颈动脉支架置入后脑过度灌注综合征

颈动脉支架置入后脑过度灌注综合征

缺血性卒中与颈动脉狭窄程度密切相关，约60% 的缺血性卒中患者存在同侧颅

外颈动脉狭窄。在药物治疗无效的情况下，除传统颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy ，CEA ）外，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting ，CAS ）因创伤小、恢复快等优点已成为治疗颈动脉狭窄和降低缺血性卒中风险的一种有效方法。CAS 术的常见并发症包括脑栓塞、血压降低、支架移位、再狭窄和心率失常等，虽然CAS 术后脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome ，CHS ）较为少见，但由于病情凶险，可导致严重残疾或死亡，已引起密切关注。

1 CHS

1975 年，Leviton 等首先将CEA 术后出现的一种严重头痛归咎于脑血流过度灌注。1981 年，Sundt 等首次提出了CHS 的概念，认为它是CEA 术后出现的一种罕见而严重的并发症，常发生于CEA 术后数小时至3 周内，其临床症状包括头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损以及颅内出血等。目前对CAS 术后CHS 尚缺乏统一的临床诊断标准，有人研究建议：（1）术后一旦出现头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损、血压急剧升高即可预先诊断CHS ，并立即行降压等相关处理；（2）尽快完善有关影像学检查，如发现脑水肿和（或）脑出血（包括蛛网膜下腔出血）即可明确CHS 诊断。快速诊断对于防治CHS 导致的致死性后果具有重要意义。

2 流行病学

CHS 在临床上少见，各家报道的发生率差异较大，可能与样本量较小以及诊断标准不一致有关。2005 年，van Mook 等对31 篇相关文献进行的总结显示，CEA 术后CHS 发生率为0.2% ～18.9% 。2007 年，Ogsawara 等报道，在接受CAS 术的患者中，CHS 发生率为1.1% ，颅内出血发生率为0.7% 。2009 年，Moulakakis 等的研究显示，CAS 术后CHS 发生率为1.1% ，颅内出血发生率为0.74% 。

3 病理生理学机制

3.1脑血管自动调节功能受损

脑血管自动调节，即Bayliss 效应，是指随着动脉血压的变化，脑血管可通过微动脉和毛细血管前括约肌的舒缩来调节脑组织血管床阻力，从而维持脑血流的稳定。除受动脉血压调节外，Bayliss 效应也与组织局部微环境有关，其中血液CO2 浓度起着重要的调节作用。当主要供血大动脉，如颈动脉或大脑中动脉严重狭窄时，相应供血区脑灌注压明显下降，但由于Bayliss 效应的存在，其微动脉和毛细血管括约肌持续扩张以降低组织血管床阻力而维持脑血供；然而，长时间血管扩张会使得血管平滑肌严重麻痹，丧失舒缩功能并发生血管重构，使得血管自动调节能力严重受损。颈动脉血运重建后，随着狭窄的解除，血流量急骤增加，这种急剧增加的脑血流量无法由自动调节机制调控，血管内液体渗出至毛细血管周围星形胶质细胞和组织间质，进而导致严重的血管源性脑水肿甚至脑出血，产生CHS。

3.2术后血压升高

CAS 术中可能会用球囊扩张颈动脉窦部，导致压力感受器功能短暂受损，从而影响血压调控功能。当因颈动脉窦反应导致血压降低而应用升压药维持血压时，由于个体敏感性存在差异，如血压监测不够严密，患者随时有可能出现血压过高而导致CHS 。此外，当颈动脉狭窄解除后，急剧增加的脑血流量会引起脑水肿和颅内压增高，刺激中枢和周围神经去甲肾上腺素释放，从而使收缩压进一步升高引起CHS。

4 危险因素

如能在术前对CHS 的危险因素进行充分的评估，当患者术后出现CHS 时，采取相应的应对措施往往是有益的。然而，流行病学研究显示CHS 发生率很低，而且现有研究大多为单中心研究，样本量过小，统计学效能不足以找到独立危险因素。有关CHS 危险因素的认识，主要来自对大量文献进行的汇总分析。目前已被认可的危险因素主要包括高血压、糖尿病、同侧和对侧严重颈动脉狭窄以及术后高血压等。

高血压患者术前血压控制不佳是CAS 患者发生CHS 的最常见危险因素，与长期高血压引起的微血管内皮损害有关。van Mook 等对31 篇文献中的15 000 例颈动脉血运重建患者进行的分析显示，术前持续高血压是发生CHS 的危险因素。不过，也有研究显示血压正常患者也可出现CHS 。因此，高血压只是一种常见的危险因素，但并非发生CHS 的必要条件。

尽管有不少研究提示糖尿病是发生CHS 的危险因素之一，但一项汇总分析并未显示糖尿病是CHS 的独立危险因素。不过，CHS 患者常常存在糖尿病史。由于糖尿病易引起小血管病变，降低脑血管反应性，因此对于接受CAS 治疗的糖尿病患者，应警惕发生CHS 的可能。

同时进行双侧CAS 也被认为是CHS 的危险因素。对于双侧颈动脉严重狭窄患者，是同时进行还是分次进行CAS 更好，目前尚无指南可供参考。Abou-Chebl 等的研究显示，CHS 患者平均颈动脉狭窄率显著高于非CHS 患者（95.6% 对83.8% ，P=0.001 ）；在35 例存在对侧颈动脉狭窄或闭塞的患者中，有28 例出现CHS 。此外，van Mook 等也认为，对侧颈动脉闭塞可能是CHS 的预测指标之一。

术后高血压是一个特别重要的危险因素，它可直接导致CHS ，甚至进一步引发颅内出血。目前认为，术后高血压是发生CHS 的主要危险因素，过高的血压会进一步增加脑灌注压，破坏已受损的血脑屏障，引起液体渗漏至组织间隙产生脑水肿，甚至导致血管破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血。严格控制血压，随着脑血管自动调节功能的逐渐恢复，CHS 的症状能自动消失。不过，Ascher 等的研究并未显示术后高血压与CHS 之间存在显著相关性。Haisa 等也报道了血压控制良好的CHS 病例，提示术后高血压只是CHS 的危险因素之一。

总之，高血压、糖尿病、术后高血压和双侧同时行CAS 都是CHS 的常见危险因素。其他因素，如年龄＞ 72 岁、卒中史、Willis 环不完整、血管反应性和储备下降、应用大剂量含挥发性卤化氢类的麻醉药、抗凝药、抗血小板药等也可能是危险因素。

5 监测方法

针对CHS 进行的相关检查的主要目的在于明确以下3 个方面：（1 ）患者的新发症状是CHS 所致，还是出现了新发缺血灶；（2 ）识别那些CAS 术后存在脑