生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表

申请人姓名：______________________

身份证号码：______________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

邮政编码：________________________

邮寄地址：________________________

申请日期：________________________

特此申请

一、基本情况

1.您是否已婚？（）是（）否

2.您是否已在职工单位注册缴纳生育保险？（）是（）否

若已缴纳，请填写下列内容：

缴费单位：________________________

办理日期：________________________

缴纳时间：________________________

3.您是否曾经申请过生育保险待遇？（）是（）否

若申请过，请填写下列内容：

申请日期：________________________

申请单位：________________________

待遇金额：________________________

4.您是否曾经享受过生育保险待遇？（）是（）否

若享受过，请填写下列内容：

享受日期：________________________

享受单位：________________________

待遇金额：________________________

二、申请理由

1.您是否正在怀孕？（）是（）否

若正在怀孕，请填写下列内容：

预产期：________________________

医院名称：________________________

2.您是否已生育？（）是（）否

若已生育，请填写下列内容：

生育日期：________________________

医院名称：________________________

生育证明编号：____________________

三、材料清单

1.身份证复印件。

2.户口簿复印件。

3.结婚证或离婚证（如适用）的复印件。

4.生育证明的原件及复印件。

5.医院出具的生育证明的原件及复印件。

6.申请表原件及复印件。

四、申请人声明

1.本人申请生育保险待遇，并保证所填写的信息真实、准确。

2.本人同意并承诺遵守国家生育保险法律法规及有关规定。

3.本人同意并授权有关单位核对、查询本人所填写的信

息。

申请人签名：______________________

日期：_____________________________