加强患者身份识别PDCA联合案例(护理部 )终结

对患者及家属的 宣教欠 40 55 60 53 42 51 57 70 44 472
腕带相关规定未执行
42 42 45 46 53 39 40 46 59 410
PDA使用不规范
56 49 39 40 14 46 39 44 56 376
人数
239 228 235 225 205ห้องสมุดไป่ตู้224 229 246 229 2060
药物过敏等特
药物过敏等特
殊患者有识别
殊患者有识别
标 志 (腕 带 与 标志(腕带与床 符合“B”，并：
头卡)
床头卡)
1、使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份
.
C 查阅制度、现场查看 任何一项指标未达 到，不得“C”
B 查阅资料、现场察看 2.5 分，未达到不得分 2.5 分，未达到不得分
为患者佩戴腕带时，腕带信息须双人核对，治疗、操作 时应认真核对患者腕带信息。
.
7
2016年1-9月份患者身份识别不规范人数
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 次数
制度及执行评价 标准缺 45 40 40 39 41 40 42 39 29 355
相关制度培训不 到位 56 42 51 47 55 48 51 47 41 438
2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
符合“B”，并：
1、查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效
.
查阅文件、现场
C 查看、随机抽考
3 名医务人员
任何一项指标未达
到，不得“C”
查阅资料、随机 抽于术科室、非 B 于术科室、医技 2.5 分，未达到不得分 科室各一个科室 进行现场查看 2.5 分，未达到不得分
2
查找原因
2016年10月14日晚，运用头脑风暴法，查找原因解决问题的瓶 颈。
.
3
三级综合医院评审标准实施细则
江苏省卫生厅 2013年2月
第三章 患者安全
项目
基本要求
各项指标符合要求：
主要内容
档次 评审方法
评档标准
3-1-2 在 诊 疗活动中，严 格执行“查 对制度”，至 少同时使用 姓名、年龄两 项核对患者 身份，确保对 正确的患者 实施正确的 操作
31.7%
38
0 0%
25
20
15
9
7
制度及执行评价标相准关缺制度培训对不患到者位及家属的宣腕教带欠相关规定未执行 P DA 配备
不
全 P
DA
使
用
不规范
95.0%
6 其他
100% 80% 60% 40% 20% 0%
.
100%
90%
20%
80%
70%
60%
50%
100%
40%
80%
30%
20%
10%
.
2016年1月份-9月份患者身份识别不规范人数（总数2060人）
250
240
230
220
210 239
200
228
235
225
246
224
229
229
190
205
180
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
.
9
把握重点
患者身份识别不规范要因分析
120
81.7% 98
89.2%
69.2%
60
52.5%
0%
现况值
目标值
设定目标值
.
11
5W1H
Why
活动 过程
重点
活动计划表—甘特图
What
When 2016年10月-----2017年1月
Where
How
Who
10月
11月
12月
2017年1月
责任 分配
2
3 41
2
3 412
34
1 234
地点
周 周 周 周 周 P 周(30%)周 周 周 周 周 周 周 周 周
A 查阅资料、台帐 5 分，未达到不得分
4
对患者进行身份识别，是保证患者安全的 重要方法和手段，是患者安全十大目标之首
患 者 安 全 目 标
.
5
项目
基本要求
各项指标符合要求：
主要内容
档次
评审方法
评档标准
3-1-4 使 用
1、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定
3-1-4-1 使 用
等部门，以及
以及意识不清、
意识不清、抢 抢救、输血、不 1、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言
救、输血、不 同 语 种 语 言 交 交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份
同语种语言交
流障碍的患者
流障碍的患者
等；对传染病、 等；对传染病、
2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
“腕带”作为
“腕带”作为
识别患者身份 识 别 患 者 身 份 2、至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU 等)、新生儿科(室)、手术室
的标识，重点 的标识，重点是 使用“腕带”识别患者身份
是 ICU、新生
ICU、新生儿科
儿科(室)，手
(室)，手术室、
术室、急诊室 急诊室等部门， 符合“C”，并：
方法
P 制定计划
现分状析 现状调查
设定目标
目拟标定
原因分析
制定对策
D
改过善程
组织实施
C
效检果查
效果确认
A
扩展 巩固措施
备注：计划线- - - - 实施线
D (40%)
A (10%)
病房 标准法
全体
C (20%)
病房
甘特图
夏大珍+ 全员
病房
调查表、 夏大珍+
直条图
全员
病房 病房 病房
条形图 脑荡力鱼图激骨 计划图
A 查阅资料、现场查看 5 分，未达到不得分
6
患者身份识别的准确性，取决于护理人员对制度 的理解和严格规范的执行。
患者身份识别规范：
在对患者衡实量施诊指疗标护理等活动过程中，护士严格执行
患者身份识别制度，实行双向核对法、至少使用两种方式 （姓名、年龄）单核位对时；间内患者身份识别规范人数
转接患者时=至单少位核时对间患内者患者姓身名份、识年别龄总人等数； ×100%
患者身份识别持续改进
护理 2部016年10月15日
.
1
主要存在问题
• 制度及执行评价标准缺 • 相关制度培训不到位 • 对患者及家属的宣教欠 • 腕带相关规定未执行
住院病人未佩戴腕带 迁床病人腕带床号未更改 自行脱落（小儿）
• PDA使用不规范 未配备PDA（ICU、手术室、新生儿科、中医科等）
.
1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份 确认的制度、方法和核对程序核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名
3-1-2-1 在 诊疗活动 中，严格执 2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、 行“查对制 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 度”，至少 同时使用姓 3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责 名、年龄两 项核对患者 身份，确保 符合“C”，并： 对正确的患 者实施正确 1、各科室严格执行查对制度 的操作（★）