霍 乱

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（二）埃尔托生物型霍乱弧菌 引起的霍乱
1937年9月印尼首次发生了由埃尔托弧菌 引起 的霍乱病。 1961年5月开始出现第7次大流行，起源于 印尼，蔓延于整个亚洲，取代了古典型 生物霍乱的地位，至今尚未停止。 1961年7月14日，埃尔托弧菌传入我国， 首发广东。由沿海向内地扩散。
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（三）O139型霍乱弧菌引起 的霍乱
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(四)抗原结构和毒素
三型霍乱弧菌均能产生肠毒素（CT)。 CT是一种极强活性的蛋白质毒素，是致 病的主要因素。CT分子量为8.4kDa，不 耐热，56度30分钟即破坏，有抗原性。 霍乱弧菌还能产生神经氨酸酶、血凝素 及内毒素。内毒素与其他酶一起作用于 肠黏膜，引起黏膜损害，出现早期腹泻， 但不是主要致病因素
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暴发型（干性霍乱）
以休克为首发症状，吐泻不著，病情急 骤，发展迅猛，多死于循环衰竭
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实验室检查
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(一)血液检查
血液浓缩，使红细胞压积和血浆比重升 高。RBC可达6.0×l09/L，WBC也可增 至10一30×l09/L，分类中可见中性粒细 胞及大单核细胞增多。血清钾、钠在疾 病初期多数在正常范围，经输液后普遍 降低，尿素氮增加。
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（四）流行特点
季节性与周期性 霍乱在热带地区全年均 可发病。但在我国仍以夏秋季为流行季 节，高峰期在7—8月间。无明显周期性 流行。 沿海地区发病较多
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O139流行特征
疫情来势凶猛，传播快，散发为主。经 水和食物传播，人群普遍易感，与O1群 无交叉免疫。
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发病机制与病理解剖
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(一)发病机制
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(六)抵抗力
霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及 一般消毒剂均甚敏感。干燥2小时或加热 55℃10分钟弧菌即可死亡，煮沸后立即 被杀死。在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4 分钟，在常用消毒剂如高锰酸钾、漂白 粉、盐酸或硫酸、石炭酸中5～10min即 可杀死，直接接触过氧乙酸溶液即刻死 亡。
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流行病学
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并发症
(三)低钾综合征及酸中毒 频繁泻吐可产 生低钾综合征，表现为全身肌肉张力减 低，甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、 心电图改变等。 严重泻吐可引起酸中毒。
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(二)病理生理
霍乱剧烈的呕吐和腹泻，易发生水与电解质的 紊乱。体内大量水和电解质丢失，严重失水可 致循环衰竭，并可由此导致肾功能衰竭。脱水 为等渗性失水，但血钾的丢失比体内血钠和血 氯多，因此在有尿的情况下要及时补钾。缺钾 可致心律失常，并能加重肾衰竭。由于腹泻大 量丢失碳酸氢根，加上循环衰竭无氧酵解使乳 酸增多而使机体出现代谢性酸中毒。
霍
乱
安徽省立医院吴晓玲
历史与现状
现代医学定义的霍乱是专指由O1群和O139群 霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病 基本病变是由霍乱弧菌引起小肠的分泌性腹泻， 造成人体短时间内大量脱水、失盐、肌肉痉挛 及周围循环衰竭，抢救不及时死亡率可高达 50%以上 本病传播极其迅猛，可引起世界性大流行，故 在1962年第15界世界卫生大会上被确定为国 际检疫传染病。我国于1982年2月21日重新颁 布的传染病防治法第三条中规定：霍乱属于甲 类传染病，俗称“2号病”
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(一)发病机制
由于以霍乱肠毒素为主的致病物质对小 肠(主要为十二指肠、空肠)粘膜和肠腺上 皮细胞的作用，引起肠液的过度分泌， 以至超过肠管再吸收的能力，结果出现 水样腹泻而丧失大量水分和电解质。
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霍乱肠毒素的作用
霍乱肠毒素分为结合组分—B亚单位、激活组 分—A亚单位。 B亚单位与肠黏膜上皮细胞膜表面的特异性受 体神经节苷脂（GM1）结合，A亚单位脱落并 进入黏膜细胞内侧。具有毒素活性的A亚单位 激活细胞膜中的腺苷酸环化酶（AC），使 ATP转化为CAMP，刺激肠壁隐窝细胞分泌水、 氯化物及碳酸氢盐的功能增加，同时抑制绒毛 膜细胞对钠离子的正常吸收，导致腔内大量液 体和电解质积聚，引起剧烈水样腹泻
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(一)典型病人：
2．脱水虚脱期 由于严重泻吐引起水和 电解质丧失，可出现以下表现： ①脱水：重者烦躁不安，口渴，眼窝深 陷，声音嘶哑。腹下陷呈舟状，皮肤皱 缩，湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，酷似 “洗衣工”手。甚至表情淡漠，神志不 清。 极度脱水，血压下降。尿量减少。
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(一)典型病人：
②周围循环衰竭：由于血容量显著下降而导致 失水性休克，血压下降，少尿或无尿。 ③肌肉痉挛：严重泻吐使大量电解质丢失（低 钠、低钙），肌肉兴奋性增高，可引起腓肠肌 及腹直肌痛性痉挛。 ④低钾：可出现四肢麻木、鼓肠、心律失常等 表现及心电图改变。 ⑤酸中毒：。碳酸盐大量丢失，产生代酸。 此期一般为数小时至2—3日。
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(五)变异
霍乱弧菌有变异特性,尤以埃尔托生物型 为突出.
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(六)抵抗力
霍乱弧菌在外环境中存活力是很有限的， 但埃尔托比古典型有较强的抵抗力。在 pH8.2的江水中，埃尔托型存活16天， 而古典型只生存2天。一般在未经处理的 河水、塘水、井水及海水中，埃尔托型 可存活1—3周，在鲜鱼、鲜肉和贝壳类 食品上的弧菌可存活1—2周，在蔬菜、 水果上可存活1周左右。O139对外界的 适应能力更强。
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(二)分类
霍乱弧菌H抗原相同，而O抗原不同。 ①O1群霍乱弧菌∶包括古典生物型和埃 尔托生物型； ②不典型O1群霍乱弧菌∶无致病性，不 产生肠毒素； ③非O1群霍乱弧菌∶从O1—O200型以 上，92年新发现O139血清型霍乱弧菌， 可产生肠毒素，列为国际检疫的病原。
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霍乱弧菌有三个生物型：即传统的古典 生物型和埃尔托生物型，以及新发现的 O139型霍乱弧菌，均列为国际检疫的病 原。
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(二)尿液检查
少数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ见红、白细胞、蛋白及管型。
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(三)粪便检查
1．常规检查 可见粘液，和少数红、白 细胞。 2．细菌学检查 (1)粪便直接检查：①涂片染色，能见到 排列呈鱼群状的革兰阴性弧菌。 ②悬 滴镜检，可见到运动力强，呈穿梭状快 速运动的细菌。 ③制动试验，能被特 异性抗血清所抑制。 ④应用荧光抗体 检测粪便中弧菌。
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（三）人群易感性
一般人群对霍乱弧菌均普遍易感，患霍乱后可 获一定程度的免疫力，但不持久,再感染仍有可 能。胃酸具有强力的杀弧菌作用，只有在大量 进水、饮食或胃酸缺乏者，才使有足够量的霍 乱弧菌进入而引起发病。因而本病隐性感染发 生多，据报告由埃尔托弧菌所致者，隐性感染 占75％，而显性感染仅占25％，其中重型约占 2％。(病人与隐性感染者之比为1∶4—1∶36)
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(三)粪便检查
(2)粪便培养：将粪便标本直接接种于碱 性蛋白胨水增菌后，于碱性琼脂培养基 上作分离培养。 根据多价诊断血清和多种试验鉴别古典 或埃尔托生物型，或O139型。也可应用 DNA探针作菌落杂交鉴定产毒素Ol群霍 乱弧菌。
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(四)血清学检查
霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的 凝集素、杀弧菌抗体及抗毒抗体。抗菌 抗体多数在发病第5日即可出现，在第 10—15日达高峰，而抗毒抗体出现时间 较晚，一个月达高峰。因而临床血清学 检测常用凝集试验和杀弧菌试验，双份 血清抗体效价4倍以上增长，即有追溯性 诊断意义。
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并发症
(一)急性肾功能衰竭： 由低血容量休克得不到及时纠正而引起， 低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿 和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿 毒症而死亡。多发生于病后7—9日。
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并发症
(二)急性肺水肿： 代酸可导致肺循环高压和肺水肿，大量 不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。 表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发 绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及 肺底湿罗音等。
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(三)病理解剖
死亡病人的主要病理变化为严重脱水现 象：尸僵出现较早，皮肤干燥发绀，皮 下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽， 肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠 胆汁。心、肝、脾等脏器体积缩小，肾 脏毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及 坏死。其他脏器也见出血或变性。死于 尿毒症者更为明显。
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临床表现
人体经口感染的霍乱弧菌，但当胃酸分 泌减少或被高度稀释时，或因入侵的弧 菌数量较多（108—109），未被胃酸杀 灭时，则霍乱弧菌可通过胃而进入小肠 并保持其活力。在小肠的碱性环境中， 其粘附于肠粘膜表面，迅速大量繁殖(一 般致病菌量为107—108／ml肠液)，从而 产生外毒素性质的霍乱肠毒素，并释放 内毒素。
古 典 型 、 O139 以 重 型较多，埃尔托型较 轻。潜伏期一般为l 一3日，短者3—6小 时，长者可达7日。 典型病人多为突然发 病，少数病人在发病 前1—2日有疲乏、头 昏、腹胀、腹鸣等前 驱症状。
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(一)典型病人：
1．泻吐期 剧烈腹泻和呕吐为本期特点，可 持续数小时至l一2日，多数表现为先泻后吐。 腹泻常为第一症状，多无腹痛。每日大便自数 次至10数次或更多，重者失禁，持续外流，每 次便量多可达1000ml。无里急后重，排便后 有轻快感。大便性状初为黄稀便，后即为水样 便，以后排出米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍 有鱼腥味，镜检无脓细胞。80%的患者有呕吐， 多不伴恶心，呈喷射状，呕吐物初为食物残渣， 继为水样，与大便性质相仿。 除儿童时有低热外，一般无发热。
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(三)培养
霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养温度以 37℃为最适宜，先在碱性(pH8.4—9.0) 肉汤或蛋白胨水中增菌，分离时采用碱 性琼脂平板培养基，可见菌落光滑、较 大、扁、无色，似水滴状。
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(四)抗原结构和毒素
霍乱弧菌O抗原特异性高，有群或型特 异性两种抗原。 O1型霍乱弧菌型的特异性抗原有A、B、 C三种，其中A为O1群弧菌所共有，是 群特异性抗原，而B、C为型特异性抗原。 小川型含A、B；稻叶型含A、C；彦岛 型含A、B、C三种抗原。
1992年印度发生了由非O1型霍乱弧菌引 起的霍乱流行。经鉴定，病原体定名为 O139霍乱弧菌 1993年5月我国在新疆首次发现O139型 霍乱弧菌引起的霍乱 由于人群普遍缺乏免疫力，该型霍乱极 有可能造成世界范围内的蔓延，预示着 第8次大流行的可能
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病
原
学
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(一)形态
霍乱弧菌,为革兰染色阴性，短小稍弯曲 的杆菌，如逗点状。无芽胞，无荚膜， 长 1.5—3μm， 宽 0.3—0.4μm,菌 体 末 端 有一根鞭毛，运动活泼，悬滴检查可见 穿梭状或流星状运动。粪便直接涂片检 查可见弧菌呈“鱼群”样排列。O139型 可见荚膜。
临床表现 轻型 中型 重型
腹泻次数 <10次 10一20次 >20次 精神状态 正常 淡漠不安 极度烦燥，甚至昏迷 皮肤弹性 正常或稍干 干，缺乏弹性 弹性全失 口唇 正常或稍干 干 极度干裂 眼窝囟门 不陷或稍陷 明显下陷 深度下陷，眼闭不紧 指纹 不皱 皱瘪 干瘪 肌痉挛 无 有 严重 收缩压 正常 12—9．33kPa <9．33kPa 尿量/d 正常 <400ml <50ml 血浆比重 1.025—1.030 1.031—1.040 1.041以上 脱水程度 相当体重2-3% 相当体重4％一8％ 相当体重8％以上 （儿童5％以下） (儿童5％一10％) (儿童10％以上)
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（一）传染源
病人和带菌者是霍乱的传染源。病人在 发病期间，可连续排菌，时间一般为5-14日，尤其是中、重型病人，排菌量较 大（含菌107—109 ），污染面广泛，是 重要的传染源。轻型病人、健康带菌者 也是重要传染源。
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（二）传播途径
霍乱的传播途径可通过水、食物、日常 生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或 蔓延，近年报告食物型传播造成局部暴 发流行也日益增多。水 产品中的鱼及贝 壳类传播作用亦大。
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（一）古典生物型霍乱弧菌引 起的霍乱
古典生物型霍乱在世界范围内曾发生过6次大 流行，每次均起源于印度的恒河三角洲，向世 界范围播及，每次均传入我国。其中1883年第 5次流行时由德国细菌学家在霍乱病人的排泄 物中首次分离培养出霍乱弧菌，首次证实了霍 乱弧菌是霍乱的病原体 我国的霍乱发生和流行始于1820年，由印度传 入。1885年上海海关在患者中查到了霍乱弧菌
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(一)典型病人：
3．反应期及恢复期 脱水纠正后，大多 数病人症状消失，尿量增加，体温回升， 逐渐恢复正常。约1／3病人出现发热性 反应，以儿童多见，其原因可能由于循 环改善后残留肠毒素被吸收所致。发热 持续1—3日可自行消退。
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（二）分型
轻型 中型 重型 暴发型（干性霍乱）
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霍乱临床分型标准