高钾血症,心律失常护理查房

• 效果评价：3月3日患者仍偶有恶心感，左 上腹仍有轻度疼痛。
• 2月27日患者植入临时起搏器。
护理措施
• 1.向患者及家属做好术前宣教，用亲切的语言告知这是一 项 • 安全的手术, 是为进一步治疗做准备, 以取得患者的配合。 • 训练床上大小便。 • 2.遵医嘱予术前用药。 • 3.做好物品准备，临时起搏器，临时起搏器电极，抢救物 品和药品。 • 做好患者的准备，去枕平卧, 暴露穿刺点皮肤, 做好皮肤 • 消毒， 并建立静脉通路, 心电血压监护, 准备好除颤仪, 留 • 出适当空间便于操作者操作, 床旁用屏风遮挡, 减少不相关 人员。
• 效果评价：3月7日患者现偶有咳嗽咳痰， 量不多，痰能自行可出。
• 拟题的问题
糖尿病的出院健康指导。
• 指导患者合理安排每日膳食，长期坚持; • 避免精神创伤和过度劳累; 生活起居应有规 律; • 指导患者掌握自我检测 • 血糖、尿糖的方法; • 按时口服降糖药物或注射胰岛素，避免突 然停服或停用;
治疗
• 予排钾，转钾，抗钾，降糖，降压，护胃， 止续鼻导管3L/分 给氧下呼吸顺，肥胖，口腔粘膜完整，主 诉左上腹有轻度疼痛，偶有恶心，无呕吐 现象，偶有咳嗽、咳少量白色粘痰，痰不 易咳出，心律齐，胃纳欠佳，腹软，双下 肢无浮肿，肢端皮肤温暖，留置尿管在位， 畅，尿色清。
• 效果评价：患者现血糖波动于 8.1~10.3mmol/L.
• 2月28日有咳嗽咳痰现象，为白色粘痰，不 易咳出。
护理措施
• 嘱深呼吸，协助翻身、扣背q2h，指导有效 的咳嗽、咳痰方法。 • 2. 注意观察咳嗽、咳痰的量、性状及好转情 况。 • 3. 保持病房安静、整洁，适当开窗通风，避 免着凉。 • 4. 遵医嘱予止咳化痰治疗，指导其正确留取 痰培养，必要时吸痰。
• 2月26日主诉左上腹不适，有恶心呕吐现象。
护理措施
• 1.观察并记录腹痛的部位,性质及程度,发作的时间, 频率及持续时间. • 2.呕吐时予头偏向一侧，避免误吸，呕吐后及时 清洁口腔.。 • 3.观察呕吐物的性状、量、色，并做好护理记录。 • 4.遵医嘱予潘妥洛克针等护胃治疗。 • 5.宜清淡易消化饮食，少量多餐，忌生冷辛辣等 刺激性食物,忌饱餐。 • 6.遵医嘱予监测电解质变化，预防电解质紊乱。 • 7.注意病人的心理疏导工作，应用放松术，引导 病人转移注意力，减少呕吐发生，减轻病人的焦 虑状态。
• 效果评价：3月3日留置尿管在位，畅，尿 色清，未发生尿路感染。
• 2月27日血氧饱和度低至77%，血压有所下 降
护理措施
• • • • • 遵医嘱予面罩吸氧,心电监护,密切观察 BP,SPO2的变化。 嘱患者勿自行调节氧流量，防油，防震， 每日更换吸氧管，湿化水，每周更换湿化 瓶。 建立两条静脉通路，遵医嘱予补液,补充血 容量. 遵医嘱监测血气分析变化。
• 4.做好术中配合，严密观察患者心电图的变 化并密切观察患者的呼吸、血压、神志、瞳 孔等生命体征。 • 5.做好术后护理，持续心电监护严密监测起 搏情况, 全面了解安装起搏器类型、起搏阈 值、起搏频率, 常规设定起搏频率60~ 70 次/ min, 注意观察心律、心率的变化。嘱患者取 平卧位，避免右上肢上举、负重，避免右侧 卧位。 • 6.观察有无并发症的发生，如伤口出血，感 染，气胸等。
护理过程
• 2月26日发现血钾高，心率缓慢，急诊科查 电解质：钾：6.6↑mmol/L；23:36电解质： 钾：6.3↑mmol/L；
护理措施：
• 1..予以10%葡萄糖500ml+胰岛素针8u、10%葡萄 糖酸钙针中和钾离子，速尿针利尿排钾 • 2.加强对血钾水平动态变化趋势的监测。 • 3.遵医嘱予心电监护，观察心率、心律的变化， 观察有无心律失常和心脏骤停发生，并监测其他 生命体征的变化。 • 4.备好抢救车、除颤仪及临时起搏器物品，以备 抢救时使用。 • 效果评价：3月1日测钾：4.4↑mmol/L
疾病查房
责任护士：陈飞飞
• 查房对象：15C6床 王玉香
• 查房题目：1.高钾血症，心律失常：II度房 室传导阻滞，交界性逸搏心律；2.2型糖尿 病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性肾病V 期 3.高血压病
查房目标
• 通过此次疾病查房，使大家全面了解疾病 查房的基本程序，了解疾病查房的书写规 范，掌握高血钾症的定义，病因，临床表 现，治疗和护理，临时起搏器植入术的术 前术后护理，房室传导阻滞定义临床诊断、 专科护理、糖尿病的健康宣教
Ⅰ度房室传导阻滞
• PR间期延长，在成人 PR间期＞0.20秒
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(亦称文氏现 象或莫氏Ⅰ型)
• P-R间期逐渐由短变长，而R-P间期则逐渐缩短， 直到QRS波群脱漏，出现长R-R间歇，如此周而 复始。
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
• P-P间期规则，部分P波后无QRS波群跟随，房室 传导比例多呈2∶1或3∶1，亦可呈3∶2或4∶3， 偶有5∶4、6∶5或7∶6的。亦可仅偶尔发生。
• 积极预防并发症，保持个人卫生，注意用 眼卫生，内衣鞋袜要柔软、宽松，肢端要保 暖; • 进行有规律的合适运动，循序渐进并长期坚 持; • 定期复查，每年1 ～ 2次全面复查，每1 ～ 3 个月检查糖化血红蛋白情况; • 随身携带糖尿病治疗保健卡，以防发生低血 糖时可采取急救措施。
• 房室传导阻滞的心图表现。
• 效果评价：2月28日临时起搏器已拔，心率， 心律恢复正常。
• 2月27日患者小便失禁。
护理措施
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Ⅲ度房室传导阻滞(完全性)
• P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房 率快于心室率 。
谢谢！
既往史
• 患者过去体质欠佳。疾病史:既往“高血压 病”史20余年，口服“代文胶囊80mg 1次/ 日”，“络活喜5mg 1次/日”降压，血压 未监测。否认肝病史、肺病史。无传染病 史。未曾接种预防疫苗。无药物及食物等 过敏史。无服用成瘾药物。与本病相关病 史:无。
辅助检查
2月26日电解质+肾功能（急诊科）：钾： 6.6↑mmol/L；肌酐：312↑μmol/L；胃镜：胃窦部 多发溃疡。胃镜病理：“胃窦”：粘膜慢性炎伴 肠化（重度），灶区上皮轻度异型增生，HP （+）。 2月26日23:36电解质：钾：6.3↑mmol/L； 2月27日9:17电解质+肾功能：钾6.0↑mmol/L；肌 酐：340↑μmol/L； 2月27日14:03血气分析：酸碱度：7.19↓，氧分压： 55↓mmHg 2月27日15:42血常规：血红蛋白70↓g/L
• 效果评价：2月28日，患者持续鼻导管3L/ 分给氧下，呼吸顺，SPO293-100%。
• 2月27日测血糖高，最高至29.3 mmol/L
护理措施
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嘱注意控制食物总热量，严格限制各种甜食，多 食含纤维素高的食物。 监测血糖变化，如发现血糖波动过大或持续高血 糖，应立即通知医生。 遵医嘱予胰岛素等药物降糖治疗。注射胰岛素注 意剂量准确，定期更换注射部位，注射后半小时 内应进食，观察有无低血糖反应发生。 保持足部清洁，避免感染，穿棉质袜子，避免皮 肤外伤，病情允许的情况下，定时翻身，避免压 疮。 病情好转后可适当运动锻炼，如散步，太极拳等 有氧运动。
重点分析内容
• 分析讨论的高血钾症，心律失常，临时起 搏器植入术后、糖尿病的护理要点针对病 人的护理问题是否已采取相应的护理措施， 并是否到位，有无及时的评价，相关的措 施是否能解决病人的实际问题。护理文书 记录是否及时、准确、客观、符合规范。 健康教育是否到位，效果如何。
拟题的问题
• 1.糖尿病的出院健康指导。 • 2. 临时起搏器植入术的术前术后护理 • 3. 房室传导阻滞的心电图表现。
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• 2月27日16:01电解质+肾功能：钾：6.3↑mmol/L；肌酐： 340↑μmol/L； • 2月27日18:20血气分析：酸碱度：7.33↓，氧分压：87↓mmHg • 2月27日18:53电解质+肾功能+血糖：钾：5.9↑mmol/L；肌酐： 346↑μmol/L；血糖：21.4 mmol/L • 2月28日10:48血气分析：酸碱度：7.33↓，氧分压：69↓mmHg • 2月28日尿常规：尿蛋白定性1+(0.3)↑g/L，尿葡萄糖 1+(3.9)↑mmol/L • 2月28日12:00电解质+肾功能：钾：5.5↑mmol/L；肌酐： 300↑μmol/L； • 3月1日11:02电解质+肾功能：钾：4.4↑mmol/L；肌酐： 298↑μmol/L；
一般资料
患者，王玉香，女性，72岁，已婚，温州人。
现病史
• 患者3小时前无明显诱因下突发头晕恶心伴晕厥， 当时小便失禁，约5min后好转，无胸闷、胸痛， 无黒曚、无呕吐，无咳嗽咳痰，为求进一步治疗 前来我院就诊，拟以“1.高钾血症，心律失常：II 度房室传导阻滞，交界性逸搏心律；2.2型糖尿病、 糖尿病性周围神经病、糖尿病性肾病V期 ,3.高血 压”收住入院。 • 患者发病以来，神志清，精神可，食欲佳，睡眠 可，大便黄软，小便清长，体重无明显增减。