第三部分 心血管辅助检查

第三章心血管辅助检查

第一节心电图

表3-1 心电图正常值表

P波时间<0.12s

P波振幅肢导联：<0.25mV

胸导联：<0.2mV

P-R间期0.12～0.20s

QRS波间期0.06～0.10s

QRS波振幅V1<1.0mV，V5、V6<2.5mV，aVR<0.5mV，I<1.5mV，aVL：<1.2mV，aVF：<2.0mV，V2的r/s<1，V5的R/s>1 S-T段等电位线，下移<0.05mV;上移，在V1、V2<0.3mV，V3<0.5mV，V4、V6<0.1mV

T波与QRS波主波方向相同，振幅大于同导联R波的1/10 Q-T间期0.32～0.44s

第二节运动试验

运动试验诊断冠心病的阳性标准

1、运动中或运动后出现典型心绞痛。

2、运动中或运动后J点后0.06~0.08s ST段水平及下垂型压低≥1mm，持续2min以上；原有ST段下降在原来基

础上再下降≥1mm，持续2min以上。J点后0.08s处呈缓慢上斜型的ST段压低≥1.5mm，应视为阳性。

3、ST段呈损伤型抬高≥2mm。

4、运动中血压下降，收缩压比运动前或前一级运动时下降≥10mmHg。

5、运动中或运动后出现QRS振幅增高，伴QRS时间延长，U波倒置，也可作为心肌缺血的参考指标。

在评价运动试验结果时，应特别注意不能将心电图运动试验阳性与冠心病的诊断混为一谈，在流行病学调查中或一贯无胸痛症状而仅仅心电图运动试验阳性者，其意义仅等于冠心病的一个易患因子，不能作为诊断冠心病的依据。心电图运动试验假阳性者为数不少，尤其见于女性。另一方面运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资料进行综合判断。

第三节动态心电图

1、适用范围

临床应用范围主要包括症状性质的判断，心律失常的分析诊断，心肌缺血的诊断及评价，评价心肌缺血及抗心律失常药物疗效，评价心脏病患者预后，选择安装起搏器的适应症及起搏器功能评价，流行病学调查等科学研究。

2、心律失常的诊断及评价

①窦房结功能

一般情况下24小时窦性心搏总数在10万次左右，≤8万次、最慢心率≤40bpm持续1min以上、最快心率≤90bpm、出现窦房传导阻滞、窦性停搏>3s，或快速心律失常发作终止时窦性停搏>2s，提示窦房结功能不全。

②室性心律失常

正常人室性早搏≤100次/24h或5次/h，超过此标准表示存在心脏电活动异常，是否属于病理性应结合临床资料综合判断。室早达到Lown法分级3级以上多有临床意义，Lown室性心律失常分级见表3-2。

表3-2 Lown室性心律失常分级

分级心电图特点

1 单形，偶发，室早<30次/h

2 单形，频发，室早≥30次/h

3 频发，多形性室早

4A 连续的（成对）室早

4B 连续≥3次的室早（短阵室速）

③室性心律失常药物疗效评价

采用ESVEN标准，用药后达以下标准者判定有效：室早减少≥70%；成对室早减少≥80%；短阵室速减少≥90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。

④抗心律失常药物的致心律失常作用

用药后心律失常恶化定义为：平均每小时的室早数较用药前增加4倍；成对室早和/或室速较用药前增加10倍；用药后新出现的持续性室速；原有的室速心率明显加快；停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。

3、缺血分析

缺血的诊断依赖于一系列心电图改变，即“三个一”标准：ST段压低至少1mm（0.1mV），发作持续时间至少1min，两次发作间隔至少1min，在此期间ST段回到基线。指南推荐的发作间隔时间为5min；如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低≽1mm。

排除条件：在“三个一”的基础上，①ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起；②突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变；③伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。

第四节动态血压监测

动态血压监测适用于白大衣高血压的检测和诊断；鉴别原发性和继发性高血压；指导和评价降压治疗；临界高血压和不稳定高血压；有晕厥史或体位性低血压，并最好

与动态心电图同时检查。

表3-3 动态血压正常值表

第五节超声心动图

表3-4 超声心动图正常值表(成人)

主动脉根部内径20～37mm

左心室收缩末期内径23～35mm

室间隔厚度6～11mm

射血分数（EF）0.6～0.75（60%～75%）

【负荷超声心动图】

负荷超声心动图是指在外加心脏负荷（运动、药物或心房调搏等）下的超声心动图检查，主要用于评价负荷条件下心室壁运动及血流动力学指标，通过增加心脏负荷，

增加心肌耗氧量，监测冠状动脉血流量，确定冠状动脉血流灌注储备能力。负荷超声主要分为三种类型：（1）运动负荷：主要包括卧位蹬车试验，由于部分患者不能耐受，且胸壁及呼吸运动常使获得连续高质量的影像产生困难，故不常用；（2）药物负荷：包括多巴酚丁胺和阿托品，以及腺苷和潘生丁等扩血管药，最常用的是多巴酚丁胺，可对怀疑或确诊冠心病患者的诊断和预后进行较为精确的评估；（3）起搏负荷：因操作困难，一般不常用。

评定标准：所有超声心动图负荷试验的诊断标准均以室壁收缩功能变化为基础。具体可归纳为4种状态：正常、缺血心肌、存活心肌、坏死心肌。正常心肌，静息状态下正常收缩，负荷后出现正常幅度的加强收缩。缺血心肌的反应是负荷状态下收缩减低。存活心肌的反应表现为静息状态下收缩减低，负荷后收缩功能可恢复。坏死心肌则无论静息状态还是负荷状态收缩功能均显著减低。

负荷试验诊断阳性终止指标：药物负荷已达最大剂量或运动负荷已达最大运动量；超声出现明显阳性改变（出现3个节段的左室壁运动异常）；严重胸痛；心电图出现阳性指标（ST段抬高或下移0.2mV）。

次级量非诊断终止指标：无法忍受的主观症状；有限的无症状的副作用出现（如血压升高到SBP>220mmHg，DBP>120mmHg；低血压，SBP下降>30mmHg；室上性心律失常如室上速、房颤；复杂的室性心律失常如室速、频