上消化道出血

上消化道大出血●定义：上消化道出血是指发生于垂氏韧带以上部位的出血，包括食管、胃、十二指肠的出血，还包括胆管和胰管的出血。

●上消化道出血原因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和食管癌、胃癌。

上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张（20%），肿瘤（7%），血管畸形（6%），糜烂（5%），其他（12%）。

●出血量的评估●上消化道出血的内科治疗上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。

有明确手术指征者应及时手术治疗。

1、综合治疗措施：吸氧+心电监护：保持呼吸道通畅，监测生命体征。

禁食水：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食水，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。

建立静脉通道，尽快补充血容量。

（1) 开始输液应快，首选晶体、平衡盐液（可快速维持血压）。

但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。

门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血。

（2）出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。

血色素<70g/L，收缩压<90mmHg 为输血的指征。

老年人病情重应立即输入足够量全血。

肝硬化患者应输入新鲜血及血浆，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病，新鲜血浆中含有较多活性凝血因子。

（3）如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。

2、止血措施一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。

制酸药物原理：（1）酸性环境不利止血；胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。

（2）抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，能部分恢复血小板功能，使凝血反应得以进行，使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓。

（3）因血小板的凝聚，在pH>6.0时才能发挥作用，pH<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内pH值达到6以上，是促进凝血的有力措施。

（4）持续阻止胃酸分泌，因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败。

H2受体拮抗剂（1）阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。

（2）急性期及禁食期应静滴，使胃液酸度持续降低，给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。

（3）常用西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等。

（4）西咪替丁可透过血脑屏障，干扰中枢神经系统，少数可有精神障碍，因此有肝性脑病者禁用。

质子泵抑制剂（PPI)（1）与胃壁细胞分泌膜内H+ K+ ATP酶不可逆结合，从而阻滞胃酸的最后分泌过程。

（2） PPI抑酸强度高于H2受体拮抗剂。

（3）目前最强大的抑制胃酸作用的药物：奥美拉唑、兰索拉唑，泮托拉唑。

我院可能有两种剂型，奥美拉唑40mg静脉注射，1-2次/日或40mg + NS 100ml 静脉滴注1次/日。

兰索拉唑用法:30mg+0.9%NS 100ml，静脉滴注30min，不超过7天。

收缩血管的药物垂体后叶素通过收缩内脏小动脉，减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量，从而降低门脉压力，发挥止血效果。

具体用法：垂体后叶素5～10U+5%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注(10～15min 注毕);或垂体后叶素10～20U 5%葡萄糖液250～500m1，静滴。

必要时6～8h重复1次。

或按我科经验：微量泵加垂体后叶素10U+盐水48ml，以6ml/h 的滴速泵入，8h后续液。

用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。

对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。

如出现心绞痛或血压骤然升高，可调慢滴速。

或同时开辟第二静脉通路给予“硝酸甘油5mg+5%葡萄糖250ml以6-8滴/min之速度缓慢静点”或“硝酸甘油15mg+葡萄糖48ml，2ml/h 泵入=10 ug/min”。

同时心电监护。

（超过12h不管滴完与否要配制新药换上）生长抑素及其类似物生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗｡使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生｡同时，使用此类药物可有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率｡生长抑素静脉注射后在1 min 内起效，15 min内即可达峰浓度，半衰期为3 min 左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血｡使用方法：首剂量250 μg 快速静脉滴注(或缓慢推注)，继以250 μg/h静脉泵入(或滴注)，疗程5 d ｡对于高危患者，选择高剂量(500 μg/h)生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学､控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量｡对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250 μg 冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3 次｡我科经验用药为微量泵：生长抑素3mg+0.9%NS 48ml，以4ml/h的速度泵入，12h续液，连用3-5天。

奥曲肽是人工合成的8 肽生长抑素类似物｡皮下注射后吸收迅速而完全，30 min 血浆浓度可达到高峰，消除半衰期为100 min，静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为10 min 和90 min｡使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注0.05mg（半支），继以0.05mg/h 持续静脉泵入或滴注，疗程5 d｡我科经验使用方法：0.05mg 静脉注射后（半支），微量泵：0.1mgx3支+0.9%NS 45ml以8ml/h的速度（0.05mg/h）维持｡全身性止血药物（1）立止血和蛇毒血凝酶：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。

由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种血凝酶，常用有矛头蝮蛇和尖吻蝮蛇血凝酶。

一般无血栓形成之危险，但有血栓病史者禁用。

可供静脉注射或肌内注射，也可供局部使用。

具体用法：矛头蝮蛇血凝酶：静脉注射1.0ku后给予1.0ku 肌注，Q12h。

出血量较大者，剂量加倍，并可缩短用药间隔至Q6h。

尖吻蝮蛇血凝酶：2单位静脉注射。

（2）止血敏、止血芳酸，6-氨基己酸等药物，在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。

（3）对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者，可酌情使用维生素K1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。

如明确仅为肿瘤病灶出血，每次出血量不多但频繁者，在初期可在禁食情况下给予“去甲肾上腺8mg加冰盐水100 ml”，平卧时口服，每次20ml。

注意：如明确食管气管瘘者禁用。

●三腔二囊管压迫止血可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎､气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件｡进行气囊压迫时，根据病情8 ~24 h放气1 次，拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管｡●急诊内镜检查和治疗内镜检查在上消化道出血的诊断､危险分层及治疗中有重要作用｡尽管专家们一致认为对急性上消化道大出血的患者应当尽快完成内镜检查，而且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，但是由于各个医院的运行方式和条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全统一｡内镜治疗方法的选择请参考消化专业有关指南｡对无法行内镜检查明确诊断的患者，可进行经验性诊断评估及治疗｡对内镜检查阴性者，可行小肠镜检查､血管造影､胃肠钡剂造影或放射性核素扫描｡内镜治疗时机：相对12 h 内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24 h 内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者｡在出血24 h 内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查｡对有高危征象的患者，应在12 h 内进行急诊内镜检查｡对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12 h 内行急诊内镜检查｡内镜下止血后再次出血的预测指标包括：血流动力学不稳定，胃镜检查有活动性出血，溃疡大小>2 cm，溃疡部位在胃小弯或十二指肠后壁，血红蛋白<100g/L，需要输血｡局部止血药物（1）凝血酶：直接作用于凝血过程的第三阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块，使局部止血。

该药严禁血管内给药。

（2）孟氏液（碱化硫酸铁溶液）：具强烈收敛作用的三价铁，可促进血栓形成，使血液凝固，平滑肌收缩，血管闭塞而止血。

●介入治疗急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗｡临床推荐等待介入治疗期间可采用药物止血，持续静脉滴注生长抑素+质子泵抑制剂控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出血发生率｡选择性胃左动脉､胃十二指肠动脉､脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，进而使出血停止｡无效者可用明胶海绵栓塞｡介入治疗包括选择性血管造影及栓塞(TAE)､经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)：主要适用于出血保守治疗(药物､内镜治疗等)效果不佳､外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血｡其特点为：能在短期内显著降低门静脉压，与外科门-体分流术相比，TIPS 具有创伤小､成功率高､降低门静脉压力效果可靠､可控制分流道直径､能同时行断流术(栓塞静脉曲张)､并发症少等优点｡TIPS 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90% ~99%，但远期(≥1 年)疗效不确定｡影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞｡我科具备至航天总医院介入科的绿色通道路径，大家应具有了解该治疗方式并和家属交待的能力。

●外科手术治疗尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20%的患者出血不能控制，此时及时请外科进行手术干预｡外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率｡参考资料：医脉通：《上消化道出血经验汇总》中国医师协会急诊医师分会2015版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》。