NCCN新版指南解读及NSCLC规范化治疗
2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读
2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读中山大学附属肿瘤医院内科黄岩张力由美国21家顶级癌症中心联合发起和制定的《NCCN肿瘤临床实践指南》在我国临床肿瘤学界获得广泛认同和应用。
其中《NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（以下简称：NCCN 指南）是最早被国内同行认识并引进入中国的诊疗指南之一，我国NSCLC治疗领域专家与NCCN的专家们进行详细的讨论和交流，制定了NCCN指南中国版（cNCCN指南），并每年更新。
在此，笔者将2010版《NCCN NSCLC临床实践指南（中国版）》的更新要点予以介绍，供同道们参考。
关于肺癌新分期的更新由于国际肺癌研究学会（IASLC）公布了第七版NSCLC分期，该分期在2009年被国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症协会（AJCC）批准成为全球公认的新分期。
2010版NCCN指南对国际肺癌研究协会（IASLC）公布的肺癌新分期系统修订内容进行了相关更新，2010版NCCN指南中国版也进行了有关肺癌新分期的更新。
该新分期的详细资料可参考2009年在《Chest》杂志上发表的文章（Chest. 2009，136: 260）。
Ⅰ、Ⅱ期肺癌治疗前评估2010版NCCN指南对Ⅰ、Ⅱ期肺癌的治疗前评估检查进行了更新。
在ⅠA期（周围型T1abN0）患者治疗前评估中，注明纤维支气管镜检查首选在术中进行。
在Ⅰ期和Ⅱ期患者治疗前评估检查方法中，增加了“支气管内镜超声（EBUS）”，推荐级别为2B类。
由于ⅠA、ⅠB期患者术中气管镜检查及支气管内超声检查（EBUS）在我国开展得较少，中国的专家组提出修改意见，该意见被NCCN的专家所认同。
最终，在2010版NCCN指南中国版加上脚注如下：“建议有条件的医院行此项检查”。
早期肺癌：术后辅助化疗应更为慎重2010版NCCN指南中，在ⅠA期切缘阴性患者的治疗选择中，删除了化疗；对于切缘阳性的患者，删除了再次手术切除之后或化放疗之后的巩固化疗，手术切缘阳性是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应继续切除，而不是指术后再次行手术切除。
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。
其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。
病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。
疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。
对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。
对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。
对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。
此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。
四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。
针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。
根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。
常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。
此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。
非小细胞肺癌NCCN指南更新
转移性非小细胞肺
05
癌治疗指南更新
个体化治疗策略
01
根据患者基因突变类型和病理类型，制定个体化的治疗方案。
02
考虑患者的年龄、身体状况和意愿，制定合适的治疗计划。
针对不同转移部位，采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。
03
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，如EGFR、 ALK和ROS1等靶点的抑制剂。
免疫治疗
利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如PD1/PD-L1抑制剂。
联合治疗
靶向治疗与免疫治疗联合应用，以提高治疗效果。
药物治疗进展与临床试验
新型药物的研发和临床试验，如针对罕见突变类 型的新型药物。
已有药物的优化和改进，以提高疗效和减少副作 用。
临床试验的开展，为未来治疗提供更多选择和依 据。
06
诊断
通过胸部X光、CT、MRI等影像学检 查和病理活检可确诊NSCLC。
NCCN指南更新概览
02
更新背景与目的
适应肺癌治疗的新进展
随着肺癌治疗技术的不断进步，NCCN指南的更新旨在提供最新的治疗建议和 方案，以改善肺癌患者的生存和生活质量。
提高肺癌治疗的规范性
通过更新指南，推动肺癌治疗的标准化和规范化，确保患者在接受治疗时能够 获得最佳的医疗方案。
分类
根据组织学特征，NSCLC可分为腺癌 、鳞状细胞癌、大细胞癌等不同类型 。
病因与风险因素
病因
吸烟是NSCLC的主要病因，约80%的肺癌与吸烟有关。
风险因素
长期接触有害化学物质、家族遗传、慢性肺部疾病等也是NSCLC发病的高危因素。
症状与诊断
症状
早期NSCLC症状不明显，常见症状 包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
2021年NCCN：NSCLC指南更新主要内容(最全版)
2021年NCCN：NSCLC指南更新主要内容(最全版)2021年NCCN：NSCLC指南更新主要内容（最全版）更新一Tepotinib升级成为一线首选治疗方案2021年2月3日，FDA加速批准Tepotinib上市，用于治疗携带MET外显子14（METex14）跳跃突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
NCCNV3版指南也将Tepotinib升级为晚期MET14突变NSCLC的一线优先推荐方案。
Capmatinib 是V1版指南中更新的一级推荐。
相关研究解读：（1）Tepotinib获批上市是基于一项开放标签的Ⅱ期临床研究(VISION,NCT)，共纳入了152例MET外显子14跳读的晚期或转移性NSCLC患者，每天给予Tepotinib（500mg/d）。
最终结果显示，联合活检亚组中，独立评价的客观缓解率为46%（95%CI，36-57），中位缓解时间为11.1个月；液体活检亚组中，客观缓解率为48%（95%CI 36-61），中位缓解时间为9.9个月；组织活检亚组中，客观缓解率为50%（95%CI 45-66），中位缓解时间为15.7个月。
研究者评估的缓解率为56％（95％CI，45-66），中位无进展生存期为8.5个月（95％CI，6.7-11），研究人员发现2例患者完全缓解，53例患者部分缓解。
液体活检组的反应率为56％（95％CI，43-68），中位无进展生存期为8.5个月（95％CI，5.111）；组织活检组的反应率为62％（95％CI，48-74），中位无进展生存期为11个月（95％CI，5.7-17.1），且疗效与先前接受的晚期或转移性疾病的治疗无关。
在152例患者中，有98%的患者在治疗期间发生了治疗相关不良事件，其中3级或更高不良事件发生率为28%，主要是7%的外周水肿。
11%的患者因不良事件永久停药。
（2）在GEOMETRYmono-1研究中，卡马替尼不仅证明了其在MET14突变患者的有效性，研究还纳入了MET扩增的患者，在MET扩增倍数GCN≥10的患者中，表现出可观的疗效，经治和初治患者的ORR分别为29%和40%，均低于预设的下限，中位反应持续时间分别为8.3个月和7.5个月。
完整版版肺癌治疗方案总结诊疗规范CSCO指南NCCN指南
完整版版肺癌治疗方案总结诊疗规范CSCO指南NCCN指南肺癌治疗方案总结一、原发性肺癌诊疗规范（20__年版）1、放化疗同步治疗方案：适用范围：mA、HIB期患者建议同步放化疗方案为E（足叶乙甘+顺粕）方案或T（多西他赛+顺粕）方案。
女n果患者不能耐受，可以行序贯放化疗，培美曲塞联合顺钳或卡钳作为同步或序贯用药的方案之o2、晚期NSCLC的药物治疗(1)一线药物治疗：含钳两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上联合血管内皮抑素;于晚期无驱动基因，非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗;癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉XX、厄XX、埃XX、阿XX尼治疗，一线给予吉XX治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡粕。
ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克n坐替尼治疗表1非小细胞常用的一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期N方案长春瑞滨225mg/m1、821天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1T方案紫杉醇2135-175mg/m121天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561G方案吉西他滨21000-1250mg/m、1821天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561方案D多西他赛275mg/m121天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561奈达钳（仅限鳞癌）2100mg/m1方案培美曲塞2500mg/m21天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561表2非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物药物剂量用药时间抗血管生成药物血管生成内皮抑素27.5mg/m1-14,21天为1周期贝伐珠单抗27.5-15mg/m 周期1天为21,1靶向治疗药物吉非替尼2250mg/mQd厄洛替你2150mg/mQd埃克替尼2125mg/mTid阿法替尼240mg/mQd克嘎替尼2250mg/mBid对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解、稳定）的患者，可选择维持治疗。
2022 年第 3 版《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读
2022 年第3 版《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读诊断评估临床上应用超声支气管镜（endobronchial ultrasound，EBUS）和超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）等活检方法诊断高度怀疑NSCLC 的患者，新版指南新增“机器人辅助支气管镜检查”。
有研究显示，与传统支气管镜检查比较，机器人辅助支气管镜检查不仅具有较好的可行性和安全性，且在对传统技术有挑战性的肺部病变中展现出更大的优势。
新版指南对首次诊断推荐的检查新增了快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）3ROSE 属于快速细胞病理学范畴，其目的在于评估标本质量和提高诊断率病理学评估有研究表明，胰岛素瘤相关蛋白-1（insulinoma-associated protein 1，INSM1）对肺神经内分泌肿瘤的诊断具有高敏感度和高特异度，特别在识别SCLC 中要优于传统标志物。
新版指南在免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测中将INSM1 列入评估神经内分泌肿瘤的标志物，保留神经细胞黏附分子、嗜铬粒蛋白和突触小泡蛋白作为对神经内分泌肿瘤评估的标志物分子检测评估组织标本采集和管理新版指南将原先的“分子检测”修改为“组织分子检测”。
当组织标本较小时，实验室应最大限度地利用组织进行分子辅助检测，包括设定小活检组织取样流程及用于诊断和预测性检测的预切片。
新版指南新增了外周血（血浆循环肿瘤DNA）可以作为组织替代样本检测方法新版指南强烈推荐利用一种或多种方法联合进行广谱分子检测[ 包括表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）外显子19（exon19）缺失、EGFR L858R 突变、EGFRS768I 突变、EGFR G719X 突变、EGFR exon20 插入突变、V-Ki-ras2 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（V-Ki-ras 2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）G12C 突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合、肉瘤致癌因子 1 受体酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase，ROS1）融合、V-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源体B（V-raf murine sarcoma viraloncogene homolog，BRAF）V600E 突变、神经营养受体络氨酸激酶1/2/3（neurotrophic tyrosine receptor kinase 1/2/3，NTRK1/2/3）融合、间质- 上皮转化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）exon14 跳跃突变、转导重排基因（rearranged during transfection，RET）融合、MET 扩增和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）突变等]，以便发现更多的少见驱动基因突变，使患者有机会接受更多有效的靶向药物治疗。
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。
本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。
《指南》（英文版）更新内容肺癌预防新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。
因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。
预测和预后分子标志物继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。
在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。
携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。
因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。
但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。
目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。
该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。
早期NSCLC治疗对于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。
2024脑瘤NCCN指南解读
2024脑瘤NCCN指南解读前言脑瘤是指发生在脑部及脑膜的各种肿瘤，其种类繁多，包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等。
脑瘤的诊断和治疗具有高度复杂性和挑战性，因此，为了提高全球脑瘤治疗水平，制定了一系列脑瘤治疗指南。
本文档将重点解读2024年NCCN（美国国家综合癌症网络）脑瘤指南，为临床医生提供脑瘤诊疗的最新建议。
指南概述NCCN脑瘤指南主要包括以下几个部分：1. 脑瘤的分类及诊断2. 脑瘤的治疗原则3. 各种脑瘤的具体治疗建议4. 脑瘤的康复及护理脑瘤的分类及诊断脑瘤分类NCCN指南根据肿瘤发生的部位、组织来源和生物学特性，将脑瘤分为以下几类：1. 胶质瘤2. 脑膜瘤3. 垂体瘤4. 神经鞘瘤5. 表皮样囊肿和皮样囊肿6. 血管源性肿瘤7. 其他罕见脑瘤脑瘤诊断脑瘤的诊断主要包括以下几个方面：1. 病史采集：详细询问患者的临床症状、病程及既往史。
2. 体格检查：全面的神经系统检查，了解患者的精神状态、意识水平、运动和感觉功能等。
3. 辅助检查：包括影像学检查（如CT、MRI、PET-CT等）和实验室检查（如血清肿瘤标志物检测等）。
4. 组织病理学检查：通过活检或手术切除后病理检查确定肿瘤的类型和生物学特性。
脑瘤的治疗原则脑瘤的治疗原则主要包括：1. 手术治疗：手术切除是脑瘤治疗的首选方法，对于大多数良性脑瘤，手术可达到治愈效果。
2. 放射治疗：对于不能手术切除或术后复发的脑瘤，放射治疗是一种重要的局部治疗手段。
3. 化学治疗：化疗药物可用于脑瘤的治疗，尤其是对于胶质瘤等恶性肿瘤。
4. 生物治疗：针对某些脑瘤，如胶质母细胞瘤，可采用靶向治疗和免疫治疗等生物治疗手段。
5. 综合治疗：根据患者的具体情况，采用多种治疗手段的综合治疗方案。
各种脑瘤的具体治疗建议胶质瘤胶质瘤是最常见的脑瘤类型，根据世界卫生组织（WHO）分级，可分为I-IV级。
1. 低级别胶质瘤（I-II级）：手术切除为主，术后根据患者情况选择放射治疗或化疗。
2024肺癌NCCN指南解读
2024肺癌NCCN指南解读背景指南解读诊断根据NCCN指南，肺癌的诊断需要通过临床症状、影像学检查和组织学检查来确定。
常见的影像学检查包括X光、CT扫描和PET-CT扫描。
组织学检查可以通过活检或手术切除来获取肺癌组织样本，进一步确定病理类型和分期。
分期分期是确定肺癌的严重程度和预后的重要指标。
NCCN指南建议使用TNM分期系统来评估肺癌的分期。
TNM分期系统根据肿瘤的大小（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）来确定肺癌的分期。
分期结果可以帮助医生选择合适的治疗方案。
治疗NCCN指南提供了针对不同分期和病理类型的肺癌的治疗建议。
对于早期非小细胞肺癌（NSCLC），手术切除是首选治疗方法。
对于晚期NSCLC，放化疗常常是主要治疗手段。
对于小细胞肺癌（SCLC），化疗通常是首选治疗方法。
此外，NCCN指南还强调了个体化治疗的重要性。
根据肿瘤的分子特征，选择靶向治疗和免疫治疗可能会取得更好的疗效。
对于EGFR突变阳性的NSCLC患者，靶向治疗药物可以提供更好的治疗效果。
随访和支持NCCN指南还提供了肺癌患者的随访和支持建议。
随访包括定期的影像学检查和临床复查，以便及时发现复发或转移。
此外，NCCN指南强调了患者心理支持的重要性，建议为患者提供心理咨询和支持服务。
结论2024年版的NCCN肺癌指南提供了最新的诊断和治疗建议，旨在帮助医生和患者制定最佳的治疗方案。
根据指南的建议，医生应根据患者的个体情况，选择适合的治疗方法，并密切随访和支持患者的康复过程。
NCCN新版指南解读及NSCLC规范化治疗
化疗 无进展生存
10-11个月
5-6个月
化疗
对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗
Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010 Zhou et al ESMO 2010, Rossell et al Lancet Oncology 2012, Yang JC et al ASCO 2012
研究
PROFILE1001
[1]
(ALK+) 149
N
患者类型
一线或经治患者
ORR (%)
60.8 60
DOR (月)
12.2 10.5
PFS（月） HR PFS
9.7 8.1 -
PROFILE1005
[2][3]
901
经治患者
（成熟数据） （成熟数据） （成熟数据） 65.3 vs 19.5 7.7vs3.0
对于EGFR基因突变阳性患者
研究 IPASS First-SIGNAL RR 71.2% vs 47.3% 84.6% vs 37.5% 中位PFS 9.8 vs 6.4 月 8.4 vs 6.7 月 TKI 缓解率
约70%
约30%
WJTOG 3405
NEJGSG002 OPTIMAL EURTAC LUX-LUNG 3 LUX-LUNG 6
无论PFS,ORR或OS，EGFR-TKI治疗单一罕见敏感突变 G719X/L861Q/S768I的疗效都不及常见EGFR敏感突变 del19和L858R的疗效。
C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD.
2014年NCCN非小细胞肺癌(NSCLC)指南解读
2014年NSCLC指南更新解读美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。
目前2014年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南已经更新到第三版（2014.V3），较2013年指南更新内容更广泛，通过这些更新也看到NSCLC的个体化治疗更加趋于规范和完善。
现邀请了解放军307医院刘晓晴教授和郭万峰副主任医师、北京大学肿瘤医院陈克能教授、朱广迎教授和于会明副主任医师分别就NSCLC指南中综合诊断和内科治疗、外科治疗及放射治疗部分的主要更新点进行解析。
一、诊断、随访更新及表述改变分子诊断2014年NCCN指南更强调分子诊断。
建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。
对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。
多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。
对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。
对ALK重排的人群特点删去了“倾向存在于年轻和晚期NSCLC患者中”，检测也不仅局限于肺腺癌。
建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK作为NSCLC 多重或新一代测序的两个靶点进行检测，尤其是不吸烟或标本较小的鳞癌及混合组织学类型患者（图1）。
对EGFR突变和ALK重排阴性患者，可考虑行其它突变检测。
作为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）针对的敏感突变，建议检测EGFR外显子21的L861突变和外显子18的G719突变。
TKI原发耐药和KRAS突变相关，获得性耐药和EGFR激酶区（如T790M）第二位点突变、其他激酶（如MET）扩增、NSCLC向小细胞肺癌的组织学转化以及上皮间充质转化（EMT）相关。
图1 转移性NSCLC组织学亚型的确定随访大于10mm非实性或部分实性结节，低剂量CT随访3~6个月后，考虑外科切除的条件除大小增加外，补充了“实性成分增多”的内容。
非小细胞肺癌NCCN指南2024版解读
非小细胞肺癌NCCN指南2024版解读
非小细胞肺癌（NSCLC）是一种常见的恶性肿瘤，近年来发病率和死
亡率均有明显升高，因此研究不同诊断、治疗的规范化管理指南就显得尤
为重要。
2024年，由美国全国癌症网（NCCN）发布的NSCLC诊疗指南已
经进入其第六版，此版规定了明确的治疗步骤。
下面简要介绍此版诊疗指南。
一、诊断
1、临床表现：NSCLC的主要症状为咳嗽、血痰、气促、体重减轻以
及痰中带有血液。
此外，也可能伴有胸膜及淋巴结游离性的包块，以及呼
吸困难、极重的咳嗽等其他非特异性症状。
2、检查鉴别诊断：通过胸部X线、血常规检查、肺动脉造影、肺切
片以及肿瘤标志物等物理检查，来确诊NSCLC，其中肺部CT扫描是确诊NSCLC的主要方法。
3、病理诊断：如果肺部CT扫描可以诊断出NSCLC，那么将通过痰液
的细胞学检查，肺部CT检查可能提示局部的肿瘤，有可能进行肺部减毒
术或者是内镜抽穿分活检，来病理诊断NSCLC。
二、治疗
1、手术治疗：通常而言，NSCLC的治疗的重点是手术治疗，但是特
别是小肺坏疽的肿瘤，或者是中晚期肿瘤手术前治疗进展较为明显的病例，术前诊断的检查便成为特别重要的步骤。
NCCN-NSCLC指南更新
更新1：肺癌预防和筛查：LDCT 筛查减少高危 人群死亡获肯定
具有里程碑意义的美国国家肺筛查试验（NLST）表明，与 胸部X 线筛查相比，采用低剂量螺旋CT（LDCT）扫描筛查 重度吸烟者可降低20% 的肺癌死亡率，由于获益显著，该试 验被提前终止。 新版《指南》删除了2011版中“现阶段NCCN 不推荐临床上 常规应用LDCT 进行肺癌筛查”的内容，更新为“LDCT肺 癌筛查可以降低特定高危人群肺癌死亡率（吸烟量≥ 30 包/ 年的55 岁以上烟民）”，但也并未推荐对高危人群行LDCT 肺癌筛查。
非鳞癌：PS2者删除了“西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂 （2B）” 鳞癌：PS2从PS0-2中单独划出，并增加“化疗”
更新12：二线治疗的变化
目前肺癌二线治疗的缓解率不足10%。 对于一线治疗中或一线治疗后进展的PS 0～2的患 者，NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄 洛替尼或含铂类的两药方案±贝伐珠单抗。 因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类的 两药方案±贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一 线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替 尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”，并且推 荐级别从2B类改为2A类。
2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转 移性ALK阳性NSCLC的一线治疗
克唑替尼是否可用于二线治疗？
目前一项正在进行的随机Ⅲ期临床研究 ( PROFILE1007)对克唑替尼与其他二线治疗方案进 行他滨作为维持治疗的选择
更新6：可手术肺上沟瘤：首选新辅助同步放化疗
对于ⅡB(T3N0)/ⅢA期（T3-4N1）患者，应根据肿 瘤位置（肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔）选择多 种治疗手段（手术、放化疗）。 对于可切除的肺上沟瘤，建议同步化放疗后手术切 除和化疗。新辅助同步化放疗加手术治疗肺上沟瘤 2年生存率为50-70%，5年生存率约40%。（文献 180，182，311-313） 胸壁、接近气道或纵隔受侵的T3-4N0-1患者首选手 术，也可选择术前化疗或同步放化疗+手术。
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EGFR-TKI继续保持EGFRm+ NSCLC一线 治疗金标准的地位
一线化疗前检测出 EGFR (+), 应用 TKI治疗 一线化疗期间检测出 EGFR (+), 应终止或 完成化疗后开始TKI 治疗；或在现有化疗 的基础上加EGFRTKI
ALK突变患者的二线治疗：出现症状性全身多病灶进展的患者 后续治疗发生改变，与EGFRm+患者相似：化疗方案应在腺癌/ 鳞癌中进行区分
NSCL-19 腺癌
2014v4版本
NSCL-20 鳞癌
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容
治疗EGFR敏感突变的NSCLC
NSCLC-NOS
不同的 驱动基因
不同的临床 &病理特征
不同的 患者预后
不同的 治疗方法
ALK融合基因阳性非小细胞肺癌已成为NSCLC特定的亚型
Shaw AT, et al. J Clin Oncol, 2009;27(26):4247-53
几项前瞻性的研究奠定了克唑替尼在 ALK重排阳性患者中的治疗地位
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
驱动基因： NSCLC从组织学到分子学分型的变革
Li TH, et al. J Clin Oncol 2013; 31:1039-1049.
NSCLC：已临床应用 及渐浮出水面的分子靶点及药物
分子靶点 EGFR 药物 一代：厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼 二代：阿法替尼 三代：CO-1686, AZD9291 一代：克唑替尼 二代：Alectinib Tivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab) Cabozantinib(XL184) Nintedanib, XL999 阿法替尼 克唑替尼, AP 26113, ASP 3026 Trametinib(GSK1120212), Pimastertib Refametinib, TAK733…… BEZ235, XL-765…… Nivolumab,MPDL3280A Ganetespib
指南调整:针对TKI敏感的EGFR突变添加exon20(S768I)
2014V4版本
EGFR敏感突变新添加exon20(S768I)，目前指南推荐的 EGFR敏感突变包括19缺失和21外显子（L858R,L861),外 显子18（G719X，G719），20(S768I)突变 .
EGFR-TKI 治疗晚期NSCLC伴单一EGFR罕见敏感 突变类型（G719X/L861Q/S768I)的疗效分析
NCCN新版指南解读及NSCLC规范化治疗
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测 NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测
NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新
NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
手术治疗原则和NCCN更新
经选的 局限性的孤立转移灶可能合适于更为积极的局部治疗 传统的外科手术 微创手术
2015v3NCCN
2015V3加入机器 人 辅助手术方法
手术治疗原则： 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺 癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达 到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM 分期，力争分 子病理分型，指导术后综合治疗。 原发性肺癌诊疗规范（2015年版）
279例(28%)伴某种驱动突变患者的数据用于选择靶向治疗或入组靶向研究
938例具有临床随访和治疗数据的患者的中位生存时间
不伴驱动突变 的患者 (n=361) 伴驱动突变没有接受靶 向治疗的患者(n=313) 伴某种驱动突变接受 靶向治疗的患者(n=264)
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
对于EGFR基因突变阳性患者
研究 IPASS First-SIGNAL RR 71.2% vs 47.3% 84.6% vs 37.5% 中位PFS 9.8 vs 6.4 月 8.4 vs 6.7 月 TKI 缓解率
约70%
约30%
WJTOG 3405
NEJGSG002 OPTIMAL EURTAC LUX-LUNG 3 LUX-LUNG 6
ALK阳性的NSCLC
EGFR/ALK野生型或突变状况未知的腺癌、大细胞、
NSCLC-NOS
八项研究共同证实了EGFR-TKI一线治疗EGFR敏感 突变的疗效，开启了晚期NSCLC个体化治疗时代
目前发表的EGFR TKI用于NSCLC EGFR突变阳性患者一线治疗的八个大型的III期 临床研究，均一致性地显示了EGFR-TKI在EGFR Mut+ 患者中显著的PFS、QoL和 耐受性的获益使得其应该作为晚期EGFR Mut+ 患者一线治疗的推荐
EGFR-TKI治疗合并罕见敏感突变的NSCLC与EGFR 常见敏感突变的NSCLC相似
第一代 EGFR-TIK 治疗 各种突变 亚组组间 疗效对比
阿法替尼 治疗特定 罕见EGFR 突变的 疗效对比
C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD Yang JC, et al. 2013 WCLC O03.05 . .
NCCN NSCLC 指南强烈的推荐更为广泛的分子检测,包括那些 已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。 更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素
不再局限于腺癌 大细胞癌，鳞癌 患者也被推荐进 行EGFR和ALK检 测，后续治疗依 据检测结果进行
EGFR检测调整成强烈的推荐于 “所有NSCLC”患者，尤其是腺癌患者
EGFR敏感突变新添加exon20(S7681)，目前指南推荐的 EGFR敏感突变包括19缺失和21外显子（L858R,L861), 外显子18（G719X，G719），20(S768I)突变 .
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测
NSCLC辅助和新辅助
NCCN手术治疗更新 NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗
ALK的一线治疗vs2014NSCCN V4：随着证据的累积,克唑替尼 一线治疗ALK(+)患者证据级别上调，从2A到1
克唑替尼一线 治疗ALK(+)患 者证据级别上 调从2A到1
ALK重排阳性患者的治疗策略与EGFR突变保持一致
一线治疗前检 测出ALK(+), 应用克唑替尼 治疗 一线化疗期间检测 出ALK(+), 应终止 或完成化疗后开始 克唑替尼治疗
Vari S, et al. Expert Opin Drug Discov 2013; 8(11):1381-1397.
ALK Met FGFR1 HER-2 RET/ROS融合基因 RAS/MAPK通路 PI3K/PTEN/AKT PD-1/PDL-1 HSP 90 …..
通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS
化疗 无进展生存
10-11个月
5-6个月
化疗
对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗
Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010 Zhou et al ESMO 2010, Rossell et al Lancet Oncology 2012, Yang JC et al ASCO 2012
2.1
P<0.0001
2.4
3.5
3.5
4
中位生存时间 (年)
结论： • 在伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者长 • 多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和临床研究
Johnson BE, et al, 2013 ASCO Abstract 8019.
NSCLC 分子检测更新和规范化检测 总结
NCCN NSCLC 2015V4指南强烈的推荐更为广泛的分子 检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能 进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗 的关键因素。
EGFR检测被更强烈的推荐于所有NSCLC患者，尤其是腺 癌患者；鳞癌患者也被推荐进行包括EGFR和ALK驱动基 因的检测。
EGFR突变患者的二线治疗：在出现症状性全身多病灶进展的患者 后续治疗 发生改变：化疗应按腺癌/鳞癌进行区分
NSCL-19 腺癌
2014V4版本
NSCL-20 鳞癌
NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容
治疗EGFR敏感突变的NSCLC
ALK阳性的NSCLC
EGFR/ALK野生型或突变状况未知的腺癌、大细胞、
NSCLC辅助和新辅助
辅助和新辅助没有大的更新，依然是化疗的天下。2014年RADIANT研究未证 实厄洛替尼在EGFR阳性（ICH/FISH）患者中的辅助获益。期待CTONG1104 （ADJUVANT)研究吉非替尼在EGFR突变指导下的辅助治疗结果。
指南更新和规范化治疗
NSCLC的分子检测更新和规范化检测
无论PFS,ORR或OS，EGFR-TKI治疗单一罕见敏感突变 G719X/L861Q/S768I的疗效都不及常见EGFR敏感突变 del19和L858R的疗效。
C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD.