有机房曳引驱动电梯自检报告
新版曳引电梯定期检验自检报告
曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
续表（附加检验项目）续表（附加检验项目）。
有机房曳引驱动电梯施工自检报告.
编号：有机房曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：（签章）说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、检验依据GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》、TSG- T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则--曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”、栏填写“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。
（一）技术资料审查(二)设备检查注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录单位（m）1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用以下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不少于0.25m;b.电梯额定速度大于4m/s 时，可以减少到1/3,但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。
附表3 导轨工作面垂直度检测记录单位（mm）附表4 导轨顶面距离测量表单位（mm）附表5 轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表单位（mm）附录六：表二：电梯运行速度测试表表三：平衡系数测试记录平衡系数：表一：平衡系数曲线图。
电梯安装改造大修施工自检报告
电梯安装/改造/大修施工自检报告——有机房曳引驱动电梯使用单位：安装地址:使用编号：施工单位：施工责任人:电梯质检员：填写日期：年月日说明1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求制作。
本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。
3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容,并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的,可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项"。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图,以便数据的记录和整理.6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格,则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论,存在问题及整改意见"栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后,由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”.7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。
本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。
电梯安装/改造/大修工程竣工验收证书电梯安装/改造/大修施工自检报告自检结论。
曳引驱动电梯自检报告
曳引驱动电梯自检报告报告编号施工单位施工开始日期施工结束日期维保单位维保电话工程性质 新安装 大修 改造 移装经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：年月日年月日（使用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
改造、重大维修清单技术资料审查自检项目与结果无机房电梯附加检验项目附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。
附表3（单位:mm）附表4导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)附录6：平衡系数测试记录 单位：载荷 (%)kg ；0 30 40 45 50 60 100 110额定载重量： Kg 平衡系数：电 流。
电梯定期检验自检报告
曳引驱动电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人企业自检人员检验日期年月日－1－填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。
9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。
10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
二、管理要求1、本报告须由维修保养单位两名持证质检员及单位负责人（法人或授权人）签字确认、并加盖公章。
2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员（需取得电梯安全管理作业证书）签字确认。
新检规自检报告--电梯安装、改造、大修(曳引驱动乘客与载货电梯)
曳引驱动电梯安装、改造、大修自检报告使用单位名称施工类别□安装□改造□大修设备类别报告编号自检日期上海※※※※※※※有限公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理后公司自行检查。
2、检验依据a)GB7588-2020《电梯制造与安装安全规范》（含第1部分和第2部分）b)TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》c)TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》d)电梯使用维护说明书3、“自检结果”填写“符合”、“不符合”或“无此项”，有数值的填数值。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
安装、改造、大修自检报告基本情况和技术参数主要仪器设备、工具使用情况记录（2）部分封闭井道，在人员可以正常接近电梯处设有无孔并且符合如图要求的围壁。
A1.2.2.2A1.2.2.10对于通过轿顶进入井道顶部的电梯，当轿厢（运载装置）位于下图中规定的最高位置时，检查其是否符合以下要求：（1）ha≥1m，hb≥0.1m，hc≥0.3m；（2）轿顶上方有一个不小于0.50m x 0.60m x 0.80m的空间（任一平面朝下均可）。
A1.2.2.11.1通过轿顶进入（2）一个捻距内的断丝数(TSG T7001-2023注A1-11)不超过下表所列数值。
A1.2.5.1A1.2.5.8 旋转部件防检査曳引轮、滑轮、限速器和张紧轮是否按照下表设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳（包覆带）因松弛而脱离绳槽（带槽）、异物进入钢丝绳（包覆带）与绳槽（带槽）之间，并且防护装置与运动部件无碰擦。
2024电梯自检报告
2024电梯自检报告一、基本信息1. 设备名称：曳引驱动电梯2. 设备型号：XXXX3. 设备地点：XXXX4. 自检日期：2024年X月X日5. 使用单位：XXXX公司6. 维保单位：XXXX工程有限公司二、自检依据本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检。
三、自检项目及结果1. 设备基本情况和技术参数设备品种：曳引驱动乘客电梯型号：XXXX制造日期：20XX年X月X日制造单位名称：XXXX公司维护保养单位名称：XXXX工程有限公司使用单位代码：XXXX使用登记证编号：XXXX2. 安全保护装置（1）电梯门锁：正常工作，无明显磨损。
（2）限速器：动作灵敏，符合要求。
（3）电梯安全钳：正常工作，无明显磨损。
（4）缓冲器：正常工作，无明显磨损。
（5）紧急报警装置：正常工作，无明显磨损。
3. 机械部件（1）曳引机：正常工作，无明显磨损。
（2）曳引钢丝绳：正常磨损，无断丝现象。
（3）导轨：正常磨损，无明显划痕。
（4）悬挂装置：正常工作，无明显磨损。
（5）驱动装置：正常工作，无明显磨损。
4. 电气系统（1）电源电压：正常波动范围内。
（2）控制柜：正常工作，无明显异常。
（3）电缆：正常磨损，无破损现象。
（4）电气保护装置：正常工作，无明显磨损。
5. 电梯性能（1）运行平稳性：良好。
（2）层门开关：正常工作，无明显异常。
（3）平层准确度：符合要求。
（4）电梯速度：符合要求。
四、自检结论根据自检项目及结果，本电梯设备整体运行状况良好，安全保护装置、机械部件、电气系统均正常工作，电梯性能符合要求。
但需要注意的是，部分设备部件存在正常磨损，建议在使用过程中加强观察和维护保养，确保电梯安全运行。
五、使用单位和维保单位意见1. 使用单位意见：同意自检报告结论，将加强对电梯设备的日常维护和管理，确保电梯安全运行。
电梯自查报告6篇
电梯自查报告6篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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电梯自检报告
曳引驱动电梯
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯设备使用地点：
自检日期:
说明
1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。
2、检验依据GB7588—2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG
T7001—2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单.
3、“自检结果”和“审查结果"栏中须填写“合格或√”、“不合格或×"和“无
此项或/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引
与强制驱动电梯》的规定。
6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效.
7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章和日期.
8、本报告复印无效。
9、本报告一式两份,由特种设备检验机构和使用单位分别保存.
自检项目与结果
无机房电梯附加检验项目
页
共10页第10
附表。
电梯自检报告
仅供参考曳引与强制驱动电梯电梯安装/大修/改造施工自检报告书使用单位：项目名称：设备位置：设备品种：设备类别：施工类别： 安装□改造□维修自检单位：（章）自检日期：年月日*******公司制说明1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第2号修改单中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检报告的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要求测量的数据。
2、本报告书适用于电力驱动的有机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。
3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、“自检结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“无此项”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“——”等单项结论。
6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。
7、报告中不应遗留空白表格，无此项情况应填写“——”。
8、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
可提供复印件，如为复印件则必须经安装、改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
注：1、如只有一套轿厢门，轿厢门有关间隙只填写一行。
2、如是中分门，150N 开启间隙填写间隙总和。
3、表内左右位置均为检查者站在轿厢内（顶）面对层门时的部件相对位置。
电梯自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯
电梯自检报告
曳引与强制驱动电梯
（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位：
整机编号：#
设备名称：曳引驱动乘客电梯
设备类型：曳引与强制驱动电梯
检验类型（定期）：定期检验
自检日期：年月日
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯定期检验。
2.合格项目划“√”；不合格的划“×”；无此项目划“/”
3.填写应字迹整齐.清楚，项目内容有数据时，必须填写实际数据值。
注C-3：对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。
其中条文序号为2.7（5）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
注C-4：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
“显示呼梯”栏符合呼梯、楼层显示功能有效填“√”不符合填“×”。
检验员：检验单位:
电梯平衡试验记录
*电梯平衡试验可采用电流法或功率法进行。
空白稿有机房曳引驱动电梯安装自检报告
序号
检验类别
检验项目及其内容
检验结果
检验
结论
59
C
8试
验
8.1轿厢上行超速保护装置试验
60
C
8.2耗能缓冲器试验
□无此项
实测（最大）：（s）
61
B
8.3(1)轿厢限速器－安全钳试验
62
B
8.4对重（平衡重）限速器—安全钳试验
63
C
8.5平衡系数试验
实测：%
64
B
8.6空载曳引力试验
9
C
2.6断错相保护
序号
检验类别
检验项目及其内容
检验结果
检验
结论
10
B
2
机房
(机器设备间)及相关设备
2.7
主开关
(1)主开关设置
(2)与照明等电路的控制关系
(3)防止误操作装置
(4)标志
11
B
2.8
驱动主机
(1)工作状况
(2)曳引轮安全色
(3)轮槽磨损
12
C
2.9
制动装置
(1)机械部件设置
(2)电气装置设置
46
C
5.2绳端固定
47
C
5.3
补偿装置
(1)绳(链)端固定
(2)电气安全装置
(3)补偿绳防跳装置
48
C
5.6旋转部件的防护
49
C
6
轿
门
与
层
门
6.1门地坎距离
实测（最大）：（mm）
50
C
6.2门间隙
(1)门扇间隙
实测（最大）：（mm）
有机房曳引驱动电梯年度自检报告2017
业务编号：有机房曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：曳引与强制驱动电梯设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯维保单位：自检日期：年月日自检员（签字）：审核（签字）：批准（签字）：自检结论：（维保单位）（公章或检验专用章）填写说明及注意事项1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。
2、标记说明：①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。
“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。
3、数据填写要求：（1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。
有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。
（2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
（3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。
4、5、平衡系数现场检验的填写附表1，各层门检验数据填写附表2。
6、无检验、校核、审核人员签名和未填写检验日期的检验记录无效。
设备技术参数核查及检验情况注：1、对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。
2、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009；含第2号修改单）进行过监督检验的项目，年度自检时应当进行检验。
电梯自行检测自检报告-曳引客货-202404
电梯定期检测自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：自检日期：说明1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检测前的自检。
2、检验依据《电梯自行检测规则》(TSG T7008-2023)、《电梯维护保养规则》(TSGT5002-2017)3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无此项或/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合《电梯自行检测规则》(TSG T7008-2023)的规定。
6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。
8、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。
注1：标有“”的项目为关键检查项目，未标有“”的项目为一般检查项目。
注2：标有“▲”的项目仅适用于有机房曳引驱动电梯，标有“△”的项目仅适用于无机房曳引驱动电梯。
注3：标有“★”的项目〔A1.2.4.7(4)、A1.3.7〕表示对于允许按照GB 7588-1995及更早期标准生产的电梯，如果该项目未按照TSG T7001-2009进行过检验，并且未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。
注4：标有“☆”的项目〔A1.2.3.4、A1.2.3.5、A1.2.3.6、A1.3.8〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2009(含第2、3号修改单)或者TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。
注5：标有“■”的项目〔A1.2.4.3(1)、A1.2.5.2(2)(3)、A1.2.6.6、A1.2.7.4(3)、A1.2.7.6(2)〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。
曳引式电梯年度自检报告范本
报告编号：报告日期：报告单位：[单位名称]一、检查概述自上次自检以来，我单位对所负责维护的所有曳引式电梯进行了全面的年度自检。
本报告将总结检查的主要结果，包括可能存在的问题、已经采取的纠正措施以及日常维护保养的情况。
通过此次自检，旨在确保电梯安全可靠运行，并且符合相关法规和标准。
二、检查范围本次自检涵盖了我单位负责维护的所有曳引式电梯，共计[电梯数量]台。
检查范围包括但不限于电梯机房、电梯井道、电梯厅门、电梯轿厢、半自动救援装置等部分。
三、检查结果1.机房和井道检查核对了所有电梯机房和井道内的设备和配件。
发现部分机房内配电箱存在松动现象，为防止电路短路和人员触电，已经对配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件。
2.电梯厅门和轿厢检查仔细检查了电梯厅门和轿厢门的开闭情况和安全系统。
发现一台电梯厅门开闭速度过快，已经将门机控制参数调整到合适范围。
此外，电梯轿厢内的应急通话设备无法正常使用，已经更换了故障的话筒。
3.安全系统检查检查了电梯的制动系统、安全钳、限速器和缓冲器。
发现一台电梯的限速器超速值超出允许范围，已经对限速器进行了调整，并做好了相应记录。
4.半自动救援装置检查对电梯的半自动救援装置进行了全面检查。
检查结果显示，所有电梯的半自动救援装置均可正常启动和使用。
四、纠正措施根据检查结果，我单位已经采取了以下纠正措施：1.对机房内的配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件；2.调整了一台电梯厅门开闭速度过快的问题，并更换了故障的应急通话设备；3.对超速的限速器进行了调整，并做好了相应记录。
五、日常维护保养情况除年度自检外，我单位还进行了定期的日常维护保养工作。
工作内容包括电梯机房清洁、油污清理、零部件润滑、紧固螺栓检查等。
保养工作确保了电梯的正常运行，延长了电梯的使用寿命。
六、结论通过本次年度自检，我单位对所负责维护的曳引式电梯进行了全面检查，并及时采取了相应的纠正措施。
目前所有电梯均符合相关法规和标准的要求，安全运行可靠。
曳引驱动电梯施工自检报告
编号：曳引驱动电梯施工自检报告注册代码：使用单位：设备名称：出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：（签章）说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
（一）技术资料检查（二）设备检查注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。
无机房电梯附加检验项目附表1门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录(单位: mm）缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录(单位: m)注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。
导轨工作面垂直度检测记录（单位:mm）附表4导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)附录六：0 25 40 50 75 100 110 载荷(%)kg电 流。
曳引驱动电梯施工自检报告-201403新版
合同编号：记录编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：施工类别：□√安装□改造□重大维修项目地点：制造单位：施工单位：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准及国家质检总局2013年第191号公告《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）第1号修改单》制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯施工质量证明书电梯型号：出厂编号：制造单位：制造日期：额定载重量: kg 额定速度: m/s层站门数：层站门轿厢尺寸：宽mm×深mm开门方向：□√中；□左；□右；□垂直开门方式：□√自动；□手动控制方式：□手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；□按钮控制；□信号控制；□√集选控制；□并联控制；□梯群控制拖动方式：□√交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速曳引机型式：□√无齿；□有齿；□其他悬挂装置参数：□√2：1；□4：1；□：施工类别：□√安装；□移装；□改造；□重大维修施工合同编号：施工地点：施工单位：联系人及电话：开工日期：年月日竣工日期：年月日使用单位：联系人及电话：施工单位资质证书编号：TS该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。
曳引驱动电梯自检报告范本2017
报告编号：KXDT201711161 电梯定期自检报告
使用单位：周村华孟家具厂
设备代码： /
设备类别：曳引与强制驱动电梯
设备品种：曳引驱动载货电梯
自检单位：科迅电梯
自检日期： 2017-11-01
电梯定期自检报告
报告编号：KXDT201711161
附表：单位：mm
限速器动作速度校验记录
说明：1.操作轿厢安全钳的限速器的机械动作应至少等于额定速度（v）的115%，但应小于下列各值：1）v≦1.0m/s的渐进式安全钳为1.5m/s
2）v﹥1.0m/s的渐进式安全钳为1.25*v+0.25/v（m/s）
2.限速器机械动作前必须有电气安全装置动作使曳引机停止运转，对于额定速度不大于 1.0m/s的电梯，此电气安全装置最迟可在限速器达到动作速度时起作用。
有机房曳引驱动电梯自检报告
有机房曳引驱动电梯年度自检报告注册代码：
单位内编号：
使用单位名称：
维护保养单位名称：
填写日期：年月日
说明
1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2
号修改单）中对于年度自报告的要求制作。
本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、本报告适用于有机房的曳引驱动电梯的年度自行检查。
3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，
应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若
无此项目时，填写“无此项”。
“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存
在不合格项时，应判定为“不合格”。
7、本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。
本
报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。
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有机房曳引驱动电梯年度自检报告
注册代码：
单位内编号：
使用单位名称：
维护保养单位名称：
填写日期：年月日
说明
1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2
号修改单）中对于年度自报告的要求制作。
本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、本报告适用于有机房的曳引驱动电梯的年度自行检查。
3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，
应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若
无此项目时，填写“无此项”。
“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存
在不合格项时，应判定为“不合格”。
7、本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。
本
报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。
本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）编制
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