内科学第三篇-第二章-心力衰竭完整版本
心力衰竭-内科学
心力衰竭的类型
左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收缩性心衰和舒张性心衰
心力衰竭-内科学
收缩和舒张功能不全的比较
心力衰竭-内科学
心力衰竭分期
A期(pre-heart failure ,前心衰阶段):有心力衰竭的高危因 素但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。
心力衰竭-内科学
心功能的分级（NYHA ）
Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休 息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述 症状。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时 一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息 状态下也出现上述症状，体力活动后加重。
心力衰竭-内科学
病理生理
代偿机制 体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑
心力衰竭-内科学
代偿机制
Frank-Starling 机制 心肌肥厚 神经体液的代偿机制
心力衰竭-内科学
神经体液机制
交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活
氨基末端B型利钠肽前体 （NTproBNP) <300pg/ml (<125pg/ml )
心力衰竭-内科学
心衰时心电图检查最常见的异常
异常 窦性心动过速 窦性心动过缓
房性心动过速/房扑/房颤 室性心律失常 心肌缺血/梗死 Q波 左室肥大 AV阻滞 QRS 低电压
QRS间期≥120ms并呈LBBB 图形
alveolar edema） 胸腔积液（pleural effussion）
内科学-第二章 心力衰竭
（三）心室重塑
心力衰竭时交感神经激活和副交感神经受抑的机制
内科学（第9版）
心力衰竭时RAAS激活示意图
左心室功能曲线
第二节
慢性心力衰竭
内科学（第9版）
一、流行病学及临床表现
（一）左心衰竭
1.症状 肺循环淤血： （1）呼吸困难 ①劳力性呼吸困难 ②端坐呼吸 ③夜间阵发性呼吸困难 ④急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血
Killip分级：适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度
Ⅰ级 Ⅱ级
Killip分级
无心力衰竭的临床症状与体征
有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50％以 下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺 静脉高压，胸片见肺淤血
Ⅲ级
严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水 肿，肺部50％以上肺野湿性啰音。
Ⅳ级 心源性休克
2.心脏负荷过重
（1）压力负荷（后负荷）过重
（2）容量负荷（前负荷）过重
内科学（第9版）
（二）诱因
1.感染 2.心律失常：心房颤动最常见 3.血容量增加 4.过度体力消耗或情绪激动 5.治疗不当 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病
内科学（第9版）
三、心力衰竭的病理生理
（一）Frank-Starling机制 （二）神经体液机制
二、分期与分级
内科学（第9版）
（二）心力衰竭分级
1.NYHA心功能分级
Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状 Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，一般活动下可出现心衰症状。 Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
内科学-心力衰竭PPT课件
慢性心力衰竭
（二）体征
1. 原有心脏病的体征： 2. 右心衰竭的体征 ： 颈V充盈或怒张，肝一颈静脉回流征阳性。 肝脏肿大并有压痛，晚期，质硬，压痛和肝一颈静脉回流征
不明显，伴腹水，黄疸。 水肿。 胸水和腹水 胸水可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较
多，胸水多见于全心衰竭。腹水大多发生于晚期，多由于心 源性肝硬化所引起。 紫绀。 神经系统症状：轻者，神经过敏，失眠，嗜睡等症状。 重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊 乱等原因引起。 心脏体征：左、右心均可扩大。三尖瓣听诊区可闻及吹风样 收缩期杂音。 肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因 右心衰竭的出现而减轻。
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心力衰竭
3. 6分钟步行试验：6分钟步行距 离＜150米为重度心衰；150-45 米和＞450米分别为中度和轻度心 衰
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心力衰竭
病因
一、基本病因
（一）原发性心肌损害 ：
1. 缺血性心肌损害：冠心病，心肌梗塞。
2. 心肌炎，心肌病： 病毒性心肌炎，扩张 型心肌病最常见。
3. 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病最 常见，继发于甲减、甲亢的心肌病以及心 肌淀粉样变性等。
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心力衰竭
[病理生理] 一． 血液动力学异常
18mmHg
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心力衰竭
心力衰竭病理生理
收缩功能障碍 左室收缩功能障碍 CO↓ 肺淤血 右室收缩功能障碍 体静脉淤血 肺血正常
舒张功能障碍 左室舒张功能障碍 左房压↑ 肺淤血 CO正常 右室舒张功能障碍 右房压↑体静脉淤血 CO正常 无肺淤血 舒张功能障碍占30%
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心力衰竭
心力衰竭病理生理改变
二．心脏肥大，心肌重塑 心肌细胞肥大 心肌间质的心肌胶原蛋白含量增多 机制 心脏前后负荷增加，心肌重塑 RAS激活，AngII及醛固酮→心肌胶原蛋白含量↑
内科学心力衰竭
#2•02心2 肌缺血缺氧 •水电解质紊乱，特别是低钾 •肾功不全
洋地•与黄其他中药物毒相互因作用素：胺碘酮、异搏 定
洋地黄中毒表现
1. 心律失常：
典型表现为室早二联律，快速异位心律加不同水平的传导阻 滞。
2. 胃肠道症状 ① 纳差、恶心、呕吐；纳减是较早出现的症状, 若在正常 饮食情况下逐渐发生需要警惕。
一．概念：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急 骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。
二．病因： ○ 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔 破裂穿孔等 ○ 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流。
三．高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或 严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。
病理生理
心肌收缩力突然减弱，或左室瓣膜急性返流
心排血量急剧减少
左室舒张末压迅速升高
肺静脉压快速升高
肺毛细血管压升高
急性肺水肿。
临床表现
体征：双肺满布湿性啰音和哮 鸣音，心尖部第一心音减弱， 频率快，同时有舒张早期第3 心音构成奔马律，肺动脉瓣第 二心音亢进。
症状：突发严重的呼吸困难， 呼吸急促，强迫坐位、面色灰 白、发绀、烦躁大汗，同时频 繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。 重者脑缺氧而神志模糊。
正性肌力药；
正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺
药 作用靶点 物
多巴胺受体
多 巴 受体 胺
、 受体
作用机制
增加肾血流量、利 尿 增加心肌收缩力 （强心） 收缩血管（升压）
剂量
<3μg/(kg·min) 3-5μg/(kg·min) >5μg/(kg·min)
内科学课件：心力衰竭
Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无 自觉症状，一般活动下可出现 心衰症状。
Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时 一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息 状态下也存在心衰症状，活动 后加重。
病
因
（一）基本病因
主要由原发性心肌损害和心脏长 期容量和（或）压力负荷过重 导致心肌功能由代偿最终发展 为失代偿两大类：
（四）心力衰竭的分期与分级
（1）前心衰阶段：患者存在心衰高危因素，目前尚无心 脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）症状。
（2）前临床心衰阶段：患者无心衰的症状和（或）症状， 但已发展为结构性心脏病，，如左心室肥厚、无症状 瓣膜性心脏病、既往心肌梗死病史等。
（3）临床心衰阶段：患者已有基础结构性心脏病，既往 或目前有心衰的症状和（或）症状。
1.原发性心肌损害
（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心 肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。
教学大纲
[病因] 掌握心力衰竭的病因及诱因。 1.基本病因。 2.诱因。 [病理生理] 掌握心力衰竭的病理生理机制。 1.代偿机制。 2.心室重塑。 3.舒张功能不全。 4.体液因子的改变。
教学大纲
第一节 慢性心力衰竭 [病因和发病机理] [临床表现] 1、左心功能不全：表现为肺循环淤血，介绍其主要症状
位、心功能分级和并发心律失常的诊断。 2、鉴别诊断：右心功能不全应与肺部疾病引起的呼吸困
难鉴别；右心功能不全与心包积液、缩窄心包炎，肾 炎、肝硬化等引进的水肿和腹水鉴别。 [治疗] 掌握治疗原则、目的、方法。 1、消除诱因：去除、限制病因。 2、减轻心脏负荷：包括休息、控制钠盐摄入、使用利尿 剂和血管扩张剂等，着重介绍常用利尿剂和血管扩张 剂的合理使用方法。
中医内科学-02-03心衰_PPT课件
(二)病机
基本病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心 失所养，心血不运，血脉瘀阻。病位在心，与肺、脾 、肾、肝密切相关。肺为气之主，肾为气之根，心气 虚可累及肺肾，肺失肃降；肾不纳气，又加重心气虚 衰。脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺 ，又能耗伤心气，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心 阳亏虚则心血瘀阻，肝失疏泄则藏血异常，瘀结胁下 ，形成瘕积。
病机析要：气阴两虚，心失所养，心神不宁，则心 悸，心烦，失眠；心气虚，则气短，乏力；心阴亏虚 ，津液不足，则口干咽燥，小便短赤；阴虚内热，则 潮热盗汗；肾气亏虚，气化不行，则尿少肢肿。
治法：益气养阴活血。
方药：生脉散。
常用人参益气强心，麦冬、五味子滋阴养心安神； 红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀。偏于心阴亏虚、 虚烦不寐，加酸枣仁、夜交藤、西洋参；面白无华、 唇甲色淡，气血两虚，合用当归补血汤。外感之后， 邪毒侵心，损及气阴，合五味消毒饮，加黄芪；心动 悸、脉结代者，用炙甘草汤。
治法：益气回阳固脱。
方药：参附注射液，四逆加人参汤。
常用人参益气，熟附子回阳救逆固脱，佐炙甘草、干姜 鼓舞心阳。
当先用参附注射液急救。阴竭加山茱萸、麦冬敛阴固脱 ；喘甚，加五味子、蛤蚧纳气平喘；冷汗淋漓，加龙骨、牡 蛎潜阳敛汗；四肢厥冷，脉细微而迟，用麻黄附子细辛汤加 人参、黄芪。并宜采用中西医结合救治。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断 1．心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。 2．早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。随着病情
发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰， 或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出 现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微 弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。 3．多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史 ，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人 为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作 或加重。 BNP(B型脑利钠肽)或NT—ProBNP(N一末端原脑利钠肽)、心电图、动 态心电图、超声心动图、x线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT(核素心肌灌 注显像)等有助于本病的诊断。
2010年内科学第二章：心力衰竭
⼼⼒衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发⼼脏损害引起⼼⾎量减少；不能满⾜组织代谢需要的综合征。
⼼肌收缩⼒下降使⼼排⾎量不能满⾜机体代谢的需要，器官、组织⾎液灌注不⾜，肺循环和(或)体循环淤⾎为主要表现。
极少情况下是指舒张性⼼⼒衰竭。
故多称充⾎性⼼⼒衰竭。
（⼀）病因1．基本病因（1）原发性⼼肌损害1）缺⾎性⼼肌损害：节段性⼼肌损害有冠⼼病⼼肌缺⾎和(或)⼼肌梗死，⼼肌炎，扩张型⼼肌病，肥厚和限制型⼼肌病。
2）⼼肌代谢障碍性疾病：例如糖尿病⼼肌病，维⽣素B1缺乏性⼼脏病及⼼肌淀粉样变性。
（2）⼼脏负荷过重1）前负荷过重：①⼼脏瓣膜关闭不全，⾎液返流，如主动脉瓣关闭不全、⼆尖瓣关闭不全等；②左右⼼或动静脉分流性先天性⼼⾎管病如房间隔缺损或室间隔缺损、动脉导管未闭等；③伴有全⾝⾎容量增多或循环⾎量增多的疾病如慢性贫⾎动脉静脉瘘，脚⽓病等、甲状腺功能亢进症等，⼼脏的容量负荷也必然增加。
容量负荷增加早期，⼼室腔代偿性扩⼤，以维持正常⼼排⾎量，但超过⼀定限度即出现失代偿表现。
2）后负荷过重：见于⾼⾎压、主动脉瓣狭窄、肺动脉⾼压、肺动脉瓣狭窄等左、右⼼室收缩期射⾎阻⼒增加的疾病。
为克服增⾼的阻⼒，⼼室肌代偿性肥厚以保证射⾎量，持久的负荷过重，⼼肌必然发⽣结构和功能改变⽽终⾄失代偿，⼼脏排⾎量下降。
2．诱因（1）感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因；感染性⼼内膜炎作为⼼⼒衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐袭⽽易漏诊。
全⾝感染可是诱因之⼀。
（2）⼼律失常，⼼房颤动等快速性⼼律失常以及严重的缓慢性⼼律失常均可诱发⼼⼒衰竭。
（3）⽔电解质紊乱⾎容量增加如摄⼊钠盐过多，静脉输⼊液体过多、过快等。
（4）过度体⼒劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。
可加重⼼脏负荷。
（5）治疗不当如不恰当停⽤洋地黄类药物或降压药，利尿过度等。
（6）原有⼼脏病变加重或并发其他疾病如冠⼼病发⽣⼼肌梗死，风湿性⼼瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫⾎等。
02第二讲心力衰竭
02第二讲心力衰竭心力衰竭（道题）临床医学题库系统试题内科学（人卫.6版）第三篇.循环系统疾病第2章.心力衰竭第1节.慢性心力衰竭（143道题）一.选择题（A1型）1.关于无症状性心力衰竭,下列哪项正确？(1.23)A.左心室已有功能下降，LVEF<50%,有神经内分泌激活B.左心室已有功能下降，LVEF>50%,有神经内分泌激活C.左心室已有功能下降，LVEF<50%,无神经内分泌激活D.左心室已有功能下降，LVEF>50%,无神经内分泌激活E.此为一短暂的过程答案：A2.下列那项是慢性心功能不全的基本病因？(2.11)A.各种感染B.摄入钠盐过多C.情绪激动和过重体力劳动D.心脏负荷过重和心肌病变E.严重心律失常答案：D3.心力衰竭最常见的诱因是：(2.11)A.静脉输液过快过多B.情绪激动C.不恰当使用β受体阻滞药D.肺部感染E.严重贫血答案：D4.下列哪项不引起高排血量性心力衰竭：(2.22)A.严重贫血B.甲状腺功能亢进C.动静脉瘘D.脚气病E.二尖瓣关闭不全答案：E5.左心功能不全.肺循环淤血的主要临床表现，下列哪项不正确:(3.21)A.咳嗽.咳痰，痰为浆液性，呈白色泡沫状B.劳力性呼吸困难，休息即缓解C.肺微小动脉压增高，血浆外渗，痰内带血丝D.阵发性夜间呼吸困难E.支气管痉挛，发作性哮喘答案：C6.肺小动脉压增高在阵发性夜间呼吸困难发生的可能机制，下列哪项不正确:(2.32)B.卧位时膈肌上抬，肺活量减少C.卧床后，左心室不能承受回流增多的血量，左室舒张末压升高D.熟睡时呼吸中枢敏感性降低E.由于夜间心动过缓引起答案：E7.下列哪项是支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别要点：(5.21)A.注射氨茶碱后症状好转B.肺部闻及哮鸣音C.咳出粉红色泡沫痰D.阵发性夜间呼吸困难E.肺部闻及湿罗音答案：C8.对降低慢性心力衰竭患者总死亡率较为肯定的是：(6.22)A.利尿药B.硝酸酯类C.α受体兴奋药D.钙拮抗药E.血管紧张素转化酶抑制药答案：E9.利尿剂治疗心功能不全的作用是通过：(6.11)A.排钠排水B.提高心肌收缩力C.增加心排血量D.减轻水肿E.降低动脉压答案：A10.使用利尿剂治疗心力衰竭，下列哪项不正确：(6.21)A.保钾利尿剂宜持续使用B.轻者宜选择噻嗪类或襻利尿药C.有肾功能不全者宜选襻利尿药D.噻嗪类利尿药计量与效应呈线性关系E.襻利尿药的不良反应多由利尿作用所致答案：D11.血管扩张药在心功能不全的患者中的应用，下列哪项不正确：(6.21)A.先天性心脏病室间隔缺损患者不宜应用B.严重冠状动脉狭窄患者应当慎用C.主动脉瓣关闭不全患者宜应用D.二尖瓣狭窄患者宜应用E.血容量不足者禁用答案：A.12.洋地黄治疗心力衰竭的机制，下列哪项不正确：(6.32)A.抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶B.促进钠钙交换C.降低SNS和RAS的活性D.提高细胞内钙离子水平E.具有正性肌力和正性松弛作用答案：E13.下列哪项不宜选择洋地黄治疗？(6.32)A.阵发性室上性心动过速B.频发房性期前收缩伴短阵发性房性心动过速C.快速性心房颤动D.预激综合症伴阵发性室上性心动过速E.心功能不全伴窦性心动过速答案：D14.服用洋地黄治疗的患者出现下列哪项表现应考虑有洋地黄中毒的可能：(6.22)A.心电图ST-T呈鱼钩型改变B.心电图QT间期缩短C.心电图出现高U波D.频发房性期前收缩E.频发室性期前收缩答案：E15.女性，42岁，诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄快速性心房颤动，应地高辛0.25mg/d1个月,心室率突然转为规则,50次/min,提示：(8.31)A.已转为窦性心率B.已达洋地黄化C.仍应用洋地黄，给予维持量D.可能为洋地黄中毒E.转为心房扑动伴有房室传导阻滞答案：D16.下列哪类药物对逆转左心室肥厚.改善舒张功能无效：(6.23)A.硝酸酯类B.ACEIC.钙拮抗药D.β受体阻滞药E.醛固酮拮抗药答案：A17.对慢性心力衰竭患者生存率无明显作用的是：(6.23)A.硝酸酯类B.钙拮抗药C.β受体阻滞药D.ACEIE.抗血小板制剂答案：B18.左心衰竭最早出现的症状是：(3.11)A.夜间阵发性呼吸困难B.端坐呼吸C.劳力性呼吸困难D.咳嗽.咳痰.咯血E.少尿及肾功能的损害答案：C19.下列哪项不属于心力衰竭时的代偿机制：(2.11)A.交感神经兴奋性增强B.RAS系统激活C.心肌肥厚D.V/Q比值改变E.Frank-Starling 机制：答案：D20.右心衰时的肝舯大.水肿与肝硬化最主要的鉴别点是：(5.21)A.无黄疸B.无大量腹水C.静脉压增高D.血浆白蛋白正常E.无脾脏肿大答案：C21.鉴别右心衰与缩窄性心包炎的最可靠的体征是：(5.23)A.肝大B.下肢浮肿C.奇脉D.颈静脉怒张E.腹水答案：C22.下列哪项不是洋地黄的药理作用：(8.22)A.抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+浓度升高B.细胞内钙离子浓度升高，使心肌收缩力增强C.细胞内K+浓度降低D.抑制心脏传导系统E.抑制迷走神经系统答案：E23.洋地黄中毒最具特征性的表现：(8.21)A.快速心律失常伴传导阻滞B.ST-T改变C.房性期前收缩D.室性期前收缩E.心房颤动答案：A24.治疗伴有高度房室传导阻滞的心力衰竭时应在下列哪项条件下使用洋地黄：(6.33)A.服用阿托品B.人工心脏起搏C.应用异丙基肾上腺素D.应用多巴胺E.补充钾盐答案：B25.硝酸甘油治疗顽固性心力衰竭的主要作用机制：(6.21)A.降低心脏前负荷B.降低心脏后负荷C.减少心肌耗氧量D.增加冠脉流量E.增强心肌收缩力答案：A26.下列哪项与洋地黄中毒无关：(8.21)A.黄视B.恶心.呕吐C.频发室性过早搏动D.右束支阻滞E.三度房室传导阻滞答案：D27.在心脏功能的代偿机制中，哪项不是使心排血量增加：(2.22)A.心率增快B.心肌肥厚C.钠水潴留D.抗利尿激素增加E.动脉血压升高答案：E28.临床上最实用.最有效估计左心室后负荷的检查是：(4.11)A.动脉血压B.心率C.中心静脉压D.左心室舒张压E.肺小动脉锲压答案：A29.左心衰最有诊断意义的体征是：(3.11)A.舒张期奔马律B.第一心音减弱C.交替脉D.心率增快E.收缩期奔马律答案：A30.洋地黄中毒最容易引起哪项心电图表现：(4.31)A. QT间期延长B.室性早搏二联律C .ST-T呈鱼钩状改变D.Ⅲ度房室传导阻滞E.室上性心动过速答案：B31.左心室舒张功能不全的诊断哪项最有意义？(5.33)A.有基础心脏疾病B.心电图左室肥厚C .胸片心影正常D.超声心动图E.核素心血管造影左心室充盈速度减慢答案：E32.ACEI类的特征是：(8.22)A.可同时抑制RAASB.最常见的副作用是低血压C.可逆转心室肥厚.防止心室重构D.禁止与保钾利尿剂合用E.禁忌症包括肾功能不全和双肾动脉狭窄答案：C33.用于治疗慢性心功能不全和逆转心室肥厚.防止心室重构的是：(7.22)A.地高辛B.硝酸甘油C.美托洛尔D.氨氯地平E.卡托普利答案：E34.下列哪项是洋地黄的禁忌症：(8.21)A.扩张型心肌病B.梗阻性肥厚型心肌病伴防颤的心力衰竭C.三度房室传导阻滞，已安装人工起搏器D.房颤E.以上都是答案：B35.下列哪项是慢性心力衰竭最常见的病因：(2.11)A.冠心病B.心肌病C.风湿性心脏病D.心律失常E.贫血答案：A36.心功能代偿方式中，下列哪项是错误的：(2.22)A.迷走神经兴奋B.交感神经兴奋C.心肌肥厚D.心室扩大E.水钠潴留答案：A37.左心功能不全最早的症状是：(3.11)A.交替脉B.舒张早期奔马律C.颈静脉怒张D.肝肿大E.下肢水肿答案：B38.鉴别右心衰竭和肝硬化的重点是：(5.22)A.静脉压增高B.下肢水肿C.肝肿大D.脾肿大E.腹水答案：A39.下列那种情况发生左心室舒张末压增高：(1.22)A.二尖瓣狭窄B.主动脉瓣狭窄C.心包积液D.主动脉瓣关闭不全E.血压升高答案：D40.右心室后负荷增加见于下列哪种疾病：(1.21)A. 肺动脉高压B.主动脉关闭不全C.甲状腺功能亢进D.高血压病E.贫血性心脏病答案：A41.下列哪种疾病最适宜用洋地黄：(6.12)A. 梗阻性肥厚性心肌病B.单纯二尖瓣狭窄C.预激综合征合并快速房颤D.急性心包炎E.慢性心衰伴房颤答案：E43.非洋地黄正性肌力药物中，哪种在每分钟>10μg/kg的大剂量时可作为一种常用的抗休克药？(8.34)A.多巴酚丁胺B.多巴胺C.氨力农D.普瑞特罗E.米力农答案：B44.左心室充盈受限可引起心搏出量减少，下列哪项不是此种机制引起的心力衰竭？(2.33)A. 二尖瓣狭窄B.左心房黏液瘤C.甲状腺功能亢进性心脏病D.急性心包积液E.限制型心脏病答案：C45.下列哪项不是影响左心室舒张末期容积的主要因素：(1.22)A. 血液粘滞度B.血容量C.静脉张力D.心室顺应性E.心房收缩性能答案：A46.利尿剂在治疗心力衰竭过程中不会引起下列哪项并发症：(3.23)A. 低钾.低钠血症B.代谢性酸中毒C.糖耐量降低D.低血容量状态E.高脂血症答案：B47.关于洋地黄治疗心衰的药理作用，下列哪项是错误的：(6.22)A. 减慢心率，降低氧耗B.心肌收缩力增强，增加氧耗C.心室容积减少，降低氧耗D.室壁张力降低，降低氧耗E.心肌总氧耗增加答案：E48.右心衰的早期表现是：(3.12)A. 呼吸困难B.颈静脉怒张C.心率快D.收缩期杂音E.腹水答案：B49.右心衰的典型体征是：(3.12)A. 下垂性凹陷性水肿B.肝区疼痛C.腹水D.发绀E.恶病质答案：A50.右心功能不全晚期，可有下列哪项表现：(3.22)A.颈静脉怒张B.腹水C.肝大D.下肢水肿E.以上均为51.风心病，心力衰竭患者，如果出现下列哪项心率失常，不适宜用洋地黄治疗：(6.23)A. 房扑，2：1传导，心室率150次/分B.房颤，心室率120次/分C.心率衰竭，心室率130次/分D.短阵室上速，心室率160次/分E.Ⅱ度房室传导阻滞，心室率90次/分答案：E52.洋地黄中毒时，下列哪种治疗方法是错误的：(6.22)A. 停用洋地黄B.疑低钾引起，可补钾C.停用利尿药D.必要时可应用拮抗剂E.减少原剂量一半，连续用3天观察答案：E53.关于洋地黄中毒的处理，下列哪一项是不正确的？(8.21)A. 早期诊断B.及时停药C.注意血中电解质紊乱D.一般不要电复律E.出现Ⅱ度房室传导阻滞者立即作临时人工心脏起搏答案：E54.关于利尿剂在治疗充血性心力衰竭的治疗机制，下列哪一项是不正确的？(6.22)A. 通过抑制钠.水重吸收，降低前负荷，改善左心功能B.利尿剂缓解症状明显，适于心衰患者的各阶段C.一旦水肿消退，不宜再增加剂量D.持续大剂量可导致严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调E.利尿剂应和其他抗心力衰竭药物联合使用55.下列那一种情况不是洋地黄治疗心衰有效的指标？(6.32)A.扩张型心肌病的心影缩小B.心房纤颤心室率变为规则而缓慢C.风心病二尖瓣关闭不全的杂音增强D.高血压心脏病肺动脉瓣第二心音由亢进明显减弱E.心房纤颤心室率由120次/分减至80次/分，不规则答案：B56.关于难治性心力衰竭的判断，下列哪项是错误的：(1.22)A. 随着人的寿命越来越长，难治性心力衰竭会越来越多B.分析心衰的诊断是否正确C.是否除去引起心衰的诱因并进行治疗D.分析治疗措施是否正确E.患者对治疗措施是否合作关系答案：A（二）A2型题（病历摘要型最佳选择题）1.女性，60岁，有慢性咳嗽.咯痰.气促病史10余年，诊断为阻塞性肺病，右心衰竭。
(内科学)心力衰竭
诊断与鉴别诊断
1
血液检查
2
听取血液学专业医生的建议，进行
心肌酶测定、肝功能检查等。
3
其他检查
4
需要进行的其他检查有X线CT检查、 核素医学等，可以提供更加准确的
诊断。
体检
医生通过听诊、查体、观察病人的 皮肤、口唇等部位，初步判断是否 有心力衰竭。
影像学检查
心电图、超声心动图、胸透等都有 助于诊断和鉴别诊断心力衰竭。
运动疗法
合理安排锻炼，如散步、 慢跑、游泳等有氧运动， 能减轻心脏负担，增加患 者神经系统的代偿能力。
预后与并发症
并发症
预后
常见并发症包括室性心律失 常、心肌梗死、心源性休克、 肺大疱、肺动脉栓塞等。
由于进食不当、病情发展等 原因，心脏衰竭患者病情复 杂，且易反弹、导致返院、 费用高等情况。
疼痛处理
ICD-10分类
在国际疾病分类(ICD-10)中， 心力衰竭的分类较为复杂， 包括了多个子类别。
发病机制
心肌损伤
心肌损伤是心力衰竭的原因之一，包括缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎等。
心血管机制
心脏无法有效泵血亦是心力衰竭的原因之一，包括心肌收缩力下降、心率不齐、心脏扩张、心脏 瓣膜疾病等。
神经内分泌机制
后记
文章选择常见的心力衰竭为主题，从定义到诊断、治疗、防护，根据病人情况，给予最医学的报 道，希望能给广大读者带来启示和帮助。
参考文献
• 罗超博，张超，鲁交鲁. 外科手术后心力衰竭的预防和诊治[J]. 中华外科杂志, 2015, 53(4):257-261.
• 李志民, 李星旺, 吴承怀. 心力衰竭的治疗进展[J]. 高血压杂志, 2017, (9):847-853. • 朱镔铭，王世祖.心力衰竭危险因素的研究[H].中国医药科学杂志, 2015(8):128-131.
内科学心力衰竭课件
非洋地黄类正性肌力药
2.磷酸二酯酶抑制剂 包括氨力农、米力农，后者增 加心肌收缩力的作用比前者强，作用时间短，副作 用也较少 。短期应用对改善心衰症状的效果是肯定 的，但长期应用可能反而增加死亡率。
内科学心力衰竭课件
(四)抗肾素-血管紧张素系统相关药物
1.血管紧张素转换酶抑制剂 主要作用机制为： • 扩血管作用 • 抑制醛固酮 • 抑制交感神经兴奋性 • 可改善心室及血管的重构。 临床疗效肯定，在已用洋地黄类药物、利尿剂疗效不满意时加用
内科学心力衰竭课件
诊断
应综合病因、病史、症状、体征及客观检查判断是否心衰。 • 首先应有明确的器质性心脏病的诊断。 • 心衰的症状是诊断心衰的重要依据。 疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大。 左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环
淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。
洋地黄类药物
• 电生理作用 洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界 区的抑制最为明显。
• 迷走神经兴奋作用 是洋地黄的一个独特的优点，可以 对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。
内科学心力衰竭课件
洋地黄类药物
3.洋地黄制剂 • 地高辛 目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给
药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。 本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次 0．25mg。
• 肝硬化腹水伴下肢浮肿 应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助 于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的 体征。
内科学心力衰竭课件
治疗原则和目的
• 治疗原则：不能仅限于缓解症状，必须从长计议，采取综合治疗 措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效 应如拮抗神经体液因子的过分激活等。
第02章心力衰竭(九版循环内科学)
程、暴怒（气死王朗） 5.治疗不当：利尿药或降压药用量不足。 6.原有心脏病变加重或并发其它疾病：冠心病发
生AMI、合并甲亢或贫血
17
扩心病合并贫血（Hb 47g/L）
18
病理生理
心力衰竭起始于心肌损伤（TnI轻微升高或急性ST段抬高性心肌梗死），进 而心脏自发性地开始病理性重塑（remodeling），以维持相 对正常（低水平的）的心功能（代偿），从而导致左心室扩 大和/或肥大。
心功能不全cardiac dysfunction或心功能障 碍理论上是一个更广泛地改变，伴有临床症 状的心功能不全称为心力衰竭。
3
“心气衰---广义的心力衰竭”
“生理性心衰” 黄帝曰：其气之盛衰，以至其死，可得闻乎？ 岐伯曰：……六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈
惰，故好卧。 灵枢.天年 第五十四
、三尖瓣少量反流，EF 61%。化验：白细胞15.9*109/L，Hb 155g/L，PLT
316*109/L。纤维蛋白原5.71g/L，D-二聚体 548.54ng/ml。尿蛋白2+。NT pro BNP 17593.4pg/ml。甘油三酯 2.23mmol/L，超敏肌钙蛋白I <0.01ug/L，肌酐 98umol/L，GLU 8.81mmol/L。
慢性：
发病特点：有一个缓慢的发展过程。 病理基础：一般有代偿性心脏扩大或肥厚、以及虽然
内科学心力衰竭
脏事件引起，如急性心肌梗死、严重心律失常等；慢性心力衰竭则由
长期心脏病变引起，如高血压、冠心病等。
03
根据心功能
可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭主要表现为泵血功
能降低，右心衰竭则主要表现为体循环淤血，全心衰竭则同时存在左
心和右心衰竭的症状。
02
心力衰竭的病因和病理生 理
病因
心肌病变
原发性心肌损害，如心肌梗死 、心肌炎等，或继发性心肌损
液体潴留
心力衰竭时，体循环和肺循环中的液体不能有效排出，导 致体液潴留，引起水肿、呼吸困难等症状。
心肌重塑
心力衰竭时，心肌细胞发生凋亡、肥大或再生等重塑过程 ，导致心肌收缩和舒张功能下降。
氧供需失衡
心力衰竭时，心脏的供血能力下降，导致心肌缺氧，而心 肌缺氧又进一步引起心肌细胞凋亡和心肌重塑，形成恶性 循环。
生活方式管理和预防
饮食管理
低盐、低脂、低糖饮食，控制体重 ，减少钠摄入量。
运动管理
在医生指导下进行适量的有氧运动 ，如散步、游泳、骑自行车等。
心理管理
心力衰竭患者容易出现焦虑、抑郁 等情绪问题，心理干预和心理治疗 对他们有帮助。
预防感染
心力衰竭患者容易因感染而加重病 情，应注意预防感染，特别是在季 节变换和流行病高发期。
细胞治疗
细胞治疗是一种新兴的治疗方法，通过向体内注入健康的细胞来修复受损的组织。在心力衰竭的研究中，研究人员正在探 索使用干细胞治疗来修复心脏组织。
心脏再生
心脏再生是指通过刺激心脏细胞的增殖和生长来修复受损的心脏组织。最近的研究发现，一些药物可以促进心脏再生，从 而改善心力衰竭患者的预后。
最新发展
03
心力衰竭的临床表现和诊 断
心力衰竭
●
血流动力学表现为心腔内压高于正常（左室舒张末期压＞18mmHg； 右室舒张末期压＞10 mmHg ）。
●
心肌衰竭、心力衰竭、循环衰竭不是同义词，严重心肌衰竭常引起 心力衰竭，但心力衰竭未必伴有心肌衰竭（如心脏突然超负荷、限 制性心包炎等），心力衰竭可引起循环衰竭，而循环衰竭不一定伴
有心力衰竭（如非心源性休克）。
单纯二狭、心包缩窄、高度房室阻滞时禁用。
（3）洋地黄中毒及处理
●
易中毒因素 中毒表现
治疗量接近中毒量。心肌缺血、 最重要的反应是各类心律失常
缺氧，低血钾、镁、高钙、酸中毒等时易中毒。
●
（如室性早搏二联律、快速心律失常伴传导阻
● ● ●
小静脉扩张剂 小动脉扩张剂 动静脉扩张剂
硝酸盐类。 哌唑嗪、酚妥拉明。 ACE-I，ARB类。
注意血压，严重瓣膜狭窄、左室流出道梗阻 者慎用强效血管扩张剂 。
三、增加心排量
1、洋地黄类药物 （1）常用制剂 有地高辛、毛花甙丙、毒毛花甙K 等。可增加心输出量，改善症状，但不延长生
存率。
（2）适应证及慎用或禁用 适应于各种病因所致 心力衰竭（及控制室上性快速心律失常的心室 率）。但对甲亢、贫血性心脏病、肺心病、心 肌炎等心衰治疗效果差。肥厚型心肌病、窦律
【 诱 因 】
● ● ● ● ● ● ●
感染 肺栓塞
最常见、呼吸道占首位 最常见为房颤
心律失常
过度劳累或情绪激动
妊娠与分娩 贫血与出血 其他 摄钠盐或输液过多（快）、电解质和 酸碱失衡、洋地黄等药物使用不当等
【 病 理 生 理 】
一、 Frank-Starling 机制 二、心肌肥厚 三、神经内分泌激活 肾素——血管紧张素系统（RAS）
内科学心力衰竭
心脏起搏器
通过在左右心室植入电极，改善心脏收缩 同步性，提高心输出量。
对于心动过缓或心脏停搏的患者，植入心 脏起搏器可改善心脏泵血功能。
心脏移植
机械辅助装置
对于严重心力衰竭的患者，心脏移植是一 种治疗方法。
如人工心脏和机械辅助循环装置，可暂时 辅助心脏泵血功能。
06
心力衰竭的病例分析
病例一：慢性左心衰的诊断与治疗
全心衰症状与体征
既有左心衰症状又有 右心衰症状。
体循环和肺循环瘀血 ：呼吸困难、咳嗽、 咳泡沫痰、体循环瘀 血等。
心排血量降低：乏力 、疲倦、头晕等。
03
心力衰竭的诊断与评 估
心力衰竭的诊断流程
体格检查
测量血压、心率、体重等，观 察皮肤、黏膜等变化。
心电图检查
观察心脏节律和电生理变化， 协助诊断心力衰竭。
病例二：急性右心衰的诊断与治疗
总结词
急性右心衰是临床上的急危重症，需要迅速诊断并采取 紧急治疗措施，否则预后较差。
详细描述
急性右心衰常由右心室梗死、肺栓塞等疾病引起，其主 要症状包括突发呼吸困难、血压下降、四肢湿冷等。体 征可出现心率加快、呼吸急促、肺水肿等。诊断主要依 据病史、症状和体征，同时需进行血气分析、心电图等 辅助检查。治疗上，需紧急处理以稳定生命体征，包括 高流量吸氧、强心剂的应用等，同时需要进行病因治疗 ，如溶栓、抗凝等。
急性心肌梗死
常引起急性心力衰竭，表现为突 发呼吸困难、端坐呼吸等，心电 图可出现ST段抬高或压低等心肌
缺血表现。
肺源性心脏病
由于慢性支气管炎、肺气肿等肺 部疾病导致的心脏病，表现为慢 性咳嗽、咳痰、气促、活动后心 悸等，X线检查可见肺动脉高压
表现。
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肝肋下3cm。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。
结合上述病例请思考 ：
1、有哪些症状及阳性体征？
2、为什么诊断为慢性全心衰竭？
3、心功能怎么分级?
4、该病人心衰可能的病因是什么？
5、药物治疗原则？
讲授目的和要求
1、掌握慢性心力衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断 和心功能分级；治疗原则，药物治疗。 2、掌握急性心力衰竭的抢救方法。 3、掌握急性心功能不全的诊断和治疗。 4、熟悉慢性心力衰竭的病因 5、了解慢性心力衰竭的发病机制和病理生理特征
主要内容
1. 定义 2. 病因和发病机制 3. 慢性心衰临床表现 4. 实验室检查 5. 诊断 6. 治疗 7. 急性心力衰竭
定义
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全 的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力 下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、 组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体 循环淤血的表现。
C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。
D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
心功能分级
心功能一级（心功能代偿
期）：有心脏病。活动 量不受限制，平时一般 活动不引起疲乏，心悸， 呼吸困难或心绞痛
心功能二级（心衰一度）：
体力活动轻度受限，休 息时无自觉症状，平时 一般活动可出现疲乏， 心悸，呼吸困难或心绞 痛
咳嗽、咳痰、咯血 CO: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害
左心衰呼吸困难的特点：
①有基础心脏病病因 ②强迫体位 ③双肺底或全肺湿罗音、可有粉红色泡沫痰 ④抗心衰治疗有效
左心衰
以 肺 淤 血
呼吸困难
和心排血
量 降 低 表 咳嗽
肺淤血
咯痰
现为主
咯血
夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而 惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮 鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多端坐休息 后可自行缓解。
心力衰竭
石家庄人民医学高等专科学校
内科诊断教研室
袁林
女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、
气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下
亦有心悸、呼吸困难。体检：T 37℃，P110次∕分，
R24次∕分，BP110∕70mmHg，紫绀，劲静脉怒张，两
肺底可闻及湿罗音，并随体位改变，心界向两侧扩大，
2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷）
3、心室充盈受限
心肌肥厚：肥厚型心肌病，冠心病，高血 压
心包疾病：缩窄性心包炎，心包填塞 二尖瓣狭窄：
诱因
感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE
心律失常：房颤最多见
诱因
水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重
可引起心肌重塑，病情恶化。
（二）心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP）
评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin）、缓激肽 （三）舒张功能不全 （四）心肌损害和心肌重构（remodeling）
也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血 管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡 原因。
临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭 较少见。
临床表现
心排出量不足 组织供血减少 肺循环和/或体循环淤血
临床表现
左心功能不全
1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸急性肺水肿（最严重形式）
病理生理
“双刃剑”
（一）代偿机制
Frank-Starling 机制
心肌肥厚 机制
代偿 机制
神经体液 机制
病理生理
（一）代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活
机制：平卧→血液重新分配→肺血量增加； 夜间迷走N引力增加，小支气管收缩；横膈高 位；肺活量减少；呼吸中枢敏感性降低等。
2. 体征： 原心脏病体征 HR 舒张期奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。
右心功能不全
1. 症状 体循环（静脉）淤血的表现： a.纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、 黄疸、夜尿增多。 b.劳力性呼吸困难
心功能分级（ NYHA 1928 年）及客观评价
2005美国AHA／ACC的成人慢性心 力衰竭指南中有关分期
A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏病或心力衰 竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合 征，使用心肌毒性药物等。
B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降 低，但无心力衰竭症状。
又称之为充血性心力衰竭（congestive heart failure ），5年存活率与恶性肿瘤相仿。
病因和发病机制
各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （CHF）。
1.原发性心肌损害 缺血性心肌损害：冠心病最为常见 心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及DCM最为常见。 心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。
心功能分级
心功能三级（心衰二度） ：
体力活动明显受限，轻 于一般活动即可引起上 述症状
心功能四级（心衰三度）：
不能从事任何体力活 动，休息状态下也有 症状，体力活动后加 重
第一节 慢性心力衰竭
Chronic heart failure，CHF
第一节 慢性心力衰竭
Chronic heart failure，CHF
心衰发生的基本机制，可形成恶性循环。
心肌肥厚（失代偿期）
心肌损害和心室重构
心力衰竭 发生发展 基本机制
神经内分 泌
心力衰竭的类型
一、左心衰、右心衰和全心衰 左心衰--以肺循环淤血为特征。 右心衰--以体循环淤血为主要表现。
二、急性和慢性心衰 三、收缩性和舒张性心衰
1、收缩性心力衰竭--常见,常伴舒张功能障碍。 2、单纯的舒张性心衰--见于高血压、冠心病的某一 阶段。严重舒张心衰见于：RCM、HCM。