上消化道出血

上消化道大出血

●定义：上消化道出血是指发生于垂氏韧带以上部位的出血，包括食管、胃、

十二指肠的出血，还包括胆管和胰管的出血。

●上消化道出血原因

上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和食管癌、胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张（20%），肿瘤（7%），血管畸形（6%），糜烂（5%），其他（12%）。

●出血量的评估

●上消化道出血的内科治疗

上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。

1、综合治疗措施：

吸氧+心电监护：保持呼吸道通畅，监测生命体征。

禁食水：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食水，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。

建立静脉通道，尽快补充血容量。

（1) 开始输液应快，首选晶体、平衡盐液（可快速维持血压）。但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。门脉高压并上

消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血。

（2）出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70g/L，收缩压<90mmHg 为输血的指征。老年人病情重应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血及血浆，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病，新鲜血浆中含有较多活性凝血因子。

（3）如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。

2、止血措施

一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。

制酸药物

原理：

（1）酸性环境不利止血；胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。

（2）抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，能部分恢复血小板功能，使凝血反应得以进行，使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓。

（3）因血小板的凝聚，在pH>6.0时才能发挥作用，pH<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内pH值达到6以上，是促进凝血的有力措施。

（4）持续阻止胃酸分泌，因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败。

H2受体拮抗剂

（1）阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。

（2）急性期及禁食期应静滴，使胃液酸度持续降低，给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。

（3）常用西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等。

（4）西咪替丁可透过血脑屏障，干扰中枢神经系统，少数可有精神障碍，因此有肝性脑病者禁用。

质子泵抑制剂（PPI)

（1）与胃壁细胞分泌膜内H+ K+ ATP酶不可逆结合，从而阻滞胃酸的最后分泌过程。

（2） PPI抑酸强度高于H2受体拮抗剂。

（3）目前最强大的抑制胃酸作用的药物：奥美拉唑、兰索拉唑，泮托拉唑。我院可能有两种剂型，奥美拉唑40mg静脉注射，1-2次/日或40mg + NS 100ml 静脉滴注1次/日。兰索拉唑用法:30mg+0.9%NS 100ml，静脉滴注30min，不超过7天。

收缩血管的药物

垂体后叶素通过收缩内脏小动脉，减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量，从而降低门脉压力，发挥止血效果。

具体用法：垂体后叶素5～10U+5%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注(10～15min 注毕);或垂体后叶素10～20U 5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h重复1次。或按我科经验：微量泵加垂体后叶素10U+盐水48ml，以6ml/h 的滴速泵入，8h后续液。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。如出现心绞痛或血压骤然升高，可调慢滴速。或同时开辟第二静脉通路给予“硝酸甘油5mg+5%葡萄糖250ml以6-8滴/min之速度缓慢静点”或“硝酸甘油15mg+葡萄糖48ml，2ml/h 泵入=10 ug/min”。同时心电监护。（超过12h不管滴完与否要配制新药换上）

生长抑素及其类似物

生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗｡使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预

防早期再出血的发生｡同时，使用此类药物可有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率｡

生长抑素静脉注射后在1 min 内起效，15 min内即可达峰浓度，半衰期为3 min 左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血｡使用方法：首剂量250 μg 快速静脉滴注(或缓慢推注)，继以250 μg/h静脉泵入(或滴注)，疗程5 d ｡对于高危患者，选择高剂量(500 μg/h)生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学､控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量｡对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250 μg 冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3 次｡我科经验用药为微量泵：生长抑素3mg+0.9%NS 48ml，以4ml/h的速度泵入，12h续液，连用3-5天。

奥曲肽是人工合成的8 肽生长抑素类似物｡皮下注射后吸收迅速而完全，30 min 血浆浓度可达到高峰，消除半衰期为100 min，静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为10 min 和90 min｡使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注0.05mg（半支），继以0.05mg/h 持续静脉泵入或滴注，疗程5 d｡我科经验使用方法：0.05mg 静脉注射后（半支），微量泵：0.1mgx3支+0.9%NS 45ml以8ml/h的速度（0.05mg/h）维持｡

全身性止血药物

（1）立止血和蛇毒血凝酶：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种血凝酶，常用有矛头蝮蛇和尖吻蝮蛇血凝酶。一般无血栓形成之危险，但有血栓病史者禁用。可供静脉注射或肌内注射，也可供局部使用。具体用法：矛头蝮蛇血凝酶：静脉注射1.0ku后给予1.0ku 肌注，Q12h。出血量较大者，剂量加倍，并可缩短用药间隔至Q6h。尖吻蝮蛇血凝酶：2单位静脉注射。

（2）止血敏、止血芳酸，6-氨基己酸等药物，在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。

（3）对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者，