闭塞性毛细支气管炎(BO)报告
闭塞性细支气管炎的诊断和治疗
闭塞性细支气管炎的诊断和治疗北京协和医院呼吸内科 高金明＊ ＊通讯作者：高金明，ｇａｏｊｍ＠ｐｕｍｃｈ．ｃｎ一． 病理学ＢＯ的病理学表现主要为细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润、纤维化致管腔狭窄，但管腔内无肉芽组织形成。
病情较轻时仅在细支气管粘膜、粘膜下和管壁外周有轻度炎性细胞浸润，细支气管上皮细胞可坏死。
随着病变进展，管壁胶原组织产生，逐渐发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞［３］。
支气管狭窄闭塞后气体吸收，使肺萎陷、分泌物滞留继发感染，导致支气管扩张。
由于ＢＯ的病理特点为管外瘢痕形成引起管腔缩窄，而非管腔内阻塞，因此又称为缩窄性细支气管炎。
肺移植后ＢＯ最早由美国斯坦福大学于１９８４年报道，心肺移植患者术后出现第一秒用力呼气容积（ｆｏｒｃｅｄ ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ ｖｏｌｕｍｅ ｉｎ ｏｎｅ ｓｅｃｏｎｄ，ＦＥＶ１）进行性降低，经支气管镜肺活检显示管腔内纤维肉芽组织增生和广泛的粘膜下嗜酸性细胞浸润［４］。
ＢＯＳ（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）是一个临床术语，指继发于小气道阻塞的进行性气流受限，其定义依靠肺功能的变化而非组织学，是肺移植术后的常见并发症［５，６］。
二． 发病机制１． 移植相关性 虽然移植后ＢＯ的发病机理并不十分清楚，但发现其与两大方面有关：免疫损伤和非免疫炎症，包括排斥反应，淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎以及供肺的缺血再灌注损伤、感染等。
流行病学回顾性分析发现急性细胞排斥是ＢＯ发病的最重要因素［７，８］。
抗ＨＬＡ－Ｉ抗体也可能参与了ＢＯ的发病，抗ＨＬＡ－Ｉ抗体的增加与肺功能的进行性下降相关［９］。
非免疫炎症如病毒感染和／或缺血损伤在ＢＯ的发病中也起着重要的作用。
巨细胞病毒能促进急性排斥反应，其机理是减弱免疫抑制剂环孢霉素和他克莫司的免疫抑制作用，并且上调上皮细胞和内皮细胞中ＨＬＡ抗原的表达［１］。
大量的动物实验及临床研究表明，免疫损伤（急性排斥反应和淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎）和非免疫损伤（缺血、再灌注损伤、感染、误吸等）启动了气道闭塞性细支气管炎（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ，ＢＯ）为临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的细支气管闭塞性疾病。
儿童闭塞性细支气管炎诊断和治疗进展
儿童闭塞性细支气管炎诊断和治疗进展陈志敏 ( 浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科，杭州 310003) 实用儿科临床杂志，2011 ，26 (16) : 1239 － 1241《儿童呼吸在线》主编申昆玲闭塞性细支气管炎(BO) 是一种小呼吸道炎症引起的临床综合征，病因众多，以小呼吸道阻塞与气流受限为特点。
近年来，随着高分辨率 CT(HRCT) 的临床应用， BO诊断率明显提高，儿童 BO 报道显著增多，已引起广泛关注。
现着重介绍儿童 BO 的常见病因、临床表现及诊断和治疗方法。
1、病因BO 的发生与多种原因有关，任何原因导致细支气管黏膜及黏膜下结构炎症与损伤，且修复不当均可导致BO。
临床上以呼吸道感染、吸入或摄入有毒物质、变态反应、自身免疫性疾病、血管炎及器官移植等病因多见，但成人与儿童存在较大区别，儿童以感染后BO 多见，约1 /3 的患儿病因不明。
王维等对42 例BO 分析发现，感染后BO 占76． 2%，以腺病毒、麻疹病毒及呼吸道合胞病毒最为常见，分别占25．0%、21． 9%和6． 2%，其次为Stevens － Johnson 综合征( SJS，占9． 5%) 和骨髓移植后( 占2． 4%) 。
呼吸道感染是儿童BO 最常见的病因，与感染后异常免疫反应及炎性反应有关。
以腺病毒感染最为常见，其次为麻疹病毒和肺炎支原体( MP) 感染，其他病原如呼吸道合胞病毒、副流感染病毒2 型和3 型、流感病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、人类免疫缺陷病毒、百日咳杆菌及B 组溶血链球菌等也与感染后BO 有关。
本院对近年来10 例BO患儿进行分析，结果发现腺病毒与MP 感染各占4 例，麻疹病毒感染1 例。
约1%的急性病毒性毛细支气管炎患者可能发展为感染后BO。
腺病毒感染后BO 的发生与感染病毒的型别、数量、宿主的体质、免疫反应、疾病急性期的严重程度有关。
Castro －Rodriguez等对因腺病毒感染住院的45 例患儿进行长达5 a 的随访，存活的38 例患儿中47． 4% 发生BO; 与未发生BO 的患儿相比，发生BO 患儿在住院期间有更明显的呼吸道问题，如需要在ICU 住院、机械通气和氧疗及应用激素和β2受体激动剂等。
闭塞性细支气管炎
出现下列情况应考虑：
急性肺炎后持续咳嗽、喘息 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音 急性肺损伤后长期运动不耐受 胃内容物的反复吸入 急性肺炎后6周出现透明肺综合征 SJS后一段时间出现持续咳嗽、喘息
鉴别诊断
• 下呼吸道感染 • 支气管哮喘 • 先天性气管、支气管、
呼吸增快，呼吸动度大、有鼻扇、三 凹征。肺部喘鸣音和湿罗音是最常见 体征，杵状指（趾）少见
临床表现
起病：急性或亚急性 病程：持续6周以上 诱因：有感染或其他原因引起肺损伤的前驱病史
治疗反应：支气管扩张剂无反应 未合并感染时抗感染疗效不好
实验室检查
• 血气分析 • 肺功能 • 影像学 • 电子支气管镜检查 • 肺通气灌注扫描
两肺纹理模糊、毛糙、紊乱，右肺内带可见片絮状阴 影，两下肺过度充气
实验室检查－ 肺CT
• HRCT征象：
马赛克灌注征
支气管扩张
支气管壁增厚
气体捕捉征
• 呼气相CT： 较吸气相CT能更好地 显示小气道病变
吸气相CT可疑马赛克征，呼气相明显马赛克
马赛克灌注征阳性，支气 管壁增厚
马赛克灌注征，两肺部分支 气管管腔增宽呈囊柱状改变， 管壁增厚
辅助检查
血气分析
低氧血症 动脉血氧饱和度降低
评估病情严重程度疾病重要指标：
FEV1/FEF25-75 世界心肺移植协会1993年 提议、2002年修订BO临床 分级，广泛用于描述BO BO疗效判断
胸片
无特异性 两肺过度充气 病情进展斑片状毛玻璃样 可有单侧透明肺
PBO发病机制
感染导致细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症， 机体不正当修复（主要）
郝创利儿童闭塞性细支气管炎诊治
总结
BO在儿童中是一种相对少见而严重的慢性阻塞性 肺病，通常继发于下呼吸道感染或急性肺损伤。
随着医学影响学技术的发展，尤其是HRCT，可 避免大部分患儿的肺活检检查。
结合患儿持续或反复的临床症状，肺功能示阻塞 性通气功能障碍并排除其他引起阻塞性的疾病， 基本可以进行BO的临床诊断。
目前尚无有效的治疗方法，总体预后不良。
其他引起慢性气流受限的疾病： 哮喘 先天性纤毛运动不良 免疫功能缺陷症 囊性纤维变 胃食管反流 抗胰蛋白酶缺乏等
目前尚无特效治疗，主要是对症支持治疗
糖皮质激素：激素治疗有争议。鉴于BO发病机
制由免疫反应介导，多种炎症因子参与，近年有 研究，早期给予甲基泼尼松龙或泼尼松治疗，使 一些患儿的临床症状和肺功能改善,HRCT表现明 显好转 国外文献报道大剂量甲基泼尼松龙冲击疗骨髓移 植后的BO患儿，临床症状消失，肺功能稳定
在一项对10例确诊为BO的患儿中，感 染后BO有8例，其中腺病毒感染的7例
腺病毒感染发展成BO的危险因素主要
急性期需ICU住院 机械通气 需氧治疗和 全身激素应用
急性期重症患儿比轻症患儿更易发展为BO
比较不常见的病因
感染因素： 病毒：如呼吸道合包病毒、流感病毒（A、B
腺病毒感染被认为是婴幼儿BO的主要致病因 素，可在病变的急性期行荧光或放射性免疫测 定法或DNA-PCR等方法进行病原学测定确定 病原
同样的可行其他病原学鉴定，如支原体感染或 其他病毒感染等
主要内容
病因学 病理组织学和发病机制 临床表现 影像学 其他辅助检查
诊断及治疗
肺活检
诊断BO的金标准，但是由于BO病变呈补丁样分 布，不一定能取到病变部位，故使得肺活检的敏 感性降低
闭塞性毛细支气管炎医学PPT
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诊断：
闭塞性支气管炎（BO）
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临床诊断BO的条件
• 1、急性感染或急性肺损伤后6周以上的反 复或持续气促，喘息或咳嗽，喘鸣，对支气 管扩张剂无反应。
• 2、临床表现与胸片不符，临床症状重，胸 片多为过度通气。
• 3、肺CT显示：支气管壁增厚，支气管扩张， 肺不张，马赛克灌注征。
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但尚需与以下疾病鉴别
5.闭塞性细支气管炎伴极化性肺炎（BOOP） BOOP的肺功能为限制性通气功能障碍， 而BO为阻塞性通气功能障碍；病理检查： BO为管外瘢痕引起缩窄，而BOOP为管 腔内肉芽组织阻塞。
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对于本病例可临床诊断为闭塞性支气管
进一步确诊可作如下检查
1）肺通气灌注扫描：BO患者肺通气灌注 扫描显示斑块状分布的通气，血流灌注 减少。
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其他
A、抗生素：大环内脂类。 B、肺部理疗。 C、氧疗。 D、肺移植。 E、纤支镜灌注。 F、胃食管反流的治疗。 G、营养支持。 H、外科治疗。 F 、中药治疗
Байду номын сангаасYY
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谢 谢 ！
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3、胸部CT示：双肺斑片状阴影，肺炎，闭塞性支气 管？HRCT显示呈马赛克分布的底灌注区域，有气 体滞留，小支气管壁增厚及扩张，以右侧为著。
4、纤支镜检查为1）慢性支气管炎；2）左主支气管 变窄，排除支气管软化，先天性纤毛运动障碍、支 气管异物等。
综上所述，考虑诊断闭塞性支气管炎成立。
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但尚需与以下疾病鉴别
1.哮喘：BO哮喘持续病史较长，支气管扩 张剂吸入不能缓解，CT显示小支气管柱 状扩张，呈马赛克症和间质改变不符合 哮喘慢性气道非特异性炎症改变。
儿童闭塞性细支气管炎的CT表现
关注儿童闭塞性细支气管炎患儿的长期预后及生活质量，为进一步 完善治疗方案提供参考。
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参考文献
参考文献
参考文献1 文献名称：儿童闭塞性细支气管炎的CT表现研究
作者：张三、李四、王五
THANKS
感谢观看
肺部影像学检查显示细支气管 壁增厚、管腔狭窄等征象。
BOS的治疗主要包括控制感染 、吸氧、雾化吸入等措施，必 要时需进行机械通气。
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CT检查技术
CT检查方法
常规CT扫描
闭塞性细支气管炎的常规CT扫描通常采用低剂量技术，以减少辐射暴露。
特殊扫描方法
对于某些疑似病变区域，医生可能会采用增强CT、高分辨CT等特殊扫描方法， 以更准确地观察病变特征。
BOS通常出现在早产儿和极低出生体重儿中，临床表现包括咳嗽、气促、喘息等 ，严重时可出现呼吸衰竭。
发病原因与机制
BOS的发病原因尚不明确，可能与早产、感染、免疫等因素 有关。
病理学上，BOS以细支气管炎症、上皮细胞损伤、平滑肌增 生为特征。
疾病诊断与治疗
BOS的诊断依赖于临床表现、 肺部影像学检查和肺功能测试 。
肺不张
肺不张是闭塞性细支气管炎的常 见并发症之一，可导致呼吸困难 和缺氧。预防和处理措施包括进 行呼吸功能锻炼，保持呼吸道通 畅，定期进行胸部CT检查等。
肺动脉高压
肺动脉高压是闭塞性细支气管炎 的严重并发症之一，可导致右心 衰竭和死亡。预防和处理措施包 括积极控制感染，使用血管扩张 剂和利尿剂等药物治疗，以及进 行心肺功能监测等。
儿童闭塞性细支气管炎的 CT表现
汇报人：
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闭塞性细支气管炎的治疗进展
闭塞性细支气管炎的治疗进展魏梦月，陈蒙*南京医科大学附属儿童医院呼吸科，南京210000摘要闭塞性细支气管炎(BO"是一种少见的不可逆性慢性小气道阻塞性肺疾病，表现为反复持续性咳嗽、喘息，运动不耐受，难以消退的肺部喘鸣音及细湿性啰音％$O是一种组织病理学概念，临床上主要包括移植后出现的闭塞细支气管炎综合征(BOS)和感染后闭塞性细支气管炎(PIBO)%目前$O无确定的治疗方案，治疗以糖皮质激素、大环内酯类抗生素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗、免疫抑制剂、靶向治疗和对症支持治疗为主％本文对近5年来闭塞性细支气管炎的治疗进展进行综述％关键词闭塞性细支气管炎；喘息；治疗中图分类号R562.2文献标志码A文章编号1673-7806(2021)01-039-04闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是一种少见的不可逆性慢性小气道阻塞性肺疾病$1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名，表现为反复持续性咳嗽、喘息，运动不耐受，难以消退的肺部喘鸣音及细湿性啰音。
其病因多样，主要包括感染，结缔组织病，吸入因素，骨髓移植及心、肺等器官移植，以及其他如胃食管反流、药物因素等叫BO是一种组织病理学概念，临床上主要包括移植后出现的闭塞细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS)和感染后闭塞性细支气管炎(post-infectious bronchiolitis obliterans,PIBO)0到目前为止尚未见国内、外公认的BO治疗方案，临床主要以糖皮质激素、大环内酯类抗生素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗、免疫抑制剂、靶向治疗和对症支持治疗为主。
本文以“闭塞性细支气管炎、喘息、治疗”为关键词在万方、知网、pubmed等网站进行检索，筛选了近5年来国内、夕卜对BO的治疗进行研究的原创性文章做一综述$1成人BO的治疗方案成人肺移植受者以及在异基因造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)后出现肺部慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease, cGVHD),通常称为闭塞细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS)，该综合征被认为是由同种异体肺小气道的炎症、破坏和纤维化导致闭塞性细支气管炎(BO)®7$ 1.1抗炎治疗1.1.1糖皮质激素一般可采用全身应用或吸入治疗全身应用包括以下方案：(1)静脉滴注:激素静脉治疗一般用于成人移植后cGVHD 时BOS的预防$2014年国际心肺移植协会、美国胸科协会联合欧洲呼吸学会(ISHLT/ATS/ERS)627建议当发生下列情况时,首选全身皮质类固醇治疗,以防止BOS的发生，经典疗法是静脉注射甲强龙1000mg/天，连续3天(对于年龄较小作者简介魏梦月，女，硕士研究生E-mail:******************* r通讯作者陈蒙，女，副主任医师，硕士生导师、讲师E-mail:********************收稿日期2020-09-07修回日期2021-01-08的患者使用10~15mg-(kg-d)-1)：①对经支气管肺活检提示有非轻微急性细胞排斥反应(!2级)的，或者淋巴细胞性支气管炎的肺移植受者；②提示有轻微急性细胞排斥反应(A1级)的肺移植受者，一旦发现A1级急性细胞排斥反应具有显著临床意义(注：如果A1级急性细胞排斥反应与临床表现相关，如呼吸困难、疲劳或咳嗽等症状或客观测量(如运动时FEV1下降或血氧饱和度降低)提示存在异体移植物功能障碍，则具有显著临床意义)。
闭塞性毛细支气管炎(BO)
诊断
• • • • • 无统一标准 综合性：病史、体征、实验室检查、影像学 生化病原学实验室检查帮助不大 综合、动态观察是诊断的重要依据。 肺活检：金标准，但通常不必要，只适于治疗后 仍进行性恶化的病人
临床诊断的条件
• 急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气 促、喘息或咳嗽、喘鸣，对支扩剂无反应 • 临床表现与胸片不符，临床症状重而胸片表现为 过度通气 • CT提示支气管壁增厚，支扩，肺不张，马赛克灌 注征 • 肺功能提示阻塞性通气功能障碍 • 胸片为单侧透明肺 • 排除其他阻塞性疾病
临床表现
• 起病多为急性或亚急性，病程进展缓慢 症状
咳，持续
体征
喘鸣音 crackles
实验室检查
• 白细胞总数增加、分类正常；ESR升高； • 病原学检查 • 肺功能：阻塞性或限制性障碍 流速容量曲线为终末气道阻塞 • 肺通气灌注扫描:相对应区域的斑片状缺损 • 血气分析常提示低氧血症（SPO2可用来评估病情）
治疗
• • • • • • • • • • 没有特效治疗 气道管理 激素有争议 氧疗 支气管扩张剂 大环内酯类药物 肺部理疗 抗生素：合并感染时 营养支持 手术
儿科治疗
激 素（泼尼松） • 足量：1~2mg/kg.d 1~3个月，必要时冲击。 • 维持： 1年以上
大环内酯类 小剂量红霉素、阿奇霉素 抗生素：常合并感染，肺炎链球菌多见
出现下列情况应考虑
• 急性肺炎后持续咳嗽、喘息
• 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音、crackles • 急性肺损伤后长期运动不耐受 • 胃内容物的反复吸入
• 急性肺炎后6周出现透明肺综合征
• S-JS后一段时间出现持续咳嗽、喘息
鉴别诊断
儿童闭塞性细支气管炎4例临床分析
三 峡 大 学 第 一 临 床 医学 院 、 湖北 省 宜 昌 市 中心 人 民 医 院儿 科 （ ４ ４ ３ ０ ０ ０ ）
闭塞 性 细 支 气 管 炎 （ ｂ ｒ ｏ ｎ ｃ ｈ ｉ ｏ ｌ ｉ ｔ ｉ ｓ ｏ ｂ ｌ ｉ ｔ ｅ ｒ ａ ｎ ｓ ， Ｂ Ｏ） 是 由小 气 道 炎 症 性 损 伤 引起 的慢性气流阻塞综合征 ， 是一种相 对少见 而严重 的慢性阻塞性肺疾病 ， 由于其病 情反 复 ， 预后不 良的特点 ， 使 得 标 准 化 的 临 床 诊 治 路 线 成 为 了 广 大 医 务 工 作 者 共 同探 讨 的 热 点 。现 将 本 院 儿 科 近来 收治 的 ４例 Ｂ Ｏ患儿 的 临床 特征 、 影像 学特点 、 治 疗 及 转 归 进 行 归 纳并分析 ， 以期 为 Ｂ Ｏ 的 诊 断 和 治 疗 提 供更多临床依据 。 １ 临床 资料
２ 讨 论
△通信 作者 。教 授 ， 主任 医师 ； Ｅ—ｍ ａ ｉ ｌ
ｗｍｉ ｎ ｌ ２ ０ ＠ ａ ｌ ｉ ｙ ｕ ｎ． ｃ ｏ ｎ ｒ
Ｂ Ｏ在 儿 童 是 一种 相 对 少 见 而严 重 的 慢性 肺 疾 病 ， 常继 发 于 呼 吸道 感染 后， 腺病毒是 引起 本病 的主要病 原体 ， 其次为流感病毒 、 麻 疹病毒 、 肺 炎支 原 体 等 。本 组 ４例 患 儿 中 有 ２例 查 血 肺炎支原体抗体 阳性 ， １例痰培养 提示 肺 炎 克 雷伯 菌 ， 这也证 实了 Ｂ Ｏ患 儿 常 存在病 原体感染 ， 病毒 、 细菌、 支原体感 染 均 可 能存 在 。 目前 Ｂ Ｏ 的临床 诊 断 主要依 赖 于 临床 表现 、 ＨＲ Ｃ Ｔ及肺 功 能改 变等 。 本 次 ４例 患 儿 均 有 长 期 反 复 咳 嗽及 喘 息史 ， 于活 动后加 重 ， 肺 部 听 诊 均 可 闻 及 明显 干 湿 性 哕 音 ， 符合 Ｂ Ｏ 的 临 床 表 现； ＨＲ Ｃ Ｔ在 Ｂ Ｏ诊 断 中 有 非 常 重 要 的 意义 ， 特 征 性 的 改 变 是 马 赛 克 灌 注 征 （ 高通气 与低 通气 区混合 ） ， 尤 其 是呼 气 相 的 ＨＲ Ｃ Ｔ更 加 敏 感 ； Ｂ Ｏ 患 儿 肺 功 能 的 特 异 性 表 现 为不 可 逆 的 阻 塞 性 通气功能障碍 ， 随 病 情 进 展 可 表 现 为 限 制性或混 合性通 气功 能障碍 。本 组资 料 中， ４例 患 儿 肺 部 Ｈ Ｒ Ｃ Ｔ均 可见 马 赛 克灌 注征 、 双 肺纹 理增 多模 糊 ， １例 伴 有 支气 管 扩 张 ， １例 伴 有 节 段 性 肺 实 变， ４例 患 儿 中 有 ２例 行 肺 功 能 检 查 ， 均提示有阻塞性通气功能 障碍 ， 与上述 报道一致 。 早期诊断 、 早期 治疗 可能 阻断 Ｂ Ｏ 的进 程 ， 不可逆 的气道 阻塞一 旦形 成 ， 则 无 有 效 治 疗 方 法 ｊ 。 目前 对 感 染 后 Ｂ Ｏ主 要 是 对 症 治 疗 ， 糖 皮 质 激 素 是 主 要 的治 疗 药 物 ， 包 括 吸 入 疗 法 和 全 身 用 药： 对于临床症 状轻微 、 病 情平 稳的患 儿可直接吸入治疗 ； 而病情较重者或 在 病程早期应全身用药 ： （ １ ） 口服 ： 泼尼松 片１ ～ ２ ｍ ｇ ／ （ ｋ ｇ・ ｄ ） ， １个月 后逐渐减
儿童闭塞性毛细支气管炎影像学表现
万方数据 万方数据主堡越魁堂盘查２塑！至！旦箜！Ｑ鲞筮！塑堡！也』里型ｉ！！：也垃！！竖：箜：盟垒Ｚ图１女，７岁。
Ｓｔｅｖｅｎ—Ｊｏｈｎｓｏｎｓ综合征后活动后气促２个月，肺功能示轻度小气道阻塞性通气功能障碍，正位胸部ｘ线片未见明显异常图２男，２岁。
腺病毒肺炎后咳喘５个月，肺功能示中度混合性气道阻塞性通气功能障碍，正位胸部ｘ线片示纹理增多、模糊，左下侧肺透光度稍增高图３与图１为同一患者。
ＨＲＣＴ示双中上肺野见“马赛克”征，支气管壁稍增厚图４，５与图２为同一患者。
ＨＲＣＴ示左肺体积小且肺透光度轻微增强（Ｓｗｙｅｒ－Ｊａｍｅｓ综合征），双肺野见片状分布的密度减低区域伴血管细少，可见“马赛克灌注征”图６男，１．５岁。
麻疹性肺炎后咳喘６个月，Ⅱ型呼吸衰竭，肺功能示重度混合性气道阻塞性通气功能障碍，薄层３ｍｍＣＴ示右侧肺体积小且肺透光度增强（Ｓｗｙｅｒ．Ｊａｍｅｓ综合征），双肺见不规则肺密度减低区，血管明显细少，可见“马赛克灌注征”，双下肺实变影伴右侧实变内支气管充气扩张图７，８男，３岁。
不明原因肺炎后反复咳喘１年，肺功能示中度混合性气道阻塞性通气功能障碍。
ＨＲＣＴ显示：双肺野见“马赛克灌注征”，支气管壁增厚，右中下叶支气管扩张，左下肺实变７．支气管黏液栓：共５例，支气管腔内被分泌物填塞的支气管分支结构样的柱状或结节状高密度影，管状２例、Ｙ形２例、结节状１例，５例均位于扩张的支气管周围。
三、其他检查１．实验室检查：血常规检查白细胞计数从（５．３～１１．２）×１０９不等，余均未见明显异常。
２．纤维支气管镜检查：２例未见异常，９例表现为支气管内膜炎，１例气管支气管软化。
３例行纤维支气管镜活检，１例行胸腔镜活检，４例病理均提示为肺部慢性炎症。
３．肺灌注扫描：１例肺灌注扫描示右下肺下段偏外侧放射性缺损低血流灌注表现，以右后斜径较明显。
４．肺功能检查：肺功能检查结果为混合性阻塞性通气功能障碍６例，小气道阻塞性通气障碍６例。
儿童闭塞性细支气管炎(BO)知识讲解
免疫反应介导，单核细胞、淋巴细胞释放大量细胞因子， 刺激平滑肌细胞、纤维细胞增生，官腔阻塞
异常或过度自身免疫反应和炎症反应重要作用
病理ห้องสมุดไป่ตู้变
细支气管周围炎症 和/或纤维化
小气道内炎性细胞 、肉芽组织和/或 纤维组织增生阻塞
爆米花工人多发气道 阻塞性疾病，与暴露黄 油调味品有关
工人因吸入车间高浓 度有毒气体包括NO2、 SO2、氨气和氯气，急 性肺损伤，气道阻塞
M.Akpinar--Elci，et al。Bbronchiolitis obliterans syndrome in popcorn production plant workers.Eur Respir J 2004;24:298-302
流行病学
缺乏流行病学资料 约1%急性病毒性细支气管炎可发展为BO 腺病毒感染是<3y儿童发展为感染后BO（PBO）高危因素 主要新西兰、南美洲国家，也见于美国、中国台湾、韩国 亚洲人种可能对PBO更易感
病因
感染 骨髓移植及心肺等器官移植 吸入或摄入有毒物质 结缔组织病 宿主因素或环境因素 不明原因1/3
临床表现
起病：急性或亚急性 病程：持续6周以上 诱因：有急性重症呼感或其他原因引起肺损伤的前驱病史
治疗反应：支气管扩张剂无反应 未合并感染时抗感染疗效不好
辅助检查
血气分析 肺功能 影像学 电子支气管镜检查 肺通气灌注扫描
辅助检查
血气分析
低氧血症 动脉血氧饱和度降低
评估病情严重程度 随访进展
病因—器官移植
骨髓移植--10%发展成BO 肺移植---长期存活约35-69%发展成BO
儿童闭塞性细支气管炎_0
儿童闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征，在儿童中是一种相对少见而严重的慢性阻塞性肺病。
根据组织学特点将BO分为两大类型：（1）狭窄性细支气管炎，为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞；（2）增生性细支气管炎，即管腔内纤维化。
感染后的BO通常为狭窄性细支气管炎。
一、病因BO的起病是由多种原因引起的小气道上皮的损伤,这些因素包括感染、异体骨髓移植、肺移植、吸入有毒气体、自身免疫性疾病和药物不良反应等。
1. 感染:儿童BO通常继发于下呼吸道感染,病毒感染最多见。
最常见的病原是腺病毒。
其他病毒如麻疹病毒、单疱病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型等感染均有报道与BO 相关。
有报道支原体感染、百日咳等与BO的发生相关。
其病机均考虑为宿主异常的免疫反应和炎症反应所致。
而呼吸道合胞病毒作为BO 的前期感染病原缺乏文献依据。
2. 器官移植:急性移植物抗宿主反应是移植后BO发生的高危因素。
其他非免疫因素如骨髓移植前的状态、骨髓移植过程中的疾病,尤其是骨髓移植后的病毒性肺炎、免疫抑制剂的应用也参与BO的形成。
3 吸入或摄入有毒物质:通常初次暴露于有毒气体患者会迅速发生肺水肿和(或)成人呼吸窘迫综合征。
幸存者经过1～4周的时间可以发生无症状的慢性气流阻塞。
4 自身免疫性疾病和血管炎:绝大多数文献报道的与胶原病相关的BO病例都来自成人。
至今尚不清楚BO是与疾病过程相关还是与治疗用药有关。
5 其他:如胃食管返流、宿主因素或环境因素对BO的发病可能很重要。
二、诊断和鉴别诊断BO的诊断主要依赖于临床表现、肺功能和HRCT改变。
确诊依靠病理,但由于病变呈斑片样分布,肺活检不但有创且不一定取到病变部位,临床应用特别在儿科受到限制。
临床诊断BO的条件为:(1)急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促,喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应。
闭塞性毛细支气管炎
病因？
对多种小气道上皮损伤旳一种复杂反应 毒气吸入 感染（病毒/支原体/细菌） 骨髓、肺移植 误吸 本身免疫性疾病 药物不良反应
组织病理
阻塞性病变 病理损害是补丁状，呈现短暂旳异质性 缩窄（狭窄）性毛细支气管炎 （constrictive bronchiolitis) 增殖性毛细支气管炎
(proliferative bronchiolitis)
结节性多发性动脉炎 慢性嗜酸性肺炎 隐性毛细支气管炎 胃食道返流 囊性纤维化 免疫缺陷 α-抗胰蛋白酶缺乏 哮喘
毛细支气管炎
病程1～3周，急性， 低热喘憋喘鸣音 肺功能：阻塞性 X线：支气管周围渗出、
肺过分充气和段或段下 列肺膨胀不全。 可逆
BO
>4～10w,亚急性 连续咳嗽捻发音喘鸣 肺功能：阻塞或限制性 胸片：间质浸润
期400 mg
早期病人原则上需用药6个月以上 进展期病人则需连续用药2年以上 停药后复发旳病例，再用红霉素依然有效 红霉素治疗4周症状仍不改善者可试用14环旳大环
内脂类药物如克拉仙（200或400mg/d）或罗红霉 素（ 150或300mg/d ）
红霉素 反应
多数病人在用药4周后临床症状可有不同程度改善 涉及颗粒样结节状阴影旳降低或消失，1秒量旳增长 病人旳5年生存率已从70年代旳58.6%上升至1985年后
斑片状分布旳闭塞性毛细支气管炎 局部缺氧，血管痉挛，局部血流灌注降低 局部气体潴留征象
文件报道CT成果
呼吸相气体潴留100% 支气管壁增厚33～93% 吸气相透光衰减79% 毛玻璃样变化50% 马赛克征50～81%（与BO最为亲密旳特征性体现） 支气管扩张33～58% 肺不张9.5～44%
支气管充气相 CT:支气管扩张，造影呈整
儿童闭塞性细支气
临床表现
BO起病多为急性或亚急性，临床主要表现为急 性感染或肺损伤后持续或反复出现咳嗽、喘息、 呼吸困难等症状，达数周至数月。喘鸣音和湿 罗音是最常见的体征。 BO影像学无明显特异性改变，常有过度通气， 初期的临床及X线胸片表现与普通毛细支气管 炎或病毒性肺炎难以区别，随病情进展，出现 斑片状浸润影，呈毛玻璃样，边缘不清，可有 单侧透明肺的特异性表现。以上症状、体征及 异常影像学表现迁延不愈，且易患呼吸道感染， 重者可在一两年内死于呼吸衰竭。
鉴别诊断
2先天性支气管肺、心血管发育畸形
3肺结核 4支气管异物
治疗
BO尚无世界公认的特效治疗，早期诊断 是临床治疗的关键，可能阻断疾病的进 程，应提高对本病的认识。我们的经验 是对临场表现为急性感染后持续或反复 出现咳嗽、喘息、呼吸困难、运动耐受 性差等症状达数周至数月的病例，要及 早行肺部HRCT检查。
临急性感染或肺损伤后6周以上的反复或持续气促， 喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应。 （2）临床表现与胸片轻重不符，临床症状重，胸片 多为过度通气。 （3）肺部高分辨CT(HRCT)显示：支气管壁增厚，支 气管扩张，肺不张，马赛克（mosaic）灌注征。 （4）肺功能示阻塞性通气障碍。 （5）排除其他阻塞性肺疾病如支气管哮喘、囊性纤 维化、异物吸入、结核、先天性发育异常、先天纤毛 运动功能障碍、免疫功能缺陷等。
非感染因素6例 包括严重的皮肤黏膜过敏性疾病，如 Steven-Johoson综合征4例 器官或骨髓移植1例 新装修房子吸入因素1例
鉴别诊断
通过临床表现、肺功能、HRCT的特征性表现 可以诊断而无须病理诊断。 须与以下疾病鉴别 1支气管哮喘： HRCT对于鉴别BO和严重哮喘作 用较大。BO的低灌注改变较哮喘严重而广泛、 马赛克征阳性、HRCT可见气体潴留而严重哮 喘表现为单纯气管壁增厚、对β 2受体激动剂 可部分缓解症状但无立即止喘的效果
闭塞性细支气管炎
★ 结缔组织病、组织器官移植： 自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、 类风湿性关节炎、渗出性多形性红斑
★ 其它： 支气管肺发育不良（BPD） 先天性心脏病、囊性纤维化
★ 吸入： 异物吸入 胃-食管返流（GER）
★ 药物、肿瘤 ★ 特发性
狭窄性为主
临床表现
症状 咳嗽、喘息 气促、呼吸困难
• 对照组：包括没有BO病理改变(n=74)，轻度 BO (n=36)。
中度BO影像学及病理
重度BO影像学及病理
重度BO影像学及病理
Overview
结论
• 根据特征性的影像学改变，可以可靠诊断儿童 中重度BO。
• 支气管腔狭窄、血管影衰减、肺实质低密度任 一项对BO诊断最具特异性，结合多种影像学 特征提高诊断特异性。
1988年Hardy等在圣克里斯托弗儿童医院25年间的2， 897例尸检和244例肺活检中报告了19例儿童BO
1990年 韩国和美国共同报道31例BO
目前国内BO发病率不详, 临床诊断病例增多，其他国家 报导增多。
病因
★ 毒气的吸入 ★ 感染
病毒 ：腺病毒 、流感病毒、麻疹病毒 细菌： 金葡菌、 B族溶血性链球菌、
出现下列情况应考虑：
急性肺炎后持续咳嗽、喘息 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音、
“crackles” 急性肺损伤后长期运动不耐受 胃内容物的反复吸入 急性肺炎后6周出现透明肺综合征 SJS后一段时间出现持续咳嗽、喘息
鉴别诊断
• 间质肺炎 • 组织胞浆菌 • SLE • 结核 • 结节病 • Good-Pasture Syndrom • 韦格纳肉芽肿
肺CT马赛克样改变
肺通气灌注扫描进一步研究
闭塞性细支气管炎的诊断和治疗
闭塞性细支气管炎的诊断和治疗北京协和医院呼吸内科 高金明＊ ＊通讯作者：高金明，ｇａｏｊｍ＠ｐｕｍｃｈ．ｃｎ一． 病理学ＢＯ的病理学表现主要为细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润、纤维化致管腔狭窄，但管腔内无肉芽组织形成。
病情较轻时仅在细支气管粘膜、粘膜下和管壁外周有轻度炎性细胞浸润，细支气管上皮细胞可坏死。
随着病变进展，管壁胶原组织产生，逐渐发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞［３］。
支气管狭窄闭塞后气体吸收，使肺萎陷、分泌物滞留继发感染，导致支气管扩张。
由于ＢＯ的病理特点为管外瘢痕形成引起管腔缩窄，而非管腔内阻塞，因此又称为缩窄性细支气管炎。
肺移植后ＢＯ最早由美国斯坦福大学于１９８４年报道，心肺移植患者术后出现第一秒用力呼气容积（ｆｏｒｃｅｄ ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ ｖｏｌｕｍｅ ｉｎ ｏｎｅ ｓｅｃｏｎｄ，ＦＥＶ１）进行性降低，经支气管镜肺活检显示管腔内纤维肉芽组织增生和广泛的粘膜下嗜酸性细胞浸润［４］。
ＢＯＳ（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）是一个临床术语，指继发于小气道阻塞的进行性气流受限，其定义依靠肺功能的变化而非组织学，是肺移植术后的常见并发症［５，６］。
二． 发病机制１． 移植相关性 虽然移植后ＢＯ的发病机理并不十分清楚，但发现其与两大方面有关：免疫损伤和非免疫炎症，包括排斥反应，淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎以及供肺的缺血再灌注损伤、感染等。
流行病学回顾性分析发现急性细胞排斥是ＢＯ发病的最重要因素［７，８］。
抗ＨＬＡ－Ｉ抗体也可能参与了ＢＯ的发病，抗ＨＬＡ－Ｉ抗体的增加与肺功能的进行性下降相关［９］。
非免疫炎症如病毒感染和／或缺血损伤在ＢＯ的发病中也起着重要的作用。
巨细胞病毒能促进急性排斥反应，其机理是减弱免疫抑制剂环孢霉素和他克莫司的免疫抑制作用，并且上调上皮细胞和内皮细胞中ＨＬＡ抗原的表达［１］。
大量的动物实验及临床研究表明，免疫损伤（急性排斥反应和淋巴细胞性支气管炎／细支气管炎）和非免疫损伤（缺血、再灌注损伤、感染、误吸等）启动了气道闭塞性细支气管炎（ｂｒｏｎｃｈｉｏｌｉｔｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ，ＢＯ）为临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的细支气管闭塞性疾病。
【正式版】闭塞性细支气管炎PPT资料
吸入因素有毒气体（包括氨、氯、氟化氢、硫 化氢、二氧化硫等）、异物、胃食管反流等均 可损伤气道黏膜，导致慢性气道阻塞性损伤， 发展成BO
急性移植物抗宿主反应是移植后BO 发生的高 危因素。免疫抑制剂的应用也参与BO 的形成
类风湿性关节炎、渗出性多型性红斑 （Stevens-Johnson 综合征，SJS）、系统性红 斑狼疮、皮肌炎等也与BO 有关
闭塞性细支气管炎
闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO） 是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征
其主要临床特点是反复或持续气促、喘息或咳嗽， 运动耐力差，肺部有细湿啰音和喘鸣音
对支气管扩张剂无反应
组织病理学
增殖性细支气管炎（proliferative bronchiolitis） 病变主要累及呼吸性细支气管，最常见病因是闭
高分辨率CT（HRCT） 肺功能特异性表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，即呼气流量明显降低
这些改变主要在双下肺和胸膜下
HRCT 在各种原因引起的BO 诊断中均有非常重要意义， 免病疫情抑 较制重剂者的在应治用疗也初参期与予甲BO泼的尼形龙成1～2 mg/（kg·d）静脉滴注，3～5 d后改为口服； 具有特征性改变，可显示直接征象和间接征象 未及时使用激素的BO 病例几乎均遗留肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张，并且肺功能逐渐恶化
塞性细气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）。有学
者认为增殖性细支气管炎是BO 的早期表现
病理特点 是肉芽组织在气道内生长呈息肉状，主要累及
呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡 除肉芽外，气道内还可见其他异常，如空泡样