NCCN新版指南解读及NSCLC规范化治疗
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回顾性分析166例 EGFR罕见 突变NSCLC 127例接受吉非替尼，250mg qd
34例接受厄罗替尼，150mg qd
483例EGFR敏感突变的NSCLC接受EGFR-TKI治疗作为对照 ORR G719X/L861Q/S768I (n=161) 40.5% L858R mutation (n=253) Exon 19 deletions (n=223) 67.6% 64.5% DCR 75.8% 95.7% 94.6% PFS 7.7m 10.4m 14.1m 27.8m OS 17.2m
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
驱动基因： NSCLC从组织学到分子学分型的变革
Li TH, et al. J Clin Oncol 2013; 31:1039-1049.
NSCLC：已临床应用 及渐浮出水面的分子靶点及药物
分子靶点 EGFR 药物 一代：厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼 二代：阿法替尼 三代：CO-1686, AZD9291 一代：克唑替尼 二代：Alectinib Tivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab) Cabozantinib(XL184) Nintedanib, XL999 阿法替尼 克唑替尼, AP 26113, ASP 3026 Trametinib(GSK1120212), Pimastertib Refametinib, TAK733…… BEZ235, XL-765…… Nivolumab,MPDL3280A Ganetespib
Stravodimou A, Peters S. TJOP 2013; 1:63-71.
EGFR-TKI继续保持EGFRm+ NSCLC一线 治疗金标准的地位
一线化疗前检测出 EGFR (+), 应用 TKI治疗 一线化疗期间检测出 EGFR (+), 应终止或 完成化疗后开始TKI 治疗；或在现有化疗 的基础上加EGFRTKI
ALK的一线治疗vs2014NSCCN V4：随着证据的累积,克唑替尼 一线治疗ALK(+)患者证据级别上调，从2A到1
克唑替尼一线 治疗ALK(+)患 者证据级别上 调从2A到1
ALK重排阳性患者的治疗策略与EGFR突变保持一致
一线治疗前检 测出ALK(+), 应用克唑替尼 治疗 一线化疗期间检测 出ALK(+), 应终止 或完成化疗后开始 克唑替尼治疗
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测 NSCLC辅助和新辅助 NCCN手术治疗更新
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
新添加系统治疗的评估:1-2个周期评估疗效, 之后每2-4个周 期评估
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容
治疗EGFR敏感突变的NSCLC
NSCLC-NOS
不同的 驱动基因
不同的临床 &病理特征
不同的 患者预后
不同的 治疗方法
ALK融合基因阳性非小细胞肺癌已成为NSCLC特定的亚型
Shaw AT, et al. J Clin Oncol, 2009;27(26):4247-53
几项前瞻性的研究奠定了克唑替尼在 ALK重排阳性患者中的治疗地位
EGFR-TKI治疗合并罕见敏感突变的NSCLC与EGFR 常见敏感突变的NSCLC相似
第一代 EGFR-TIK 治疗 各种突变 亚组组间 疗效对比
阿法替尼 治疗特定 罕见EGFR 突变的 疗效对比
C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD Yang JC, et al. 2013 WCLC O03.05 . .
ALK突变患者的二线治疗：出现症状性全身多病灶进展的患者 后续治疗发生改变，与EGFRm+患者相似：化疗方案应在腺癌/ 鳞癌中进行区分
NSCL-19 腺癌
2014v4版本
NSCL-20 鳞癌
Nቤተ መጻሕፍቲ ባይዱCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容
治疗EGFR敏感突变的NSCLC
指南调整:针对TKI敏感的EGFR突变添加exon20(S768I)
2014V4版本
EGFR敏感突变新添加exon20(S768I)，目前指南推荐的 EGFR敏感突变包括19缺失和21外显子（L858R,L861),外 显子18（G719X，G719），20(S768I)突变 .
EGFR-TKI 治疗晚期NSCLC伴单一EGFR罕见敏感 突变类型（G719X/L861Q/S768I)的疗效分析
62.1% vs 32.2%
73.7% vs 30.7% 83% vs 36% 58% vs 15% 61% vs 22% 67% vs 23%
9.6 vs 6.6月
10.8 vs 5.4 月 13.1 vs 4.6 月 9.7 vs 5.2 月 11.1 vs 6.9 月 11.0 vs5.6 月 TKI
NSCLC 分子检测更新和规范化检测 总结
NCCN NSCLC 2015V4指南强烈的推荐更为广泛的分子 检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能 进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗 的关键因素。
EGFR检测被更强烈的推荐于所有NSCLC患者，尤其是腺 癌患者；鳞癌患者也被推荐进行包括EGFR和ALK驱动基 因的检测。
-
PROFILE1007
[4]
347
经治患者
0.49
PROFILE1014
[5]
343
一线患者
74 vs 45
12.3 vs 5.7
10.9vs7.0
0.45
[1]Camidge DR.,et al., Lancet Oncol, 2012, 13: 1011-1019. [2] Kim et al., ESMO 2012; Abstract 1230PD [3]Blackhall, et al., ESMO 2012; Abstract 1231PD [4] Shaw et al., ESMO 2012; Abstract LBA1_PR [5] Mok T, et al., Poster presented at ASCO 2014 (Abstract 8002）
化疗 无进展生存
10-11个月
5-6个月
化疗
对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗
Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010 Zhou et al ESMO 2010, Rossell et al Lancet Oncology 2012, Yang JC et al ASCO 2012
EGFR敏感突变新添加exon20(S7681)，目前指南推荐的 EGFR敏感突变包括19缺失和21外显子（L858R,L861), 外显子18（G719X，G719），20(S768I)突变 .
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测
NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新 NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
ALK阳性的NSCLC
EGFR/ALK野生型或突变状况未知的腺癌、大细胞、
NSCLC-NOS
八项研究共同证实了EGFR-TKI一线治疗EGFR敏感 突变的疗效，开启了晚期NSCLC个体化治疗时代
目前发表的EGFR TKI用于NSCLC EGFR突变阳性患者一线治疗的八个大型的III期 临床研究，均一致性地显示了EGFR-TKI在EGFR Mut+ 患者中显著的PFS、QoL和 耐受性的获益使得其应该作为晚期EGFR Mut+ 患者一线治疗的推荐
无论PFS,ORR或OS，EGFR-TKI治疗单一罕见敏感突变 G719X/L861Q/S768I的疗效都不及常见EGFR敏感突变 del19和L858R的疗效。
C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD.
八项随机研究TKI vs CT 在EGFR基因突变阳性一 线治疗的患者中的疗效
研究
PROFILE1001
[1]
(ALK+) 149
N
患者类型
一线或经治患者
ORR (%)
60.8 60
DOR (月)
12.2 10.5
PFS（月） HR PFS
9.7 8.1 -
PROFILE1005
[2][3]
901
经治患者
（成熟数据） （成熟数据） （成熟数据） 65.3 vs 19.5 7.7vs3.0
2.1
P<0.0001
2.4
3.5
3.5
4
中位生存时间 (年)
结论： • 在伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者长 • 多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和临床研究
Johnson BE, et al, 2013 ASCO Abstract 8019.
EGFR突变患者的二线治疗：在出现症状性全身多病灶进展的患者 后续治疗 发生改变：化疗应按腺癌/鳞癌进行区分
NSCL-19 腺癌
2014V4版本
NSCL-20 鳞癌
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容
治疗EGFR敏感突变的NSCLC
ALK阳性的NSCLC
EGFR/ALK野生型或突变状况未知的腺癌、大细胞、
Vari S, et al. Expert Opin Drug Discov 2013; 8(11):1381-1397.
ALK Met FGFR1 HER-2 RET/ROS融合基因 RAS/MAPK通路 PI3K/PTEN/AKT PD-1/PDL-1 HSP 90 …..
通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS
NCCN NSCLC 指南强烈的推荐更为广泛的分子检测,包括那些 已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。 更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素
不再局限于腺癌 大细胞癌，鳞癌 患者也被推荐进 行EGFR和ALK检 测，后续治疗依 据检测结果进行
EGFR检测调整成强烈的推荐于 “所有NSCLC”患者，尤其是腺癌患者
对于EGFR基因突变阳性患者
研究 IPASS First-SIGNAL RR 71.2% vs 47.3% 84.6% vs 37.5% 中位PFS 9.8 vs 6.4 月 8.4 vs 6.7 月 TKI 缓解率
约70%
约30%
WJTOG 3405
NEJGSG002 OPTIMAL EURTAC LUX-LUNG 3 LUX-LUNG 6
279例(28%)伴某种驱动突变患者的数据用于选择靶向治疗或入组靶向研究
938例具有临床随访和治疗数据的患者的中位生存时间
不伴驱动突变 的患者 (n=361) 伴驱动突变没有接受靶 向治疗的患者(n=313) 伴某种驱动突变接受 靶向治疗的患者(n=264)
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
NSCLC辅助和新辅助
辅助和新辅助没有大的更新，依然是化疗的天下。2014年RADIANT研究未证 实厄洛替尼在EGFR阳性（ICH/FISH）患者中的辅助获益。期待CTONG1104 （ADJUVANT)研究吉非替尼在EGFR突变指导下的辅助治疗结果。
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测
NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
手术治疗原则和NCCN更新
经选的 局限性的孤立转移灶可能合适于更为积极的局部治疗 传统的外科手术 微创手术
2015v3NCCN
2015V3加入机器 人 辅助手术方法
手术治疗原则： 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺 癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达 到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM 分期，力争分 子病理分型，指导术后综合治疗。 原发性肺癌诊疗规范（2015年版）
NCCN新版指南解读及NSCLC规范化治疗
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测 NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测
NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新
34例接受厄罗替尼，150mg qd
483例EGFR敏感突变的NSCLC接受EGFR-TKI治疗作为对照 ORR G719X/L861Q/S768I (n=161) 40.5% L858R mutation (n=253) Exon 19 deletions (n=223) 67.6% 64.5% DCR 75.8% 95.7% 94.6% PFS 7.7m 10.4m 14.1m 27.8m OS 17.2m
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
驱动基因： NSCLC从组织学到分子学分型的变革
Li TH, et al. J Clin Oncol 2013; 31:1039-1049.
NSCLC：已临床应用 及渐浮出水面的分子靶点及药物
分子靶点 EGFR 药物 一代：厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼 二代：阿法替尼 三代：CO-1686, AZD9291 一代：克唑替尼 二代：Alectinib Tivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab) Cabozantinib(XL184) Nintedanib, XL999 阿法替尼 克唑替尼, AP 26113, ASP 3026 Trametinib(GSK1120212), Pimastertib Refametinib, TAK733…… BEZ235, XL-765…… Nivolumab,MPDL3280A Ganetespib
Stravodimou A, Peters S. TJOP 2013; 1:63-71.
EGFR-TKI继续保持EGFRm+ NSCLC一线 治疗金标准的地位
一线化疗前检测出 EGFR (+), 应用 TKI治疗 一线化疗期间检测出 EGFR (+), 应终止或 完成化疗后开始TKI 治疗；或在现有化疗 的基础上加EGFRTKI
ALK的一线治疗vs2014NSCCN V4：随着证据的累积,克唑替尼 一线治疗ALK(+)患者证据级别上调，从2A到1
克唑替尼一线 治疗ALK(+)患 者证据级别上 调从2A到1
ALK重排阳性患者的治疗策略与EGFR突变保持一致
一线治疗前检 测出ALK(+), 应用克唑替尼 治疗 一线化疗期间检测 出ALK(+), 应终止 或完成化疗后开始 克唑替尼治疗
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测 NSCLC辅助和新辅助 NCCN手术治疗更新
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
新添加系统治疗的评估:1-2个周期评估疗效, 之后每2-4个周 期评估
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容
治疗EGFR敏感突变的NSCLC
NSCLC-NOS
不同的 驱动基因
不同的临床 &病理特征
不同的 患者预后
不同的 治疗方法
ALK融合基因阳性非小细胞肺癌已成为NSCLC特定的亚型
Shaw AT, et al. J Clin Oncol, 2009;27(26):4247-53
几项前瞻性的研究奠定了克唑替尼在 ALK重排阳性患者中的治疗地位
EGFR-TKI治疗合并罕见敏感突变的NSCLC与EGFR 常见敏感突变的NSCLC相似
第一代 EGFR-TIK 治疗 各种突变 亚组组间 疗效对比
阿法替尼 治疗特定 罕见EGFR 突变的 疗效对比
C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD Yang JC, et al. 2013 WCLC O03.05 . .
ALK突变患者的二线治疗：出现症状性全身多病灶进展的患者 后续治疗发生改变，与EGFRm+患者相似：化疗方案应在腺癌/ 鳞癌中进行区分
NSCL-19 腺癌
2014v4版本
NSCL-20 鳞癌
Nቤተ መጻሕፍቲ ባይዱCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容
治疗EGFR敏感突变的NSCLC
指南调整:针对TKI敏感的EGFR突变添加exon20(S768I)
2014V4版本
EGFR敏感突变新添加exon20(S768I)，目前指南推荐的 EGFR敏感突变包括19缺失和21外显子（L858R,L861),外 显子18（G719X，G719），20(S768I)突变 .
EGFR-TKI 治疗晚期NSCLC伴单一EGFR罕见敏感 突变类型（G719X/L861Q/S768I)的疗效分析
62.1% vs 32.2%
73.7% vs 30.7% 83% vs 36% 58% vs 15% 61% vs 22% 67% vs 23%
9.6 vs 6.6月
10.8 vs 5.4 月 13.1 vs 4.6 月 9.7 vs 5.2 月 11.1 vs 6.9 月 11.0 vs5.6 月 TKI
NSCLC 分子检测更新和规范化检测 总结
NCCN NSCLC 2015V4指南强烈的推荐更为广泛的分子 检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能 进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗 的关键因素。
EGFR检测被更强烈的推荐于所有NSCLC患者，尤其是腺 癌患者；鳞癌患者也被推荐进行包括EGFR和ALK驱动基 因的检测。
-
PROFILE1007
[4]
347
经治患者
0.49
PROFILE1014
[5]
343
一线患者
74 vs 45
12.3 vs 5.7
10.9vs7.0
0.45
[1]Camidge DR.,et al., Lancet Oncol, 2012, 13: 1011-1019. [2] Kim et al., ESMO 2012; Abstract 1230PD [3]Blackhall, et al., ESMO 2012; Abstract 1231PD [4] Shaw et al., ESMO 2012; Abstract LBA1_PR [5] Mok T, et al., Poster presented at ASCO 2014 (Abstract 8002）
化疗 无进展生存
10-11个月
5-6个月
化疗
对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗
Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010 Zhou et al ESMO 2010, Rossell et al Lancet Oncology 2012, Yang JC et al ASCO 2012
EGFR敏感突变新添加exon20(S7681)，目前指南推荐的 EGFR敏感突变包括19缺失和21外显子（L858R,L861), 外显子18（G719X，G719），20(S768I)突变 .
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测
NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新 NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
ALK阳性的NSCLC
EGFR/ALK野生型或突变状况未知的腺癌、大细胞、
NSCLC-NOS
八项研究共同证实了EGFR-TKI一线治疗EGFR敏感 突变的疗效，开启了晚期NSCLC个体化治疗时代
目前发表的EGFR TKI用于NSCLC EGFR突变阳性患者一线治疗的八个大型的III期 临床研究，均一致性地显示了EGFR-TKI在EGFR Mut+ 患者中显著的PFS、QoL和 耐受性的获益使得其应该作为晚期EGFR Mut+ 患者一线治疗的推荐
无论PFS,ORR或OS，EGFR-TKI治疗单一罕见敏感突变 G719X/L861Q/S768I的疗效都不及常见EGFR敏感突变 del19和L858R的疗效。
C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD.
八项随机研究TKI vs CT 在EGFR基因突变阳性一 线治疗的患者中的疗效
研究
PROFILE1001
[1]
(ALK+) 149
N
患者类型
一线或经治患者
ORR (%)
60.8 60
DOR (月)
12.2 10.5
PFS（月） HR PFS
9.7 8.1 -
PROFILE1005
[2][3]
901
经治患者
（成熟数据） （成熟数据） （成熟数据） 65.3 vs 19.5 7.7vs3.0
2.1
P<0.0001
2.4
3.5
3.5
4
中位生存时间 (年)
结论： • 在伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者长 • 多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和临床研究
Johnson BE, et al, 2013 ASCO Abstract 8019.
EGFR突变患者的二线治疗：在出现症状性全身多病灶进展的患者 后续治疗 发生改变：化疗应按腺癌/鳞癌进行区分
NSCL-19 腺癌
2014V4版本
NSCL-20 鳞癌
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容
治疗EGFR敏感突变的NSCLC
ALK阳性的NSCLC
EGFR/ALK野生型或突变状况未知的腺癌、大细胞、
Vari S, et al. Expert Opin Drug Discov 2013; 8(11):1381-1397.
ALK Met FGFR1 HER-2 RET/ROS融合基因 RAS/MAPK通路 PI3K/PTEN/AKT PD-1/PDL-1 HSP 90 …..
通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS
NCCN NSCLC 指南强烈的推荐更为广泛的分子检测,包括那些 已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。 更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素
不再局限于腺癌 大细胞癌，鳞癌 患者也被推荐进 行EGFR和ALK检 测，后续治疗依 据检测结果进行
EGFR检测调整成强烈的推荐于 “所有NSCLC”患者，尤其是腺癌患者
对于EGFR基因突变阳性患者
研究 IPASS First-SIGNAL RR 71.2% vs 47.3% 84.6% vs 37.5% 中位PFS 9.8 vs 6.4 月 8.4 vs 6.7 月 TKI 缓解率
约70%
约30%
WJTOG 3405
NEJGSG002 OPTIMAL EURTAC LUX-LUNG 3 LUX-LUNG 6
279例(28%)伴某种驱动突变患者的数据用于选择靶向治疗或入组靶向研究
938例具有临床随访和治疗数据的患者的中位生存时间
不伴驱动突变 的患者 (n=361) 伴驱动突变没有接受靶 向治疗的患者(n=313) 伴某种驱动突变接受 靶向治疗的患者(n=264)
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
NSCLC辅助和新辅助
辅助和新辅助没有大的更新，依然是化疗的天下。2014年RADIANT研究未证 实厄洛替尼在EGFR阳性（ICH/FISH）患者中的辅助获益。期待CTONG1104 （ADJUVANT)研究吉非替尼在EGFR突变指导下的辅助治疗结果。
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测
NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
手术治疗原则和NCCN更新
经选的 局限性的孤立转移灶可能合适于更为积极的局部治疗 传统的外科手术 微创手术
2015v3NCCN
2015V3加入机器 人 辅助手术方法
手术治疗原则： 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺 癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达 到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM 分期，力争分 子病理分型，指导术后综合治疗。 原发性肺癌诊疗规范（2015年版）
NCCN新版指南解读及NSCLC规范化治疗
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测 NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测
NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新