生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
无锡市企业职工生育保险待遇申请表
申报单位（盖章）：单位代码：
注：1、用现金垫付的生育或流产，出院后六个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.
本表一式四份）。
2、请携带：《生育服务证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明）和《身份证》复印件；因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者，需提供疾病证明、票据原件等。
3、生育津贴拨付给女职工单位，生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇
入女职工社会保障卡内。
（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。
请预览后才下载，期待你的好评与关注！）。
生育保险申报表
工作单位
单位经办人确认：ＱＱ号：打印时间：2024/3/30 21:36:32联系电话：备注：
一、生育医疗费及生育津贴未联网结算的，由用人单位持以下材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）病历资料（出院证明或门诊诊断证明等）；
（四）早期流产或引产的还需提供结婚证；
（五）中晚期引产的还需提供生育服务证；
（六）分娩的还需提供生育服务证、出生医学证明；
（七）生育合并症或并发症按项目支付的还需提供费用清单；
（八）男职工陪产生育津贴还需提供生育服务证、出生医学证明；
（九）男职工配偶生育医疗费补贴待遇还需提供生育服务证、出生医学证明。
二、此表一式两份。
个人编号:
职工生育报销申报表
单位编号：。
生育险申请表
编号：
基本情况参保人姓名身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以ຫໍສະໝຸດ 分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
□配偶就业情况证明 （男性职工申请应备）
□异地定点医疗机构证明 （异地生育应备）
□其他材料 （其他特殊情况应备）
审核人
年 月 日
复核人
年 月 日
说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证 （原件及2份复印件）
□门诊病历 （报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录 （复印原件）
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单 （原件）
□报销票据 （原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证 （原件及复印件）
□转账声明 （转账支付应备）
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
职工生育保险生育医疗费用待遇申请表 正版
职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
说明：1.累计参加生育保险满1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章；
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其费用先由参保职工个人支付，
待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销；
3.本表一式一份，用黑色水笔中文正楷填写；并在相应“□”内打“√”，规格为A4纸；
4.无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。
档案页数：。
广东省生育保险待遇申请表
广东省生育保险待遇申请表
填写说明
1. 请务必如实、完整地填写下述信息。
2. 所有填写内容应以中文或阿拉伯数字填写，请勿使用特殊符号或文字。
3. 填写完成后，请仔细核对信息，确保准确无误。
4. 此申请表仅用于广东省内居民申请生育保险待遇，其他申请者请勿使用。
个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 婚姻状况：
6. 现居住地：
7. 户籍所在地：
计划生育信息
1. 夫妻双方是否已取得生育许可证？
- 是 / 否
2. 生育许可证号码：
3. 生育医疗机构名称：
4. 预产期：
5. 已生育子女情况（包括已出生或已流产的子女）：- 子女姓名 / 出生日期 / 户籍所在地
银行账户信息
1. 姓名（需与个人信息中一致）：
2. 开户银行名称：
3. 银行账号：
申请人签名
（空白）
附件清单
（根据个人情况，列出申请所需附件）
注意：请务必将填写完整的申请表连同附件一起交至相关生育保险办公室或指定代理处进行办理。
如填写内容有误或不实，可能会导致申请不予受理或后续权益受限。
镇江生育保险待遇申领表
镇江市生育保险待遇申领表填表日期：基本信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号申请项目：☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地生育医院盖章或生产地医保经办机构盖章）以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。
定点医疗机构等级□ 一级□ 二级□ 三级镇江市医疗保险经办机构意见男职工未就业配偶参保情况证明男职工配偶姓名配偶身份证号配偶户籍地址当地新型农村合作医疗经办机构意见（盖章）该人员生育当年新型农村合作医疗保险：参加□未参加□当地社会保险经办机构意见（盖章）该人员生育当年职工基本医疗保险或居民基本医疗保险：参加□未参加□当地（村）居委会意见（盖章）该人员生育当年就业情况：是□否□单位生育津贴申领单位名称（盖章）单位社保编号经办人及联系方式单位银行开户名单位开户银行账号开户行以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育（顺产/剖宫产）流产或其他计生手术男职工护理假核定天数核定津贴备注：大写：万仟佰拾元角分医保审核人：医保经办人：注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇；3.此表涂改无效。
重庆市生育保险待遇申请表(最新版)
重庆市生育保险待遇申请表(最新版)申请人信息:
- 姓名: [填写申请人姓名]
- 性别: [填写申请人性别]
- 出生日期: [填写申请人出生日期]
- 身份证号码: [填写申请人身份证号码]
- 家庭住址: [填写申请人家庭住址]
- 联系电话: [填写申请人联系电话]
- 邮政编码: [填写申请人邮政编码]
配偶信息:
- 配偶姓名: [填写配偶姓名]
- 配偶身份证号码: [填写配偶身份证号码]
生育信息:
- 末次月经日期: [填写末次月经日期]
- 预产期: [填写预产期]
- 是否多胞胎: [填写是否多胞胎]
- 多胞胎个数: [填写多胞胎个数]
银行账户信息:
- 开户银行: [填写开户银行名称]
- 银行卡号: [填写银行卡号]
申请人声明:
本人郑重声明以上填写的信息真实有效，如有不实，愿意承担由此带来的一切责任。
申请人签字: [申请人签字]
日期: [填写日期]
注意事项：
- 请妥善填写并准确提供申请人信息。
- 请务必在申请人签名，并填写日期。
- 提交申请表后，请耐心等待审核结果。
以上是最新版的重庆市生育保险待遇申请表，希望对您有所帮助。
如有疑问，请及时与相关部门联系。
安阳市职工生育保险待遇申请表
是否已垫付生育津贴（休假期间工资）： □是 已垫付生育津贴 天
同意将生育津贴划入： □单位账户
□职工个人 （用人单位盖
年月日
计划生育服务证
□怀孕未满4个月
计划生
□怀孕满4
□流产医疗费用 □流产津贴
怀孕满4 个月填
写
育服务 证号码 计划生 育服务
证发证
□计划生育手 □放置宫内节育器
□取出
术医疗费用
宫内节育器
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育
申领人（代理人）签字：
年月日பைடு நூலகம்
用人单位意见：
该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日
安阳市职工生育保险待遇申请表
姓名 单位名称
人员类别
□产前检查
身份证
号码
联系电
□境内在职人员 □境外人员（外国人、港
□失业人员
□退休人员
□参保男职工未就业配偶 配偶姓名：
医疗发
费用清
票数 张
单数
张
□顺产
□剖宫产
婴儿出
生育医
□分娩医疗费 □分娩津贴
待遇申 领类别
生时间
学证明
出具医
胎儿数
个 学证明
医疗机
计划生育服务证
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
企业职工生育保险申请表
单位名称： 身 份 证 号 码 生育计划 证 号 码 生 育 （流产） 时 间 产假（天） 生 津 育 3个月内流产产假（天） 贴 3~7个月内流产产假（天） 晚婚晚育产假（天） 医疗费用 合计拨付 金 额 发票单据（张） 万 仟 佰 单位代码
姓
名
独生子女 证 号 码 有关证明 件 数 领取金额（元） 领取金额（元） 领取金额（元） 领取金额（元） 领取金额（元） 拾 元 角 分正 联 系 电 话
说明：1、本表一式三份：企业、财务、存档各一份。 2、开户银行： 帐 号：
所在企业 意见 （公章） 企业领导： 社 保 工 伤 科 审 核 意 见 经办人：
经查该同志已参加职工生育保险， 本企业上年度月人均缴费工资 元。
社保公司业务四科经办 年 月 日
经审核，应支付生育津贴 元，医疗费用 元，合 计 元。 经办： 科长： 年 月 日
社 保 机 构 意 见 年
（公章） 月 日
宁波市生育保险待遇申请表(最新版)
宁波市生育保险待遇申请表(最新版) 表单号：xxxxxxx-S1生育保险待遇申请表申请人信息：职工姓名：未就业配偶姓名：单位名称：联系人姓名：社会保障号码：身份证号码：联系生育信息：生育时间：（包括生育、计划生育手术和复通手术时间）生育类别：（勾选）平产助娩产剖宫产不满3个月流产3-4个月流产满4个月流产上环取环其他孩次：胎儿数：结果送达方式：（勾选）自取网上自助查询短信送达（请填写手机号码）邮寄送达（请填写邮寄地址）申请材料：申请人需根据不同情形同时提供下列材料：1.申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
2.申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费原件一份。
3.申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：结婚证复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费原件一份。
4.申请未就业配偶待待遇的：计生部门出具的生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费原件一份；未就业证明原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
填表说明：1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：
单位编号：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：经办人联系电话：
申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日
期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后
注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX
年XX月XX日。
生育保险待遇申请表-范本模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1。
“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2。
申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:①生育医疗费发票原件一份;②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份.
(2)申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费发票原件一份；
②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的:①结婚证复印件一份;②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份;④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”.。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表(请正反双面打印)姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话(可多填)参保情况确认参保单位名称参保单位代码社保编号参保起始日期___年__月__日当前参保状态□在保□已停保是否连续足额缴纳生育保险费满______月□是□否（如否，请说明原因）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用产前检查发票总金额(元);生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额(元):终止妊娠（含宫外孕终止止妊娠)□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天终止妊娠时间：年月日发票总金额(元);□怀孕4个月以上7个月以下满7个月□计生手术情况□流产时孕月(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准)□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额(元):分娩或施行计划生育手术时间：年月日账户性质□个人□单位生育津贴申请拨付账户(涂改无效)开户名开户行：银行支行账号银行行号；(仅单位填写)单位/个人意见□(个人申请时填写)本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.未曾在其他地市申报(医疗/生育)待遇。
2.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：(单位申请时填写)本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位名称(盖章):单位经办人联系电话：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二白六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
河南省职工生育保险待遇申请表
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，承担相关法律责任。
申请人签名： 申领日期： 年 月 日
参保单位意见
经办人：
(盖章)
年 月 日
医保中心意见
经办人：
(盖章)
年 月 日
备 注
Байду номын сангаас说明：
1本表一式两份。
2业务经办时间为每月1--31日工作日时间。
河南省职工生育保险待遇申请表
单位名称：业务受理号：
姓 名
性 别
出生年月
单位编码
身份证号
缴费比例
联系电话
家庭住址
婚育状况
（ ）初婚 （ ）再婚
（ ）初育 （ ）再育
男职工
配偶姓名
身份证号
生育证号
申
请
项
目
类
别
( )产前检查 ( )生育津贴 ( )计划生育津贴
( )一次性生育补助金 ( )生育医疗费 ( )计划生育医疗费
杭州市职工生育保险待遇申请表
杭州市职工生育保险待遇申请表姓名：____________________ 性别：___________________出生日期：__________________ 身份证号：___________________单位：____________________ 所属行业：___________________职工编号：__________________ 联系___________________邮政编码：__________________ 家庭住址：___________________申请人情况1. 申请人是否为杭州市内职工？是/否2. 申请人是否为户籍所在地的职工？是/否3. 申请人是否已缴纳生育保险费满12个月？是/否4. 申请人是否已取得合法结婚证书？是/否5. 申请人是否已满足生育条件（年龄、婚育年限等）？是/否6. 申请人是否已办理了相关产检手续？是/否配偶情况1. 配偶姓名：____________________ 配偶身份证号：___________________2. 配偶是否为杭州市内职工？是/否3. 配偶是否已缴纳生育保险费满12个月？是/否4. 配偶单位：____________________怀孕情况1. 预产期：__________________ 是否为双胞胎：是/否2. 孕妇是否已完成孕前体检？是/否3. 孕妇是否已开展孕中、孕晚期检查？是/否4. 孕妇是否有其他相关疾病或特殊情况？是/否申请材料清单请申请人准备以下材料：1. 申请人身份证原件及复印件；2. 配偶身份证原件及复印件；3. 工作单位出具的职工档案；4. 工作单位出具的生育保险缴纳证明；5. 结婚证原件及复印件；6. 预产期证明或医生出具的孕妇身份证明；7. 相关产检、检查、医疗证明等。
注意事项1. 请申请人如实填写以上信息，并准备齐全的申请材料；2. 如有虚假申报，一经查实将取消申请资格；3. 请在规定时间内提交申请，逾期将不予受理。
职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。
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生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
申请人姓名：______________________
身份证号码：______________________
联系地址：________________________
联系电话：________________________
邮政编码：________________________
邮寄地址：________________________
申请日期：________________________
特此申请
一、基本情况
1.您是否已婚？（）是（）否
2.您是否已在职工单位注册缴纳生育保险？（）是（）否
若已缴纳，请填写下列内容：
缴费单位：________________________
办理日期：________________________
缴纳时间：________________________
3.您是否曾经申请过生育保险待遇？（）是（）否
若申请过，请填写下列内容：
申请日期：________________________
申请单位：________________________
待遇金额：________________________
4.您是否曾经享受过生育保险待遇？（）是（）否
若享受过，请填写下列内容：
享受日期：________________________
享受单位：________________________
待遇金额：________________________
二、申请理由
1.您是否正在怀孕？（）是（）否
若正在怀孕，请填写下列内容：
预产期：________________________
医院名称：________________________
2.您是否已生育？（）是（）否
若已生育，请填写下列内容：
生育日期：________________________
医院名称：________________________
生育证明编号：____________________
三、材料清单
1.身份证复印件。
2.户口簿复印件。
3.结婚证或离婚证（如适用）的复印件。
4.生育证明的原件及复印件。
5.医院出具的生育证明的原件及复印件。
6.申请表原件及复印件。
四、申请人声明
1.本人申请生育保险待遇，并保证所填写的信息真实、准确。
2.本人同意并承诺遵守国家生育保险法律法规及有关规定。
3.本人同意并授权有关单位核对、查询本人所填写的信
息。
申请人签名：______________________
日期：_____________________________。