生育保险待遇支付核定表
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XX市职工生育保险待遇审批表(新版)
XX市职工生育保险待遇审批表
联系电话：
单位
全称
开户
银行
农业银行
户名
账号
参保职工姓名
生育职工姓名
参保职工
身份证号码
生育（流产）时间
首次参保时间
入住
医院
生育津贴项目（在对应的项目后打“√”）
1、取宫内节育器（）
2、放置宫内节育器（）
3、.结扎输卵管（）
4、妊娠3个月内流产（）
5、妊娠3-4个月流产（）
6、妊娠4-7个月流产（）
7、7个月以上生产或流产（）
8、难产或剖宫产（）
9、正常受孕多胞胎（）
10、晚育（）
11、3个月内实施补救措施（）
12、3-4个月内实施补救措施（）
生育津贴计算金额
医疗
费用
发票金额
核定金额
合计拨付金额
万仟佰拾元角分整
小写
职பைடு நூலகம்单位意见
同意申报。
公章
单位领导：经办人：
年月日
社保经办机构意见
生育科签审：
分管领导签审：
局长签审：
说明：1、申报表一式三份。2、申请生育待遇材料：参保职工（身份证、结婚证、准生证（生育服务卡）、婴儿出生证、在编人员花名册）复印件，（医院发票、费用明细、出院小结、疾病证明书）原件；男职工申报待遇需另提供男方身份证、编制花名册复印件。
联系电话：
单位
全称
开户
银行
农业银行
户名
账号
参保职工姓名
生育职工姓名
参保职工
身份证号码
生育（流产）时间
首次参保时间
入住
医院
生育津贴项目（在对应的项目后打“√”）
1、取宫内节育器（）
2、放置宫内节育器（）
3、.结扎输卵管（）
4、妊娠3个月内流产（）
5、妊娠3-4个月流产（）
6、妊娠4-7个月流产（）
7、7个月以上生产或流产（）
8、难产或剖宫产（）
9、正常受孕多胞胎（）
10、晚育（）
11、3个月内实施补救措施（）
12、3-4个月内实施补救措施（）
生育津贴计算金额
医疗
费用
发票金额
核定金额
合计拨付金额
万仟佰拾元角分整
小写
职பைடு நூலகம்单位意见
同意申报。
公章
单位领导：经办人：
年月日
社保经办机构意见
生育科签审：
分管领导签审：
局长签审：
说明：1、申报表一式三份。2、申请生育待遇材料：参保职工（身份证、结婚证、准生证（生育服务卡）、婴儿出生证、在编人员花名册）复印件，（医院发票、费用明细、出院小结、疾病证明书）原件；男职工申报待遇需另提供男方身份证、编制花名册复印件。
云南省企业女职工生育保险待遇审核表(表一).doc
社会保机构审核人：复核人：年月日
5
妊娠4个月以上，7个月以下流产
1800元
6
妊娠4个月以下流产
500元
7
放置宫内节育器
450元
8
摘取宫内节育器
150元
9
皮埋术
200元
10
皮埋取除术
150元
11
输卵管结扎术
1800元
12
输精管结扎术
900元
13
输卵管复通术
2400元
14
输精管复通术
2000元
15
生育营养费补助
1000元（双胞胎2000元）
德宏州机关、事业单位女职工生育保险待遇审核表（表一）
参保单位名称（盖章）：医疗保险个人编号：
姓名
性别
出生年月
接生医院
接生医生
生育时间
准生证号
出生证号
出院时间
序号
生育保险待遇项目
待遇标准
申请000元
2
难产（产钳助产和胎头吸引）
3000元
3
剖宫产
4500元
4
产前检查
1000元
16
人工授精或试管婴儿医疗补助费
3000元
17
生育并发症住院费补助
18
死亡善后补偿费
全省上年度职工月平均工资的6倍
19
合计
审核拨付金额（大写）万 仟 佰 拾 元 角 分
社保经办机构意见：
单位（盖章）
年月日
社保局长意见：
年月日
此表一式一份，社保机构留存一份。由单位填写，社保机构审核。
参保单位填表人：联系电话：
5
妊娠4个月以上，7个月以下流产
1800元
6
妊娠4个月以下流产
500元
7
放置宫内节育器
450元
8
摘取宫内节育器
150元
9
皮埋术
200元
10
皮埋取除术
150元
11
输卵管结扎术
1800元
12
输精管结扎术
900元
13
输卵管复通术
2400元
14
输精管复通术
2000元
15
生育营养费补助
1000元（双胞胎2000元）
德宏州机关、事业单位女职工生育保险待遇审核表（表一）
参保单位名称（盖章）：医疗保险个人编号：
姓名
性别
出生年月
接生医院
接生医生
生育时间
准生证号
出生证号
出院时间
序号
生育保险待遇项目
待遇标准
申请000元
2
难产（产钳助产和胎头吸引）
3000元
3
剖宫产
4500元
4
产前检查
1000元
16
人工授精或试管婴儿医疗补助费
3000元
17
生育并发症住院费补助
18
死亡善后补偿费
全省上年度职工月平均工资的6倍
19
合计
审核拨付金额（大写）万 仟 佰 拾 元 角 分
社保经办机构意见：
单位（盖章）
年月日
社保局长意见：
年月日
此表一式一份，社保机构留存一份。由单位填写，社保机构审核。
参保单位填表人：联系电话：
2015年城镇职工生育保险待遇支付表
正常产假
难产
晚育
多胞胎
90天
+15天
+30天
+15天/每多一婴
2015年城镇职工生育保险待遇支付表
一、生育医疗费用
男职工已参加生育保险，但配偶无劳动收入，符合计划生育政策，生育医疗费和实施计划生育手术医疗待遇按50%予以计发。
四、实施计划生育引起疾病的
医疗费用
备注
顺产
助娩产
剖宫产
多胞胎
生育保险基金
支付比例
个人自付比例
1、参保范围：行政事业单位、企业团体务工人员。
2、以上各项待遇必须是符合国家和自治区计划生育政策的基础上方可享受。
3、女职工生育过程中发生死婴的,仍享受生育保险待遇。
3000元
3500元
6000元
1000元
85%
15%
二、计划生育一次性补贴费用
五、产前检查门诊支付额度
放置
宫内节育器
绝育手术补贴
复通
手术
补贴
取出
宫内节育器
皮下埋植
皮下
取出
女职工参保生育门诊报销额度
女职工未参保，配偶参保生育门诊报销额度
300元
1200元
2000元
200元
150元
1女职工产假
一、生育津贴=女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资额÷30日×产假天数。
二、怀孕28周以下的属流产，不支付生育津贴，28周以上支付。三、生育产假期间，单位已发放工资的不领取此项待遇
难产
晚育
多胞胎
90天
+15天
+30天
+15天/每多一婴
2015年城镇职工生育保险待遇支付表
一、生育医疗费用
男职工已参加生育保险，但配偶无劳动收入，符合计划生育政策，生育医疗费和实施计划生育手术医疗待遇按50%予以计发。
四、实施计划生育引起疾病的
医疗费用
备注
顺产
助娩产
剖宫产
多胞胎
生育保险基金
支付比例
个人自付比例
1、参保范围：行政事业单位、企业团体务工人员。
2、以上各项待遇必须是符合国家和自治区计划生育政策的基础上方可享受。
3、女职工生育过程中发生死婴的,仍享受生育保险待遇。
3000元
3500元
6000元
1000元
85%
15%
二、计划生育一次性补贴费用
五、产前检查门诊支付额度
放置
宫内节育器
绝育手术补贴
复通
手术
补贴
取出
宫内节育器
皮下埋植
皮下
取出
女职工参保生育门诊报销额度
女职工未参保，配偶参保生育门诊报销额度
300元
1200元
2000元
200元
150元
1女职工产假
一、生育津贴=女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资额÷30日×产假天数。
二、怀孕28周以下的属流产，不支付生育津贴，28周以上支付。三、生育产假期间，单位已发放工资的不领取此项待遇
生育保险待遇核定表
单位经办人： 联系电话：
年 月 日
生育基金支付明细
生育医疗费的补偿定额
已享受生育医疗费用补贴
生育津贴按产假 天数计发额
核准支付金额（大写）
￥
生育保险经办机构审核意见（章）
核准部门
经办人： 复核人：
年 月 日
结算部门
经办人： 复核人：
年 月 日
部门负责人：
年 月 日
分管领导：
年 月 日
主要领导：
年 月 日
备 注
注：1.随带身份证及户口本、出生医学证明、生殖健康服务证（或再生育证）原件及复印件、医疗费用发票、出院记录原件（医院盖章）。
2.农村户籍孕产妇提供分娩补助单据和农村新型合作医疗参保享受情况证明。
3.单位经办人需提供《个人授权委托书——生育（计划生育）待遇结算》。
4.此表填报一份，生育保险经办机构留存。
年月日生育基金支付明细生育医疗费的补偿定额已享受生育医疗费用补贴生育津贴按产假天数计发额核准支付金额大写生育保险经办机构审核意见章核准部门经办人
生育保险待遇核定表
单位编码：
生 育 人 员 待 遇
姓名
社会保障号
（身份证号码）
失业证号
务证号
分娩方式
票据张数
胎儿数
单位意见：（公章）
年 月 日
生育基金支付明细
生育医疗费的补偿定额
已享受生育医疗费用补贴
生育津贴按产假 天数计发额
核准支付金额（大写）
￥
生育保险经办机构审核意见（章）
核准部门
经办人： 复核人：
年 月 日
结算部门
经办人： 复核人：
年 月 日
部门负责人：
年 月 日
分管领导：
年 月 日
主要领导：
年 月 日
备 注
注：1.随带身份证及户口本、出生医学证明、生殖健康服务证（或再生育证）原件及复印件、医疗费用发票、出院记录原件（医院盖章）。
2.农村户籍孕产妇提供分娩补助单据和农村新型合作医疗参保享受情况证明。
3.单位经办人需提供《个人授权委托书——生育（计划生育）待遇结算》。
4.此表填报一份，生育保险经办机构留存。
年月日生育基金支付明细生育医疗费的补偿定额已享受生育医疗费用补贴生育津贴按产假天数计发额核准支付金额大写生育保险经办机构审核意见章核准部门经办人
生育保险待遇核定表
单位编码：
生 育 人 员 待 遇
姓名
社会保障号
（身份证号码）
失业证号
务证号
分娩方式
票据张数
胎儿数
单位意见：（公章）
阳泉市女职工生育保险待遇支付审批表
阳泉市生育保险待遇支付审批表
生育三（1）
姓 名
单据张数
项目
年龄 金额
性别 女 住院天数
项目
单位：元
身份证号
女职工本人生育（流产）前一月缴费工 资
金额
项目
金额
小计（1）
0
产前检查 （门诊） 生
顺产
剖宫产术 育
不予支付 费用（2）
0
医 床位费
材料费 疗 其它费
费 药品费
小计（4）
0
小计（7）
0
计
正ห้องสมุดไป่ตู้产
划
生
生
不满3个月 育 （含）流产
育
不予支付的费用 （5）
0
手
津 3个月以上-4个
术
月（含）内
贴
流产
费
门诊费
应付金额 （3）
0
支付总额（8）
人民币（大 写）
应付金额（6） 0
4个月以上-7个 月（含）内 流产
0
医疗保险中心审批意见
审核人： 注：（8）=（3）+（6）+（7）
复核人：
（盖章） 年月日
（3）=（1）－（2） （6）= （4）－（5）
生育三（1）
姓 名
单据张数
项目
年龄 金额
性别 女 住院天数
项目
单位：元
身份证号
女职工本人生育（流产）前一月缴费工 资
金额
项目
金额
小计（1）
0
产前检查 （门诊） 生
顺产
剖宫产术 育
不予支付 费用（2）
0
医 床位费
材料费 疗 其它费
费 药品费
小计（4）
0
小计（7）
0
计
正ห้องสมุดไป่ตู้产
划
生
生
不满3个月 育 （含）流产
育
不予支付的费用 （5）
0
手
津 3个月以上-4个
术
月（含）内
贴
流产
费
门诊费
应付金额 （3）
0
支付总额（8）
人民币（大 写）
应付金额（6） 0
4个月以上-7个 月（含）内 流产
0
医疗保险中心审批意见
审核人： 注：（8）=（3）+（6）+（7）
复核人：
（盖章） 年月日
（3）=（1）－（2） （6）= （4）－（5）
生育保险待遇审批表
生育保险待遇审批表
填报单位(行政公章)：单位编码：
参保人员
姓名
性别
配
偶
姓名
性别
社保个人编码
年龄
社保个人编码
年龄
身份证号码
身份证号码
生育证
签发机关
生育构
出生日期
年月日
医学证明
编号
女
职
工
生育津贴
元×天=元
生育医疗费
元
男职工配偶生育医疗补贴
元
计划生育手术项目
计划生育手术时间
年月日
计划生育
手术费
元
拨付金额
合计
人民币（小写）
人民币（大写）
拾万仟佰拾元角整
经办人签名：
年月日
社保经办机构审批人签名：
年月日
备注
注：1、参保连续不间断缴费须满12个月（不含补缴）。
2、从婴儿出生、施行计划生育手术之日起90日内到社保局办理待遇支付手续。
填报单位(行政公章)：单位编码：
参保人员
姓名
性别
配
偶
姓名
性别
社保个人编码
年龄
社保个人编码
年龄
身份证号码
身份证号码
生育证
签发机关
生育构
出生日期
年月日
医学证明
编号
女
职
工
生育津贴
元×天=元
生育医疗费
元
男职工配偶生育医疗补贴
元
计划生育手术项目
计划生育手术时间
年月日
计划生育
手术费
元
拨付金额
合计
人民币（小写）
人民币（大写）
拾万仟佰拾元角整
经办人签名：
年月日
社保经办机构审批人签名：
年月日
备注
注：1、参保连续不间断缴费须满12个月（不含补缴）。
2、从婴儿出生、施行计划生育手术之日起90日内到社保局办理待遇支付手续。
工伤生育保险基金核定表(一式四份)(必填)
育保险基金核定表
单位编号：
单位名称（章） 联系电话 缴纳月份 工伤保险基金 在册职工人数（人）： 参保职工人数（人）： 其中：工伤职工（人）： 缴费工资总额（元）： 缴费比例（%）： 滞纳金（元）： 缴费小计（元）：
开户行 账号 缴纳时间 生育保险基金 在册职工人数（人）： 参保职工人数（人）： 其中：女职工（人）： 缴费工资总额（元）： 缴费比例（%）： 滞纳金（元）： 缴费小计（元）： 缴费总额（元）： 以下由工伤、生育保险经办机构填写
核定应缴工伤保险基金（元）_____________ 核定应缴生育保险基金（元）_______________ 审核盖章： 注：1、此表一式四份，企业劳资、财务各一份；工伤、生育保险机构业务、财务 各一份； 2、缴费工资总额按实际发生数额填报； 3、工伤职工指企业参加工伤保险以后发生的工伤人员； 4、交款单位务必于每月1-20日内，一式四份报送市、县区经办机构。 负责人：
单位编号：
单位名称（章） 联系电话 缴纳月份 工伤保险基金 在册职工人数（人）： 参保职工人数（人）： 其中：工伤职工（人）： 缴费工资总额（元）： 缴费比例（%）： 滞纳金（元）： 缴费小计（元）：
开户行 账号 缴纳时间 生育保险基金 在册职工人数（人）： 参保职工人数（人）： 其中：女职工（人）： 缴费工资总额（元）： 缴费比例（%）： 滞纳金（元）： 缴费小计（元）： 缴费总额（元）： 以下由工伤、生育保险经办机构填写
核定应缴工伤保险基金（元）_____________ 核定应缴生育保险基金（元）_______________ 审核盖章： 注：1、此表一式四份，企业劳资、财务各一份；工伤、生育保险机构业务、财务 各一份； 2、缴费工资总额按实际发生数额填报； 3、工伤职工指企业参加工伤保险以后发生的工伤人员； 4、交款单位务必于每月1-20日内，一式四份报送市、县区经办机构。 负责人：
福建省生育保险待遇核定表(新)
福建省生育保险待遇核定表
用人单位(盖章)： 职工姓名 出生年月 生育日期 是否晚育 20 年 年 性别 月 参加工作年月 月 日 年 生育类别 医院等级 分娩医疗费用 申报金额 元 计划生育手术医疗费用 计划生育 的待遇 申报金额 元 该职工生育津贴计发基数 社保 经办 机构 审批 发放方式及 账户信息 经办： 审核： 核定金额 元 元/月。 万 仟 佰 拾 元 角 分(￥ )。 天数 天 元 核定金额 元 天数 天 月 民族 参保时间 20 年 月 日 社保编码： 身份证号码 配偶姓名 胎儿数 配偶 身份证号码 个 其中活胎数 个 表号：
(公章) 企业代发( 银行代发( 20 20 ) ) 年 年 开户行： 开户行： 月 月 日 日 元。 户名： 户名： 复核： 审批： 账号： 账号： 20 20 年 年 月 月 日 日
备注
1、其它基金已支付的医疗生子女证号
是□/否□
生育医院
产前检查费用 生育 的待遇 核定金额
产假津贴 金额 元
职工未就业配偶分娩医疗费用 核定总金额 申报金额 元 核定金额 元 核定总金额 元
计划生育手术休假津贴 金额 元 元
经审核，同意一次性支付该职工生育保险待遇总额计 (附：医疗费单据 张)
用人单位(盖章)： 职工姓名 出生年月 生育日期 是否晚育 20 年 年 性别 月 参加工作年月 月 日 年 生育类别 医院等级 分娩医疗费用 申报金额 元 计划生育手术医疗费用 计划生育 的待遇 申报金额 元 该职工生育津贴计发基数 社保 经办 机构 审批 发放方式及 账户信息 经办： 审核： 核定金额 元 元/月。 万 仟 佰 拾 元 角 分(￥ )。 天数 天 元 核定金额 元 天数 天 月 民族 参保时间 20 年 月 日 社保编码： 身份证号码 配偶姓名 胎儿数 配偶 身份证号码 个 其中活胎数 个 表号：
(公章) 企业代发( 银行代发( 20 20 ) ) 年 年 开户行： 开户行： 月 月 日 日 元。 户名： 户名： 复核： 审批： 账号： 账号： 20 20 年 年 月 月 日 日
备注
1、其它基金已支付的医疗生子女证号
是□/否□
生育医院
产前检查费用 生育 的待遇 核定金额
产假津贴 金额 元
职工未就业配偶分娩医疗费用 核定总金额 申报金额 元 核定金额 元 核定总金额 元
计划生育手术休假津贴 金额 元 元
经审核，同意一次性支付该职工生育保险待遇总额计 (附：医疗费单据 张)
女职工生育保险待遇审批表
女职工生育保险待遇审批表
单位编号： 单位名称：（盖章）
生育类别 保险证号 姓 名 出生 正 剖 年月 常 宫 难 产 产 产 联系电话
申报时间：
年
月
日
生育津贴申领手续
单位：人/元
生育津贴 其他 缴费基 计生 数核定 项目 实发 签名
婴儿 独 结算单据 流 流产或引产 晚育并 生育 出生 生 产 领取独 （流 产假 晚育 七个 生育保 证 生子女 四个月 四个月 诊 产前 子 产） （98 （105 健服务 以下 以上 月以 住 证 （或 疾病 断 时间 天） 天） （155 （15 （42 上90 证 女 院 筛查 死亡 证 天） 天） 天） 天 证 光 明 明） 荣
生育假期
参保单位 主管领导 签字 单位经办人：
市（县、区）医保局科室
单位编号： 单位名称：（盖章）
生育类别 保险证号 姓 名 出生 正 剖 年月 常 宫 难 产 产 产 联系电话
申报时间：
年
月
日
生育津贴申领手续
单位：人/元
生育津贴 其他 缴费基 计生 数核定 项目 实发 签名
婴儿 独 结算单据 流 流产或引产 晚育并 生育 出生 生 产 领取独 （流 产假 晚育 七个 生育保 证 生子女 四个月 四个月 诊 产前 子 产） （98 （105 健服务 以下 以上 月以 住 证 （或 疾病 断 时间 天） 天） （155 （15 （42 上90 证 女 院 筛查 死亡 证 天） 天） 天） 天 证 光 明 明） 荣
生育假期
参保单位 主管领导 签字 单位经办人：
市（县、区）医保局科室
工伤、生育保险费率核定表
参保单位负责人：省社保中心经办人：
省社保中心审核人：省社保中心（章）：
省社保中心批准人：年月日
注：本表一式三份，参保单一份、省社保中心两份
编号：
工伤、生育保险费率核定表
单位（章）：登记时间：年月日
单位类型
企业（）事业（）社团（）其他（）
单位名称
企业
工商登记信息
经济类型
国有（）集体（）股份（）其他（）发照机关执照号码 Nhomakorabea发照日期
有效期限
机关事业等
批准成立信息
批准单位
批准文号
批准日期
有效期限
上级主管部门名称
参保单位法定代表人
姓名
联系电话
参保单位专管员
姓名
联系电话
单位地址
核定工伤保险行业风险类别
基准费率
工伤保险
生育保险
法定文件依据
《劳动和社会保障部、财政部、卫生部、国家安全生产监督管理局关于工伤保险费率问题的通知》（劳社部发[2003]29号）、《转发劳动和社会保障部、财政部、卫生部、国家安全生产监督管理局关于工伤保险费率问题的通知》（浙劳社工伤[2003]222号）、《关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知》（浙劳社工伤[2006]90号、《浙江省劳动和社会保障厅关于生育保险费率问题的批复》（浙劳社厅[2005]94号
省社保中心审核人：省社保中心（章）：
省社保中心批准人：年月日
注：本表一式三份，参保单一份、省社保中心两份
编号：
工伤、生育保险费率核定表
单位（章）：登记时间：年月日
单位类型
企业（）事业（）社团（）其他（）
单位名称
企业
工商登记信息
经济类型
国有（）集体（）股份（）其他（）发照机关执照号码 Nhomakorabea发照日期
有效期限
机关事业等
批准成立信息
批准单位
批准文号
批准日期
有效期限
上级主管部门名称
参保单位法定代表人
姓名
联系电话
参保单位专管员
姓名
联系电话
单位地址
核定工伤保险行业风险类别
基准费率
工伤保险
生育保险
法定文件依据
《劳动和社会保障部、财政部、卫生部、国家安全生产监督管理局关于工伤保险费率问题的通知》（劳社部发[2003]29号）、《转发劳动和社会保障部、财政部、卫生部、国家安全生产监督管理局关于工伤保险费率问题的通知》（浙劳社工伤[2003]222号）、《关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知》（浙劳社工伤[2006]90号、《浙江省劳动和社会保障厅关于生育保险费率问题的批复》（浙劳社厅[2005]94号
企业女职工生育保险审批表
生育医疗费 合计 生育津贴 生育医疗费 合计
企业审核意见：同意
企业开户银行： 银行账号：
领导签字：
年
月 日
企业财务负责人签字 ：
生育保险待遇审核意见：
企业经办人签字：
联系电话： 负责人： 年 月 日 年 月 日作单位 企业上年度月平均工资 身份证号 生育时间 享受产假天数 ，人民币大写： ，人民币大写： ，人民币大写： ，人民币大写： ，人民币大写： ，人民币大写： 元 元 元 元 元 元 元
现住所：村 街 独生子女证号 出生证明号 结婚证号 企业 申报 审批 意见 生育 保险 意见 生育津贴
职工生育保险待遇审批表
职工生育保险待遇审批表
编号:
单位单位编号名称
个人编姓名性别号
男职工申
配偶姓男职工配偶住址报
名单
位分娩或手申报待遇类别准生证号年月日填术日期
写单位
审核(盖章)
意见经办人: 年月日
单位户名: 开户行:
单位帐号:
人
社
部
门
意 (盖章)见经办人: 年月日
项目金额项目金额
产假工资元放取宫内节育器费元经顺产费元绝育复通术费元办难产多胎元丧葬费元机费
构
流产费元生活困难补助费元填
写引产费元男职工配偶生育补偿费元
金额总
计: 拾万仟佰拾元 (, 元)
(盖章) 经办人: 复核
人: 年月日
备注
说明:
1.本表一式三份，审批后由市人力资源和社会保障局、申报单位、
经办机构各存一份。
2.本表涂改即作废，请务必仔细填写。
3.生育或手术时已经参保并缴费270天以上的，可享受生育保险待遇。
4.请在生育或手术后180日内填报此表并向市人力资源和社会保障行政部门提供相关材料。
九江市职工生育保险待遇认定表
九江市职工生育保险待遇认定表
九江市职工生育保险待遇认定申报表
参保职工
姓名
性别
身份证号码
参保职工
照片ห้องสมุดไป่ตู้
参保职工
配偶照片
参保职工
配偶姓名
性别
身份证号码
参保职工社会保障号
结婚证号
准生证号
确诊怀孕时间
年月
预产期时间
年月
胎次
胎
□本地生育
产前检查定点医院
生育定点医院
□异地生育
原
因
①夫妻分居到其夫处□
②双方父母居住地□
③其他（如驻地工作、调动等）□
产前
检查
医院
生育医院
□其他
原
因
1流产□，引产□。②宫外孕□。
3避孕、节育：常规宫内节育器放置□，取出□；皮下埋植避孕术□；输卵管节育术□，输精管节育术□；输卵管复通术□，输精管复通术□；
4□否□为施行计划生育补救措施。
银行信息
户名
开户行
账号
申请人签名
联系电话
计生委（办）审核意见
（盖章）
审核人：
年月日
参保单位意见
（盖章）
审核人：
年月日
医保局审核意见
（盖章）
审核人：
年月日
备注：1、本表一式三份（一份留存医保局，一份留存医院，一份申领生育保险待遇时使用）。2、表中□填报时划“√”，生育科电话：8577719。
九江市职工生育保险待遇认定申报表
参保职工
姓名
性别
身份证号码
参保职工
照片ห้องสมุดไป่ตู้
参保职工
配偶照片
参保职工
配偶姓名
性别
身份证号码
参保职工社会保障号
结婚证号
准生证号
确诊怀孕时间
年月
预产期时间
年月
胎次
胎
□本地生育
产前检查定点医院
生育定点医院
□异地生育
原
因
①夫妻分居到其夫处□
②双方父母居住地□
③其他（如驻地工作、调动等）□
产前
检查
医院
生育医院
□其他
原
因
1流产□，引产□。②宫外孕□。
3避孕、节育：常规宫内节育器放置□，取出□；皮下埋植避孕术□；输卵管节育术□，输精管节育术□；输卵管复通术□，输精管复通术□；
4□否□为施行计划生育补救措施。
银行信息
户名
开户行
账号
申请人签名
联系电话
计生委（办）审核意见
（盖章）
审核人：
年月日
参保单位意见
（盖章）
审核人：
年月日
医保局审核意见
（盖章）
审核人：
年月日
备注：1、本表一式三份（一份留存医保局，一份留存医院，一份申领生育保险待遇时使用）。2、表中□填报时划“√”，生育科电话：8577719。
302生育保险待遇核定表(横表)
用人单位(盖章)： 职工姓名
福建省生育保险待遇核定表
社保 编码：
性别
民族
出生年月
表号：
年月
身份证号码
参加工作 年月
年 月 参保时间 20 年 月 日
配偶姓名
配偶 身份证号码
生育日期
20 年 月 日
生育类别 顺产□/难产□/引产□/流产□
胎儿数
个 其中活胎数
个
是否晚育 是□/否□ 生育医院
医院等级
级 独生子女证号
生育 待遇
产前检查费
分娩医疗费用
包干金额 申报金额 核定金额
产假津贴
天数
金额
医疗费用 单定总金额 元
计划生育 待遇
计划生育手术医疗费用
申报金额
核定金额
元
计划生育手术休假津贴
天数
金额
元
天
元
医疗费用 单据张数
张
核定总金额 元
该职工生育津贴计发基数
单位上一年度职工月平均缴费工资
元
经审核，同意一次性支付该职工生育保险待遇总额计 万 仟 佰 拾 元 角 分
社保 经办 机构 审批
(￥ 经办： 审核：
)。 20 年 月 日 21 年 月 日
复核： 审批：
20 年 月 日 20 年 月 日
(公章)
发放方式及 企业代发( ) 开户行： 账户信息 银行代发( ) 开户行：
户名： 户名：
账号： 账号：
备注 1、其它基金已支付的医疗费用
元。
福建省生育保险待遇核定表
社保 编码：
性别
民族
出生年月
表号：
年月
身份证号码
参加工作 年月
年 月 参保时间 20 年 月 日
配偶姓名
配偶 身份证号码
生育日期
20 年 月 日
生育类别 顺产□/难产□/引产□/流产□
胎儿数
个 其中活胎数
个
是否晚育 是□/否□ 生育医院
医院等级
级 独生子女证号
生育 待遇
产前检查费
分娩医疗费用
包干金额 申报金额 核定金额
产假津贴
天数
金额
医疗费用 单定总金额 元
计划生育 待遇
计划生育手术医疗费用
申报金额
核定金额
元
计划生育手术休假津贴
天数
金额
元
天
元
医疗费用 单据张数
张
核定总金额 元
该职工生育津贴计发基数
单位上一年度职工月平均缴费工资
元
经审核，同意一次性支付该职工生育保险待遇总额计 万 仟 佰 拾 元 角 分
社保 经办 机构 审批
(￥ 经办： 审核：
)。 20 年 月 日 21 年 月 日
复核： 审批：
20 年 月 日 20 年 月 日
(公章)
发放方式及 企业代发( ) 开户行： 账户信息 银行代发( ) 开户行：
户名： 户名：
账号： 账号：
备注 1、其它基金已支付的医疗费用
元。
南昌市从业人员生育津贴待遇审核表【模板】
南昌市从业人员生育津贴待遇审核表
※生育服务证号码：※结婚证编号：※出生证编号：
发证机构：发证机构：发证机构：
1、生育职工填完表格并加盖单位公章于分娩或实施计生手术后与报销材料同时递交（※号为必填项）
2、报销所需材料：①住院发票、出院记录、费用总清单、出院证明书等原件（※号为必填项）
②产检门诊发票及对应的检查结果原件（限额800元）、（男职工未充分就业配偶报销另需提供男方身份证、双方户口本、结婚证），申请期限为职工产后半年之内。
3、受理时间：上午9:00-12：00、下午13:30-17:00
4、受理地点：南昌市人力资源和社会保障公共服务中心（丰和北大道369号）2楼经办大厅，咨询电话：0791-12345。
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生育保险待遇支付核定表生育保险待遇支付核定表是社会保险经办机构核定的，用于用人单位给职工发放生育保险待遇项目和标准支付的依据。
生育保险待遇由用人单位在职工产后或手术后18个月内，向社会保险经办机构申请办理，申办时应填报《职工生育待遇申领表》，并提供以下资料：
计划生育行政部门核发的生育证明；生育医疗证明、门诊病历、出院小结、计划生育手术记录等原始材料；婴儿出生证。
社会保险经办机构应当自受理申请之日起15个工作日内对用人单位提供的资料进行审核，审核完成后将生育保险费用拨付给职工所在用人单位，并由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准发给职工。
用人单位未按规定为职工办理生育保险参保手续的，职工发生的生育保险费用，由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准支付。
报销需要带的材料有：
医疗费用申报单；本人身份证或社会医疗保障卡；本人有银联标
志的银行卡；本人的病历本；
生产收费原件；费用明细单；出院小结；准生证。
如由他人代领，需带上代领人的身份证。