音 ? 杂音 ? 心包摩擦音
1. 心率
正常：成人心率 60—l00次／min ， 多数心率 70一80次／min ， 儿童多在 100 次／min 以上。
异常： 心动过速 —— 成人心率超过 100次／min ， 婴儿心率超过 150次／min ， 心动过缓 —— 心率低于60次／min 。
? 名词：大炮音 、拍击性第一心音
S2强度改变：
?
? 影响因素——
?
主、肺动脉内压力
?
半月瓣的完整性和弹性
? 含A2、P2 两个主要成分， P2在肺A 瓣区清楚， A2在主A瓣区清楚。
S2强度改变
? 增强
? A2增强：见于高血压病、主动脉硬化。 ? P2增强：见于肺动脉压升高，如肺心病、
mitral stenosis 、室间隔缺损。
（一）第一心音
? 第一心音标志着心室收缩，收缩期开始 ? 产生机理
? 二、三尖瓣关闭，瓣叶震动 *—主要原 因
? 半月瓣开放及心肌收缩产生震动 ? 血流冲击心室壁和血管壁产生震动
? 特点
? 低调、较响、时间长、性质钝、与心脏 搏动同时、 心尖部最清楚。
（二）第二心音
? 标志着舒张期的开始 ? 产生机理
?
维化、钙化时则 S1↓
②完全性房室传导阻滞时，如恰值房、室同 时收缩时，S1↑↑， 称大炮音。
③心肌收缩力增强，如甲亢。 S1↓：
① 心室充盈过度(二闭、P-R 间期延长、主闭 ) ② 心室内残留血量过多（主狭等） ③ 心肌收缩力减弱，（心肌炎、心肌病 ）
? S1 强弱不等
? 1 心房颤动、 2度AVB ? 2 早搏 ? 3 完全性房室传导阻滞
生理性分裂(physiologic splitting)
? 正常人于吸气末闻及的S1分裂 ? 原因：吸气末，回心血量增加，右心射
血时间延长。
通常分裂（general splitting)
? 最常见的类型 ? A、P分裂但次序未变 ? 见于：
– 右室射血时间延长，
– 左室射血时间缩短
CRBBB mitral stenosis 肺动脉瓣狭窄
二者见于大面积心梗或严重心肌炎
? ? 心音分裂：(splitting of heart sound ) ? 概念 ? S1分裂： ? 少数儿童和青年 ? 右束支传导阻滞 ? 右心衰竭
第二心音分裂
? 第二心音中A、P成分距离增加，它分为 四种类型：
– 生理性分裂 – 通常分裂（一般分裂） – 固定性分裂 – 反常分裂（逆分裂）
? 主、肺动脉瓣关闭引起的震动，因不同 步而形成二个成分 A2及 P2 —主要原因 （正常青年人 P2 > A2 ，正常中年人 P2 = A2 ，正常老年人 P2 < A2 ）
? 房室瓣开放及腱索引起的震动 ? 血流冲击
? 特点
? 调高、强度低、性质钝、时间短、出现 于心脏搏动之后、 心底部清楚。
第一、二心音间的区别
? 意义
? 少、儿可闻及，成人听不见。
(四)第四心音
? 出现于舒张晚期（收缩期前），位于第 一心音前。
? 机理：心房收缩使房室瓣紧张而振动。 ? 特点
? 低调、很弱，在 S1之前，心尖部及内上 方清楚。
? 意义：正常人听不见此音
心动周期图
3.2心音改变
?包括强度、性质改变、心音分裂等三种
?强度改变：
第一心音
第二心音
声音特点
音强、调低、时限长
最强部位
心尖部
与心尖搏动和
同时出现
颈动脉关系
心音之间的距离 S1到S2较短
音弱、调高、时限短 心底部 稍迟出现
S2 到下次S1较长
(三)第三心音
? 出现于舒张早期，第二心音之后
? 机理
? 舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室 壁、腱索引起的振动。
? 特点
? 调低、强度弱、性质钝、时间短，心尖部 及内上方清楚（呼气末）
?S1强度改变
?影响因素：心室充盈与瓣膜状况,
?
心室收缩力等。
心音强度变化
?
S1↑： ①心室充盈减少，见于二窄、
?
P-R 间期缩短
?
二窄：心室开始收缩时，二尖瓣处于
?
心腔大；又因瓣口窄，
?
左室充盈少，收缩时室内压上
?
升迅速，振动加大，致 S1调高
?
清脆、拍击样，但变僵硬、纤
2.心律
? 心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。
? 正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称 为窦性心律不齐（ sinus arrhythmia) 。无临床意
义。
? 常见心律失常 ? 期前收缩 (premature beat) ? 心房纤颤
?三个不均一：心律绝
对?不提齐前；出第现一的心一音次强 弱心不跳一；，脉其搏后短有绌代
心脏血管体检(2)
心脏瓣膜听诊区
? 1、 二尖瓣区： 位于左侧第 5肋间锁骨中
?
线稍内侧。
? 2、 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2肋间。
? 3、主动脉瓣区 ：在胸骨右缘第 2肋问。
? 4、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第 3肋间。
?
又称Erb 区。
? 5、三尖瓣区： 在胸骨体下端左缘
M：二尖瓣区 A：主动脉瓣区 E：主动脉瓣第二
? 减弱
? A2减弱：见于主动脉内压降低，如 aortic stenosis 、aortic insufficiency.
? P2减弱: 见于肺动脉压减低，如肺动脉瓣 狭窄。
心音性质变化 钟摆律： S1↓失去原有性质，与S2相似，
似单一心音，见于心肌严重受损时。心率 增快，收缩期＝舒张期
胎心律：后者心率增快，一般＞120次／ 分