心房颤动的现代治疗
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症状明显 持续性房颤患者
证据水平 A 2006版未推荐
2011 ACCF/AHA/HRS
环肺静脉电隔离术是目前最主要的 导管消融术式
房颤导管消融的近期成功率
阵发性房颤：90%以上 持续性房颤：70-80% 永久性房颤：50-60%
房颤消融的难度、安全性及X线照射
机器人消融
†
*
† * AF CAD
Controls
SF-36 score
4 2 0
健康状况
生理功能
社会功能
心理功能
* P<0.05, 房颤患者与正常人相比；† P<0.05, 房颤患者与冠心病患者相比
Dorian . JACC. 2000: 1303
3.房颤治疗的目标
减少栓塞及卒中事件 缓解症状，改善生活质量 维持正常的左心功能
2013年9月Europace荟萃分析
Abstract of Meta-analysis
AF recurrence
PVI
Major complications
磁导航指导下房颤消融经验
① ②
EP Catheter Room
PM Implant Room
手术病例
患者资料：78例患者，男58例，女20例，年龄 57.89.4（19-73)岁。阵发性37例，持续性7例， 永久性7例。 手术时间：手术操作时间14922（120-210） min ，建模和消融时间10913（90-140）min 。 消融导管及灌注流量：均为灌注消融导管，消 融和标测时灌注流量分别为17ml/mim和 2ml/mim。 肺静脉隔离：均成功行PVI。
X线曝光时间：13.07.3（5-35）min, 前30例 16.87.2（7.5-35） min，后21例7.72.3（5-14） min 。 X射线剂量：428.8403.3（110-1988）mGy，前 30例483.7460.3（165-1988）mGy，后21例 207.5109.9（110-569）mGy 。
Longer follow-up periods are required to evaluate late AF recurrences.
Magnetic
Manual
Which one is better ?
2008年JACC
2011年Europace
2011年Clin Res Cardiol
Atrial flutter 4%
Bialy D et al. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A
ATRIA study
房颤发病率随年龄增加而增高
Prevalence (%) 12
11.1 10.3 9.1 7.3 5.0 3.0 0.4 0.9 1.0 1.7 1.7 5.0
2.1 死亡率增加
Subjects dead in follow-up (%)
Men AF Women AF Men no AF Women no AF
Odds ratio for death
Adjusted odds ratio 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4 0
50 40 30 20
10 0
2006年Pappone等首次报道磁导航指 导下房颤的射频消融治疗
2007年Biase等对磁导航指导下房颤
的消融予以否定
否定的原因
2008年磁导航盐水灌注导管应用于临床
2010年Haissaguerre
2010年Kuck
2011年Pappone
Common conclusions
Remote ablation with irrigated-tip magnetic catheters can be safely and effectively performed in patients with AF.
磁导航指导下环肺静脉电隔离术
磁体--左右各一
磁体--未消融状态
磁体--消融状态
磁体--内部结构
磁消融导管
推送器（Cardiodrive)
工作原理
通过改变磁体的磁场方向使 消融导管顶端前后左右运动 通过推送器使消融导管的上下运动
磁消融导管的放置与固定
磁导航进入导航位
医生进入控制室
45
并发症：无心包填塞等严重并发症发生。
术后复发：4例阵发性AF术后半年复发，2例持续 性AF术后2日复发，2月后仍有发作。3例永久性 AF术后2周复发。
房间隔穿刺位置的重要性
宜偏中、偏前。
如偏后、偏下将影响消融，尤其是难以 消融右侧肺静脉。
处理策略：将磁消融导管打弯后消融。
LSPV
Abl
确认导管运行是否正常
点击鼠标，准备建模
建模--进LSPV
建模--标出LSPV进LIPV
建模--标出LIPV及左侧建模
建模--标出RSPV
建模-标出RIPV右侧建模
பைடு நூலகம்
建模--左房建模完成
Carto
MNS
消融--左房后壁消融开始
Carto
MNS
消融--左房后壁线性消融
Carto
MNS
消融--左房前壁消融开始
②房颤外科手术治疗
外科迷宫术开创了根治房颤时代 迷宫手术术式：I型、II型、III型、左房迷宫
②房颤外科手术治疗
肺静脉波假说
微创外科技术
肺静脉起源
理论依据？
Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183~188 Haissaguerre M, et al. JACC 2004;43:2290–2292
最常见的心律失常 占住院患者的1/3
Conduction abnormalities 8% Atrial fibrillation 34% Sick sinus syndrome 9% Premature beats 6% Paroxysmal supraventricular tachycardia 6%
0 1 2 3 4 5 Years of follow-up 6 7
Men 95% Cl 1.2–1.8
Women 1.5–2.2
Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946–52
男性死亡率增加 1.9 倍
女性死亡率增加 1.5 倍
Framingham investigators. Circulation 1998, 946
Carto
MNS
消融--右肺静脉消融
Carto
MNS
消融--左右肺静脉消融完成
Carto
MNS
消融结果显示在磁导航主界面上
消融结果显示在Carto上
磁导航指导下房颤消融现状
2002年 Faddis等首次报道磁导航指导 下心内膜标测和导管消融的可行性
2004年Ernst等首次报道磁导航指导下 AVNRT的消融
N Engl J Med 1997;337(19):1360-1369
1. 房颤流行病学
Arrhythmia-related hospitalisations in the US
Ventricular tachycardia 10% Ventricular fibrillation 2% Miscellaneous 21%
10
8 6 4 2 0 No Women Men
0.1 0.2
Women Men
7.2
3.4
<55 55-59 Age (years) 530 1259 310 634
60-64 566 934
65-69 896 1426
70-74 1498 1907
75-79 1572 1886
80-84 1291 1374
③房颤导管消融
房颤消融的理论基础
肺静脉波假说
肺静脉起源
Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183~188 Haissaguerre M, et al. JACC 2004;43:2290–2292
③房颤导管消融
阵发性房颤发生和维持基质-肺静脉肌袖
③房颤导管消融
2.3 住院率增加
8.39% 9.0%
% of hospitalization
8.16%
8.0% 7.5%
7.65%
7.90%
7.0%
6.5% 6.0% 1999 2000 2001
2002
Qi W. Chinese J Cardiol, 2003：913
2.4 生活质量下降
10 8 6
†
*
†
*
2011年Circ J
2013年Europace
Common conclusions
Remote magnetic navigation for atrial fibrillation ablation is as good as manual ablation.
Editorial in Europace
LIPV
Abl
RSPV Abl
RIPV Abl
房间隔穿刺偏后偏下
鞘管内送向左房顶部靠近
大弯消融右下肺静脉
大弯消融右上肺静脉
建模的重要性
建模成功已消融成功一半！！！
建模要按照一定顺序！ LSPVLIPVRSPVRIPV
2.66 2.08
2.94
1.0
Years
0.0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Years
Go: JAMA, 2001：2370
2.心房颤动的危害
2.1 死亡率增加 2.2 栓塞率增加 2.3 住院率增加 2.4 生活质量下降 2.5 。。。。。。 。。。
2.2 栓塞率增加
与普通人群患者相比：栓塞率
• 非瓣膜病房颤：5倍 • 瓣膜病房颤：17倍
栓 塞 率 年
60～70 ％
/
2. Unstable thrombotic mass (transoesophageal echocardiography) A transoesophageal view clearly shows a large thrombus (red arrow) in the left auricle that may break away at any moment.
将来与内科 殊途同归
Open Chest – Beating Heart Most Invasive Open Chest – Stopped Heart
目前
Development
Timeline
③房颤导管消融
室上性心律失常目前治疗状况
持续 性房颤
阵发性房颤-已解决
房速房扑-已解决
阵发性室上速-已解决
心房颤动的现代治疗
主 要 内 容
1. 心房颤动的流行病学 2. 心房颤动的危害 3. 心房颤动治疗的目标
4. 心房颤动治疗的方法
5. 小结
Braunwald教授预言： 房颤的治疗是一个世纪性难题
房颤和心衰 是本世纪困扰心血管病的最主要问题
Eugene Braunwald M.D. 哈佛大学医学院内科教授 世界最著名的心脏病学家
②房颤外科手术治疗
微创外科技术
②房颤外科手术治疗
微创外科技术-透壁损伤
②房颤外科手术治疗
外科房颤发展的方向
Least Invasive Minimally Invasive – Beating Heart Closed Chest – Beating Heart Percutaneous – Beating Heart
2011 ACCF/AHA/HRS
2011版关于房颤消融的更新
房颤导管消融被推荐为Ⅰ类适应证
症状明显
抗心律失常药物无效
左房正常或略大 左室功能正常或略低
没有严重肺部疾患
阵发性房颤患者
证据水平 A 2006版为Ⅱa适应证，证据水平C
2011版关于房颤消融的更新
房颤导管消融被推荐为Ⅱa类适应证
4.房颤的治疗方法
药物
外科手术
射频消融
起搏器
其他
①房颤药物治疗
治疗策略 心律控制 VS 室率控制
不得不提的AFFIRM试验
AFFIRM.NEJM.2002:1825E
①房颤药物治疗
节律控制组窦律维持不充分，心率控
制组34.6%转为窦律，稀释了两种策 略间的差异。 抗心律失常药物的致心律失常作用增 加了死亡率。 节律控制组停用了华法林，增加栓塞 事件。 AFFIRM试验的真相是药 物治疗房颤疗效都差
>85 1132 759
Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-5
房颤患病人数逐年增加
美国
7.0
中国目前已经有1000多万房颤患 者，再过40年呢？
5.61
Adults with AFib (millions)
6.0 5.0 4.0 3.0 2.0
2.44 2.26 3.33 4.78 4.34 % 3.80 5.16 5.42
证据水平 A 2006版未推荐
2011 ACCF/AHA/HRS
环肺静脉电隔离术是目前最主要的 导管消融术式
房颤导管消融的近期成功率
阵发性房颤：90%以上 持续性房颤：70-80% 永久性房颤：50-60%
房颤消融的难度、安全性及X线照射
机器人消融
†
*
† * AF CAD
Controls
SF-36 score
4 2 0
健康状况
生理功能
社会功能
心理功能
* P<0.05, 房颤患者与正常人相比；† P<0.05, 房颤患者与冠心病患者相比
Dorian . JACC. 2000: 1303
3.房颤治疗的目标
减少栓塞及卒中事件 缓解症状，改善生活质量 维持正常的左心功能
2013年9月Europace荟萃分析
Abstract of Meta-analysis
AF recurrence
PVI
Major complications
磁导航指导下房颤消融经验
① ②
EP Catheter Room
PM Implant Room
手术病例
患者资料：78例患者，男58例，女20例，年龄 57.89.4（19-73)岁。阵发性37例，持续性7例， 永久性7例。 手术时间：手术操作时间14922（120-210） min ，建模和消融时间10913（90-140）min 。 消融导管及灌注流量：均为灌注消融导管，消 融和标测时灌注流量分别为17ml/mim和 2ml/mim。 肺静脉隔离：均成功行PVI。
X线曝光时间：13.07.3（5-35）min, 前30例 16.87.2（7.5-35） min，后21例7.72.3（5-14） min 。 X射线剂量：428.8403.3（110-1988）mGy，前 30例483.7460.3（165-1988）mGy，后21例 207.5109.9（110-569）mGy 。
Longer follow-up periods are required to evaluate late AF recurrences.
Magnetic
Manual
Which one is better ?
2008年JACC
2011年Europace
2011年Clin Res Cardiol
Atrial flutter 4%
Bialy D et al. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A
ATRIA study
房颤发病率随年龄增加而增高
Prevalence (%) 12
11.1 10.3 9.1 7.3 5.0 3.0 0.4 0.9 1.0 1.7 1.7 5.0
2.1 死亡率增加
Subjects dead in follow-up (%)
Men AF Women AF Men no AF Women no AF
Odds ratio for death
Adjusted odds ratio 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4 0
50 40 30 20
10 0
2006年Pappone等首次报道磁导航指 导下房颤的射频消融治疗
2007年Biase等对磁导航指导下房颤
的消融予以否定
否定的原因
2008年磁导航盐水灌注导管应用于临床
2010年Haissaguerre
2010年Kuck
2011年Pappone
Common conclusions
Remote ablation with irrigated-tip magnetic catheters can be safely and effectively performed in patients with AF.
磁导航指导下环肺静脉电隔离术
磁体--左右各一
磁体--未消融状态
磁体--消融状态
磁体--内部结构
磁消融导管
推送器（Cardiodrive)
工作原理
通过改变磁体的磁场方向使 消融导管顶端前后左右运动 通过推送器使消融导管的上下运动
磁消融导管的放置与固定
磁导航进入导航位
医生进入控制室
45
并发症：无心包填塞等严重并发症发生。
术后复发：4例阵发性AF术后半年复发，2例持续 性AF术后2日复发，2月后仍有发作。3例永久性 AF术后2周复发。
房间隔穿刺位置的重要性
宜偏中、偏前。
如偏后、偏下将影响消融，尤其是难以 消融右侧肺静脉。
处理策略：将磁消融导管打弯后消融。
LSPV
Abl
确认导管运行是否正常
点击鼠标，准备建模
建模--进LSPV
建模--标出LSPV进LIPV
建模--标出LIPV及左侧建模
建模--标出RSPV
建模-标出RIPV右侧建模
பைடு நூலகம்
建模--左房建模完成
Carto
MNS
消融--左房后壁消融开始
Carto
MNS
消融--左房后壁线性消融
Carto
MNS
消融--左房前壁消融开始
②房颤外科手术治疗
外科迷宫术开创了根治房颤时代 迷宫手术术式：I型、II型、III型、左房迷宫
②房颤外科手术治疗
肺静脉波假说
微创外科技术
肺静脉起源
理论依据？
Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183~188 Haissaguerre M, et al. JACC 2004;43:2290–2292
最常见的心律失常 占住院患者的1/3
Conduction abnormalities 8% Atrial fibrillation 34% Sick sinus syndrome 9% Premature beats 6% Paroxysmal supraventricular tachycardia 6%
0 1 2 3 4 5 Years of follow-up 6 7
Men 95% Cl 1.2–1.8
Women 1.5–2.2
Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946–52
男性死亡率增加 1.9 倍
女性死亡率增加 1.5 倍
Framingham investigators. Circulation 1998, 946
Carto
MNS
消融--右肺静脉消融
Carto
MNS
消融--左右肺静脉消融完成
Carto
MNS
消融结果显示在磁导航主界面上
消融结果显示在Carto上
磁导航指导下房颤消融现状
2002年 Faddis等首次报道磁导航指导 下心内膜标测和导管消融的可行性
2004年Ernst等首次报道磁导航指导下 AVNRT的消融
N Engl J Med 1997;337(19):1360-1369
1. 房颤流行病学
Arrhythmia-related hospitalisations in the US
Ventricular tachycardia 10% Ventricular fibrillation 2% Miscellaneous 21%
10
8 6 4 2 0 No Women Men
0.1 0.2
Women Men
7.2
3.4
<55 55-59 Age (years) 530 1259 310 634
60-64 566 934
65-69 896 1426
70-74 1498 1907
75-79 1572 1886
80-84 1291 1374
③房颤导管消融
房颤消融的理论基础
肺静脉波假说
肺静脉起源
Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183~188 Haissaguerre M, et al. JACC 2004;43:2290–2292
③房颤导管消融
阵发性房颤发生和维持基质-肺静脉肌袖
③房颤导管消融
2.3 住院率增加
8.39% 9.0%
% of hospitalization
8.16%
8.0% 7.5%
7.65%
7.90%
7.0%
6.5% 6.0% 1999 2000 2001
2002
Qi W. Chinese J Cardiol, 2003：913
2.4 生活质量下降
10 8 6
†
*
†
*
2011年Circ J
2013年Europace
Common conclusions
Remote magnetic navigation for atrial fibrillation ablation is as good as manual ablation.
Editorial in Europace
LIPV
Abl
RSPV Abl
RIPV Abl
房间隔穿刺偏后偏下
鞘管内送向左房顶部靠近
大弯消融右下肺静脉
大弯消融右上肺静脉
建模的重要性
建模成功已消融成功一半！！！
建模要按照一定顺序！ LSPVLIPVRSPVRIPV
2.66 2.08
2.94
1.0
Years
0.0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Years
Go: JAMA, 2001：2370
2.心房颤动的危害
2.1 死亡率增加 2.2 栓塞率增加 2.3 住院率增加 2.4 生活质量下降 2.5 。。。。。。 。。。
2.2 栓塞率增加
与普通人群患者相比：栓塞率
• 非瓣膜病房颤：5倍 • 瓣膜病房颤：17倍
栓 塞 率 年
60～70 ％
/
2. Unstable thrombotic mass (transoesophageal echocardiography) A transoesophageal view clearly shows a large thrombus (red arrow) in the left auricle that may break away at any moment.
将来与内科 殊途同归
Open Chest – Beating Heart Most Invasive Open Chest – Stopped Heart
目前
Development
Timeline
③房颤导管消融
室上性心律失常目前治疗状况
持续 性房颤
阵发性房颤-已解决
房速房扑-已解决
阵发性室上速-已解决
心房颤动的现代治疗
主 要 内 容
1. 心房颤动的流行病学 2. 心房颤动的危害 3. 心房颤动治疗的目标
4. 心房颤动治疗的方法
5. 小结
Braunwald教授预言： 房颤的治疗是一个世纪性难题
房颤和心衰 是本世纪困扰心血管病的最主要问题
Eugene Braunwald M.D. 哈佛大学医学院内科教授 世界最著名的心脏病学家
②房颤外科手术治疗
微创外科技术
②房颤外科手术治疗
微创外科技术-透壁损伤
②房颤外科手术治疗
外科房颤发展的方向
Least Invasive Minimally Invasive – Beating Heart Closed Chest – Beating Heart Percutaneous – Beating Heart
2011 ACCF/AHA/HRS
2011版关于房颤消融的更新
房颤导管消融被推荐为Ⅰ类适应证
症状明显
抗心律失常药物无效
左房正常或略大 左室功能正常或略低
没有严重肺部疾患
阵发性房颤患者
证据水平 A 2006版为Ⅱa适应证，证据水平C
2011版关于房颤消融的更新
房颤导管消融被推荐为Ⅱa类适应证
4.房颤的治疗方法
药物
外科手术
射频消融
起搏器
其他
①房颤药物治疗
治疗策略 心律控制 VS 室率控制
不得不提的AFFIRM试验
AFFIRM.NEJM.2002:1825E
①房颤药物治疗
节律控制组窦律维持不充分，心率控
制组34.6%转为窦律，稀释了两种策 略间的差异。 抗心律失常药物的致心律失常作用增 加了死亡率。 节律控制组停用了华法林，增加栓塞 事件。 AFFIRM试验的真相是药 物治疗房颤疗效都差
>85 1132 759
Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-5
房颤患病人数逐年增加
美国
7.0
中国目前已经有1000多万房颤患 者，再过40年呢？
5.61
Adults with AFib (millions)
6.0 5.0 4.0 3.0 2.0
2.44 2.26 3.33 4.78 4.34 % 3.80 5.16 5.42