慢性阻塞性肺疾病的药物治疗进展

慢性阻塞性肺疾病的药物治疗进展

发表时间：2011-05-27T17:04:46.450Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：石建武[导读] 慢性阻塞性肺疾病是一种慢性呼吸系统疾病，与肺内的异常炎症反应有关。

石建武 (黑龙江省农垦总局宝泉岭分局中心医院 154211)

【中图分类号】R563 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)8-0113-02

【摘要】慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种慢性呼吸系统疾病，与人体暴露于有害颗粒或气体后肺内的异常炎症反应有关，其特征是气流受限不完全可逆，并且呈进行性发展。由于该病反复发作和进行性进展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病异常炎症药物治疗

COPD与慢性支气管炎、肺气肿关系密切：当慢性支气管炎、肺气肿存在气流受限并且不完全可逆时属于COPD，无气流受限的慢性支气管炎和(或)肺气肿被视为COPD的高危期。没有慢性咳嗽、咳痰症状但存在气流受限并且不完全可逆者也属于COPD，这一部分患者可称为无症状COPD。

1.支气管扩张剂

支气管扩张剂是COPD的主要治疗手段。它可以降低气道平滑肌的张力，提高呼气流量。所有不同的支气管扩张剂被证明可以提高运动能力而没有明显地改善FEV1。实际上，对于所有支气管扩张剂FEV1的剂量反应曲线是相当平的。因此选择药物时应当考虑个体的反应，药物本身副作用和费用以及实用性。

支气管扩张剂又包括β2激动剂、抗胆碱能受体药物、茶碱类药物。另外还有β2激动剂、抗胆碱能受体药物的混合制剂。

(1)β2受体激动剂：β2受体激动剂是治疗COPD较为有效的支气管扩张剂，通过增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度达到支气管舒张作用，同时刺激β2受体引起支气管平滑肌松弛，阻止各种刺激所致的支气管收缩，增加黏液清除，减少炎症细胞的介质的释放，还能减少支气管微血管的高通透性。

β2受体激动剂又可分为短效支气管扩张剂和长效支气管扩张剂。短效β2激动剂有沙丁胺醇(salbutamo1)，特布他林(terbutaline)；长效β2受体激动剂有沙美特罗(sahnet- ero1)(Severent)和福莫特罗(formoteroI)(Foradil)。

(2)抗胆碱能药物：在COPD患者中，胆碱能张力的增高加剧了已经增高的支气管平滑肌的张力和黏液的过度分泌。受体生物学的进展使我们认识到蕈毒碱受体的多种亚型：M1、M2、M3。M1受体促进胆碱能反射，M3受体调节支气管收缩和黏液的过度分泌。在平滑肌上发现的M2受体，通过负反馈以减少乙酰胆碱的释放。如M3受体受到阻断，乙酰胆碱的释放就会增加。COPD患者M受体密度发生变化，其中M1和M3受体比例增加，M2受体比例减少。因此，如果应用选择性阻断M1、M3受体的药物，避免对M2受体的阻断作用，将会获得更好的临床治疗作用。

作为抗胆碱能药物，异丙托溴铵(ipratropium)(Atrovent)和氧托溴铵(oxitropium)是短效的、非选择性的拮抗剂，作用于M1、M2、M3受体。异丙托溴铵在30～60min内达到支气管扩张作用的峰值，持续作用时间为4～6h，因此有必要每隔6h吸入一次以保持足够的支气管扩张作用。而吸入性抗胆碱能药物由于不被全身吸收，因此副作用较少，这得益于它的四价氮原子。

(3)茶碱：茶碱是临床工作中常用的支气管扩张药，其机制一般认为是通过抑制磷酸二酯酶(PDE)，提高气道平滑肌细胞内cAMP浓度实现的。近年研究还表明，茶碱除有支气管扩张作用外，还有抗炎和免疫调节作用，这种作用在5～10mg/L的血浆浓度下即能显示出来，小剂量的茶碱可以减少COPD患者诱导痰中的炎性标志物。茶碱除了是支气管扩张剂，还可以作为呼吸兴奋剂，并且可以改善膈肌的收缩性。但是，由于潜在的不良反应，有人建议最好只应用于最佳的支气管扩张剂不能充分地控制临床症状时，才选择应用茶碱。在国外茶碱也不主张作为一线支气管扩张药应用。

(4)支气管扩张剂联合应用治疗：与单一药物的使用比较，目前指南强调一种以上的支气管扩张剂的联合应用，它能更有效地改善肺功能、症状以及降低不利事件发生的风险。这已经被几个临床试验所证实。例如ZuWallack等人的为期12周的试验中，沙美特罗和茶碱联合应用比单用两者任何一种更加能改善肺功能和临床症状。另外，沙美特罗与短效的抗胆碱能药物异丙托溴铵联合应用比两种药物单独应用能产生更强的支气管扩张作用。与单独应用药物相比，短效抗胆碱能药物异丙托溴铵与短效13激动剂沙丁胺醇联合应用，使支气管扩张剂后FEV1增加，呼吸道症状的减少，顺应性的改善更明显，持续时间更长。

(5)评价支气管扩张剂的效果：在判断疗效时不应仅看FEV1，而应看患者整体改善情况和肺功能的状况。FEVl并不是惟一评价支气管扩张剂效果的生理学指标。临床症状和生活质量的变化经常独立于肺功能变化之外。支气管扩张剂其他重要的生理学作用包括降低气体的陷闭和动态充盈过度。在评价支气管扩张剂效果时应将这些因素考虑进去。例如，与FEV1相比，吸入肺容积所反映的肺脏充盈过度程度和使用支气管扩张剂后运动能力的改善具有更好的相关性。急性发作频率、死亡率、喘憋的程度、运动耐量和健康状况也应该作为临床指标综合考虑。

(6)支气管扩张剂的安全性：已有报道，与安慰剂相比，连续使用β2激动剂会增加心血管的危险性。但是，最近的meta分析显示心血管事件的发生在沙美特罗和安慰剂之间无显著性差异。有人认为在长时间应用长效β2受体激动剂后会对支气管扩张剂的作用产生耐受性。最近的研究显示长期应用沙美特罗却没有显示出这种效果。

应用抗胆碱能药物可能会产生以下副作用，比如口干，增加青光眼的危险性和尿液潴留。有研究显示研究显示，长期应用异丙托溴铵可以使心脏事件的危险增加，但这些发现还需要进一步的评价。

茶碱类药物主要是震颤和恶心，心律不齐和癫痫发作并不常见。但是，通过监测药物血浆浓度和相应地减少药物剂量，可以减少这些不利事件的危险性。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) 2007(3).

[2]陈垣.彭毅强.朱锦琪.布地奈德雾化治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效观察 2008(10).