内镜室专科护理质量考核评价标准3
医院内镜室护士绩效考核指标
医院内镜室护士绩效考核指标随着医疗技术的不断进步，内镜技术在诊断和治疗中的应用越来越广泛，医院内镜室也成为医院日益重要的科室之一。
而在内镜室中，护士作为医疗团队的重要成员，其工作质量和绩效高低对患者健康和治疗效果有着重要影响。
因此，建立科学合理的内镜室护士绩效考核指标，对于提高内镜室工作效率和医疗质量，具有重要意义。
一、工作量指标工作量指标是衡量内镜室护士绩效的基础，它可以客观反映护士工作的内容和数量。
医院内镜室护士的工作主要包括内镜器械的检查、操作和维护、全程护理，以及对异常情况的应对等。
因此，内镜室护士的工作量指标应该包括以下三个方面：1. 内镜器械的检查和维护：包括内镜器械的清洗、消毒、改装等工作；2. 患者的全程护理：包括准备工作、患者监护、麻醉、仪器操作等工作；3. 异常事件的处理：包括对突发事件和急救事件的应对处理。
二、工作质量指标工作量指标只是客观反映了内镜室护士的工作数量和范围，而更重要的是评估内镜室护士工作质量的指标。
好的内镜室护士应该具备较高的医学知识和实践技能，同时具有良好的沟通和协调能力。
因此，内镜室护士的工作质量指标应包括以下三个方面：1. 专业知识掌握情况：指护士在工作中所应用的医学知识、操作流程、使用规范等方面的熟练程度和熟悉程度；2. 实践技能表现情况：指护士在具体操作中的规范程度、操作速度、操作效果等方面的表现；3. 沟通协调能力：指护士在团队合作、患者沟通、医患关系协调等方面的表现。
三、维护护理环境指标维护护理环境也是内镜室护士的重要职责之一。
护士应该维护医疗设备、设施的良好状态，以确保内镜室环境卫生和内镜设备的顺利工作。
因此，维护护理环境指标应包括以下三个方面：1. 内镜室环境的清洁卫生：包括内镜室设施、器械等的日常清洁和消毒工作；2. 内镜器械的有效维护：包括内镜的保养、使用记录、验收等工作；3. 医疗用品的妥善管理：包括护士在使用医疗用品时的使用和存放规范、物品管理等工作。
消化科内镜室护理质量评价标准
一项不符合要求扣1分
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无执照上岗、脱岗扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为符合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求扣1分
专科
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
内镜中心 护理质量评价标准
不知晓扣1分，不符合要求扣1分
13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓
安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分
温湿度 （2分）
14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围
无测量仪、温湿度不合理扣1分
环境安全 （2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不知晓扣1分
60、每日对洗消槽清洗，定期更换滤芯，有登记记录
不相符扣1分
61、对内镜有测漏登记，有问题及时上报
无测漏扣2分
62、每日对内镜进行检查维护，并做好登记记录
无记录扣1分
63、严格按照内镜清洗消毒技术规范（2016年版）对内镜进行高水平消毒
违反技术规范扣3分
64、有内镜设备不良事件、维修处理记录
无登记扣3分,无绩效对接或整改措施落实差各扣1分
53、护理组召开护理质量分析会
不满足扣1分
54、科室每季度至少1次内镜感染监测结果，并对不良结果有分析
无监测扣2分，无结果分析或改进措施各扣0。5分
不良事件 （4分）
55、不良事件上报及时，无瞒报、漏报
瞒报或漏报扣2分，上报不及时扣1分
56、有质量分析会，原因分析、整改措施得当
39、病区环境清洁，无异味
不清洁、有异味各扣1分
消毒物品 （2分）
40、消毒液无过期，管理符合要求
不满足扣1分
41、常规消毒物品定点放置，无过期
不满足扣1分
无菌观念 (4分）
42、工作人员治疗溶液、无菌物品等管理符合要求
不满足扣2分
废物管理 （2分)
44、垃圾分类放置
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
消化内镜室护理质量考核标准
4.抢救用物、器材定位放置、专人管理，按规定岗位培训，有考核
4
6.科室质量管理记录齐全，体现持续改进
5
7.排班合理，工作人员在岗在位
3
8.各类仪器操作流程健全，标示醒目
3
护理质量管理
50分
1.热情接待患者，安排内镜检查或治疗的次序，协助医师核对患者姓名
8
2.询问并检查患者术前准备情况，交代注意事项，按规定给予术前用药，做好心理护理
消化内镜室护理质量考核标准
检查日期：标准得分：得分：检查者（双签名）：
评价指标
评价要点
标准分值
扣分
扣分原因
科室管理30分
1.布局合理，各室环境整洁安静，各类仪器物品清洁无灰尘；就诊流程合理，指引清晰
8
2.工作人员着装整洁，符合内镜室要求
2
3.各项制度健全（内镜室管理制度、清洗消毒灭菌制度、登记制度、监测制度等）
3
10.当检查结束后，关闭所有仪器设备，清洁整理，物品归位
6
消毒隔离、感染管理
20分
1.按《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒，清洗消毒流程上墙醒目，工作人员掌握流程，清洗用具配备齐全并每日进行消毒处理
8
2.弯盘、咬嘴、活检钳等做到一人一用
2
3.穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙或隔离衣、手套、帽子、口罩、必要时带护目镜等
2
4.清洗酶配置、消毒剂消毒时间符合规定；每天进行消毒剂监测；每月进行消毒剂、清洁镜细菌培养监测
2
5.无菌物品与非无菌物品妥善放置，每日应对各诊室空气、地面、台面进行清洁消毒处理
2
6.配备手卫生设施、卫生符合要求
2
7.医疗废物处理符合规定
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
检查人员：得分：检查日期：年月日查核项目质量标准分值检查及评分扣分原由得分1、仪表规范，切合要求（穿隔绝衣、现场查察仪表 5 不切合要求戴好口罩、帽子、手套）。
扣1-5分2、内镜检查物件搁置规范、齐整、布现场查察局合理。
访谈护士物件准备3、依据内镜检查项目，做好检查前的15 一项不切合各项准备工作，备好各项检查器材及物要求扣 2-10品。
分4、检测内镜性能能否正常，并将内镜悬挂于消毒柜内处于备用状态。
5、热忱招待患者，正确辨别患者身份发，正确查对患者姓名、性别、年纪，确认检查项目，无误后进行内镜检查。
6、向患者解说术中的配合及术后注意事项，除去患者紧张惧怕心理。
7、内镜检查需麻醉的患者了解有无麻醉药过敏史、有无高血压病、心脏病史，有无出血偏向；遵医嘱履行术前用药、现场查察麻醉喷雾等。
访谈患者及8、依据内镜检查项目布置患者于适合护士专科护理体位，经口插入的内镜取下假牙，胃镜70一项不切合检查者搁置咬口牙垫。
要求扣 2-109、肠镜检查备好液体白腊油，注意保分护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，正确查对病理标本瓶上姓名，活检部位及块数与病理申请单能否一致。
11、检查及治疗过程中严实察看病人的病情变化，发现异样状况实时报告处理，急救举措得力。
做好复苏室病人的病情察看。
12、检查完成后辅助患者起床；履行保护性医疗举措，做好健康教育。
13、做好仪器设施洁净与保护，实时补现场查察终末办理充物件。
检查室保持齐整，洁净，物件10 不切合要求摆放合理有序。
扣 2-10 分总分100检查人员：得分：检查日期：年月日查核项目质量标准分值检查及评分扣分原由1、各检查室洁净齐整，地面无积水湿润，垃圾实时清理。
2、有关人员能严格履行人员进出流程环境管理的有关规定，工作时期禁止家眷管理及没关人员人室观看。
3、二次候诊有序。
4、检查间环境洁净，物件摆放有序，各种仪器洁净无尘埃。
5、工作人员着装齐整，穿着切合要求，出门需换衣。
内镜中心护理结局质量标准
内镜中心护理结局质量标准一、敏感指标（一）消毒监测合格率1.指标定义消毒监测合格率是指统计周期内消毒监测合格样本数占同期抽检同类样本总数量的比率。
2.指标意义内镜中心消毒监测合格率是判定内镜中心院感防控及管理水平的重要指标。
按照WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》（以下简称《规范》），应每季度对内镜中心诊室空气、物表、医务人员手卫生、使用的内镜及消毒剂等进行消毒质量监测，监测结果作为评价医疗机构依法合规开展内镜诊疗业务的主要依据。
因此，内镜中心消毒监测应该包括对所有运行的内镜、使用的消毒剂或灭菌剂、诊室及诊区空气、物表及医务人员手卫生等的监测。
3.计算公式（1）分子说明：“监测合格率”中“样本”可以是全部样本，也可以是某一专项样本，如胃镜、结肠镜、支气管镜或使用中的消毒剂，如戊二醛、邻苯二甲醛等。
（2）“统计周期”应为每季度一次，也可根据需要每月监测。
4.数据采集根据院感防控原则，内镜中心定期对本部门的消毒监测合格率进行统计分析，对消毒监测不达标样本要及时分析原因，制定对策，追踪整改后再次采样监测，直到监测结果合格。
附：内镜中心消毒监测内容及要求1.内镜清洗质量监测（1）监测方法：目测法、蛋白质残留测定法等，常用目测法。
（2）监测时机：运行内镜应在每次清洗之后进行监测。
（3）质量标准：清洗后的内镜表面清洁，无肉眼可见污渍。
（4）监测部门：内镜中心。
2.内镜消毒质量监测（1）监测方法：生物学监测。
（2）监测时机：每季度监测。
（3）质量标准：每次按内镜总数量的25%比例抽检。
若总数量少于5 件，每次全部监测；数量多于5件，每次监测不少于5件。
消毒内镜菌落数≤20cfu ∕件。
（4）监测部门：医院感染管理科。
3.消毒剂或灭菌剂监测（1）监测方法：有效浓度监测法、染菌量监测法、生物学监测法，常用有效浓度监测法。
（2）监测时机：有效浓度监测要求一次性使用的消毒剂或灭菌剂每批次监测；重复使用的消毒剂、灭菌剂在每次配制后监测，合格者方可使用；连续使用的消毒剂除每日监测外，在消毒内镜数量达到规定数量的50%时，要求每次使用前监测（即每条内镜监测），合格者继续使用，否则及时更换。
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分急救源自物品管理（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
医院内镜护理质量与安全管理质控标准
现场查看
一项不合格扣1分
仪器
设备
管理
5分
1.仪器设备专人管理，定期进行清洁维护，有操作流程、维护记录、编号或仪器编码。
2.仪器设备定点放置，处于备用状态，保证储备电源充足。
3.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
4.护士知晓保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度和流程。
5.贵重耗材有使用记录。
4
现场查看
一项不合格扣1分
7.无菌用品，溶液开启后注明开启时间，在有效期内使用.
4
现场查看
一项不合格扣1分
8.严格执行一次性物品使用规范要求。
4
现场查看
一项不合格扣1分
９.灭菌物品按无菌要求存放。
4
现场查看
一项不合格扣1分
10.严格执行医疗废物管理要求。
4
现场查看
一项不合格扣1分
抢救
管理
5分
1.抢救车内用物齐全，记录完整。
医院内镜诊疗部护理质量与安全管理评价标准
检查日期:____ ___检查人:____ ___得分:____ __
项目
评价内容
分值
检查方法
评分标准
扣分
扣分原因
缺陷跟踪
效果评价
时间/人员
环境
管理
5分
1.布局合理，符合医院感染控制要求。
2.候诊区环境清洁、有序，诊疗区环境清洁，用物摆放有序。
3.苏醒室环境安全，有预防跌倒、坠床等警示标识。
4
现场查看
一项不合格扣1分
项目
评价内容
分值
检查方法
评分标准
扣分
扣分原因
缺陷跟踪
效果评价
时间/人员
内镜室专科监测指标(2023)
2023年内镜室专科护理质量监测指标一、监测目标：床侧预处理的规范执行率二、监测目的：1、加强水气管道的预处理，清除内镜表面及管道内污物。
2、规范内镜床侧预处理操作流程及执行率，降低医院感染，保障患者安全。
三、指标计算公式：1、2、公式说明分母：单位时间内内镜使用后床侧预处理总条数分子：单位时间内内镜使用后床侧预处理规范执行条数四、监测对象：内镜室检查治疗患者使用后的内镜五、选题理由：1、根据WS-507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》6.2.1预处理流程进行规范。
2、根据相关文献报道软式内镜结构复杂，难以清洗，容易造成再处理失败，造成内镜感染的重要原因是生物膜的形成。
因此内镜检查结束离开病人身体后，清洗越早效果越好；而最快又最具针对性的就是床旁预处理。
3、虽然2022年内镜床侧预处理的规范执行率最终达到目标值90%，但计算平均值为84.98%，说明执行不理想，因此2023年专科监测内容仍为床侧预处理。
六、监测措施：1、对科室所有护士进行软式内镜床旁预处理操作流程规范培训，所有人员按标准考核合格。
2、防护要求：工作服、隔离衣、一次性手术帽、口罩。
3、物品准备:防水盖（MH-533）、AW管道清洗接头（MH-948）、含清洗液的湿巾或湿纱布、避污纸或清洁纱布、一次性床侧清洗液容器、清洗液浸泡杯、吸引器、一次性吸引管、手消毒剂、内镜转运车、污染内镜转运盘。
4、床侧预处理流程：（1）内镜从患者体内取出后，弯曲部呈自然状态，应立即用含有清洗酶液的湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用。
（2）更换专用加压送气送水塞，反复送气、送水10秒。
（3）将内镜先端部浸入配制好的内镜专用酶洗液中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管，将内镜插入部从清洗液中提起，先端部悬空吸引10秒，使吸引管内清洗液抽吸干净，避免污染周围环境。
（4）右手使用避污纸关闭内镜电源，断开吸引管和注水瓶连接管，拔下内镜、盖上防水帽。
胃镜室护理质量考核评分标准
攀枝花市中心பைடு நூலகம்院护理部
内镜室护理管理质量考核评分标准
项 目 质 量 标 准 标 准 分 2 2 2 2 2
2 2 2 5 5 2 2 2 2 2 2 2 3 5 5 2 8 5 4 5 5 5 3 5 5
检查日期/得分
护 1、仪表端庄、举止文雅，衣帽整洁、佩带胸牌 士 2、穿工作鞋，裙子、袖子不露出工作服外 仪 3、淡妆上岗、不着浓装、不戴戒指、手镯、耳饰 表 4、头发不过肩、不留长指甲、不染彩甲 劳 1、 按时上岗，做好诊前各项准备工作 动 2、坚守岗位，不迟到，不早退，不无故串岗、缺勤，休假须提前请假 纪 律 3、岗上不进餐、不闲谈、不会客、不看专业以外的书籍 医 1、热情、及时、主动迎接病人，语言文明 德 2、认真解答病员所问，尽力满足病员合理要求，工作无投诉 医 3、服务态度良好，工作中无生、冷、硬、顶，不与他人争吵 风 4、病员满意度达90%以上 1、室内清洁、整齐，无吸烟 室 2、工作区禁放杂物，窗帘整齐，屋顶、墙壁无蛛网 内 管 3、门、窗、柜、玻璃、台面无灰尘，无污迹；地面无渣屑 理 4、每日消毒液擦拭诊桌、椅，地面湿式清扫，检查床每日消毒液擦拭 5、室内物品摆放有序，禁放生活用品及杂物 1、用物齐备，定位放置，摆放有序，清洁、整齐 物 2、洗手池备肥皂（洗手液）、快速手消毒剂 品 3、抢救车内基本抢救药品、用物齐备，定位放置、定期检查并登记 管 4、抢救药品无过期、变质、失效，近效期标识明确 理 5、合理计划领取物品，不浪费，月底总结；固定资产帐目相符，每月检查 并登记 1、建立健全消毒隔离制度，胃肠镜一人一用一消毒 2、及时、认真接诊病员，维持良好秩序，按顺序合理安排就诊，急危重症 优先安排就诊 3、做好检查、治疗前后健康教育 业 4、协助医生检查、治疗，观察病员病情变化 务 5、采集病理标本严格查对、选择合适容器，及时送检，确保标本安全、完 管 好，标识正确 理 6、阳性病人胃肠镜分开使用，用后应及时进行消毒处理 7、各诊室每日紫外线照射消毒一次并登记 8、各种消毒登记本，按要求登记规范 9、垃圾分类管理，放指定位置 其它 得分： 共100分，一项不符扣2-5分，合格标准90分，合格率﹥95% 扣分说明：
内镜中心护理质量评价标准
内镜中心护理质量评价标准
背景
内镜中心是医院重要的诊疗部门之一，提供了内镜检查和治疗服务。
为了确保内镜中心的护理质量达到最高标准，制定了以下评价标准。
评价标准
1. 内镜设备维护和管理：内镜设备应定期保养和维修，保证设备状态良好，并按照规定对设备进行管理和追踪。
2. 护士培训和技能：内镜中心的护士应接受必要的培训，包括内镜操作技能、消毒和清洗流程、急救技能等，以确保他们具备处理各种情况的能力。
3. 感染控制：内镜中心应有明确的感染控制措施，包括洗手和穿戴防护装备的要求、器械清洗和消毒的规范操作流程等，以减少感染风险。
4. 病例记录和随访：内镜中心应建立完善的病例记录系统，记
录每位患者的详细信息和操作过程，并进行后续的病情随访。
5. 患者满意度调查：定期对患者进行满意度调查，了解患者对
内镜中心的护理服务的评价和意见，以便改进工作质量。
6. 安全管理：内镜中心应建立健全的安全管理制度，包括事故
报告和处理流程、应急预案以及员工培训等，以提高内镜检查和治
疗的安全性。
7. 团队合作：内镜中心的护理团队应保持良好的合作和沟通，
确保工作高效并提供优质的护理服务。
结论
以上评价标准对于内镜中心的护理质量评价具有重要意义。
通
过制定和执行这些标准，可以提高内镜中心的运作效率和护理质量，为患者提供更好的医疗服务。
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
无相应警示标识不得分。
10
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
未建立相应评估与报告制度不得分。
10
3、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报医疗安全(不良)事件造成不
未按规定执行不得分。
6
4、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
4
3、要求强检的计量器具应下期强检，及时淘汰验定不合格的设备。
报告单未及时发放报告不得分。
10
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
未按规定执行不得分。
10
3、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。
未按规定执行不得分。
10
4、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
2、内镜诊疗期间质量控制：⑴科室制定各专业检查项目操作流程及技术操作规范；⑵技术人员应严格执行内镜检查标准流程和规范要求；⑶科室负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
3、内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；⑵内镜检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；⑶内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态。
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
医院内窥镜室护理管理质量考评
医院内窥镜室护理管理质量考评（一）内窥镜室护理管理质量考核内容1.组织管理考核内容（1）有内窥镜室工作制度、工作流程、突发事件应急处理预案及各类、各层级护理人员工作职责。
（2）内窥镜室护士数量、人员梯队与所承担的任务相适应，满足临床工作需要。
（3）护士长具备主管护师以上任职资格且2 年以上内窥镜室工作经验。
（4）内窥镜室人员经过岗前培训及内镜检查专业技能培训。
（5）各类、各层级人员的资质能力符合要求。
2.功能布局考核内容（1）内镜室内镜及清洗消毒设备的配置与医院规模及接诊病人数相适应，符合《内窥镜清洗消毒技术规范》的要求。
（2）内镜检查室设计及空间区域划分符合环境保护、人员防护及医院感染管理的要求。
（3）有独立的内镜诊疗室和内镜清洗消毒室。
（4）按要求配备符合国家标准的防护用品（如工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
（5）所用设备、仪器、药品符合国家相关标准，医用耗材符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。
（1）对护理人员进行岗前及内镜检查专业知识培训，有记录。
（2）对工作人员进行医院感染管理相关知识培训，有记录。
（3）告知病人检查治疗目的、检查治疗前、后注意事项及术中配合要点，并协助完善知情同意书。
（4）不同部位内镜的诊疗工作分开进行，有效落实病人隐私保护，诊疗活动及内镜清洗消毒过程中防护措施落实到位。
（5）有效落实内镜及附件的清洗、消毒、灭菌流程。
（6）软式及硬式内镜的清洗、消毒、灭菌符合《内窥镜清洗消毒技术规范》要求。
（7）内镜清洗消毒登记齐全，内容包括病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等，内镜质量可追溯。
（8）使用符合《消毒管理办法》的消毒剂、消毒器械或设备。
（9）按规范要求配置多酶洗液，浓度及浸泡时间符合要求，多酶洗液每清洗 1 条内镜后更换，有记录，不同部位内镜的清洗消毒设备分开使用。
（10）检查标本送检及时、规范，医疗废物处理符合医院感染管理感染控制要求。
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现场查看
访谈患者及医师
查阅资料
追踪检查
一项不符合要求扣3-8分
总分
100
内镜室消毒隔离质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查
及评分
扣分原因
得分
人员
管理
1、工作人员着装整齐、指甲短、穿戴符合要求。
2、操作前后手卫生执行到位，能按照院感要求及时更换手套。
3、护士及保洁员知晓物品消毒相关浓度要求及配制方法。
8、根据内镜检查项目安置患者于合适体位，经口插入的内镜取下假牙，胃镜检查者放置咬口牙垫。
9、肠镜检查备好液体石蜡油，注意保护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，准确核对病理标本瓶上姓名，活检部位及块数与病理申请单是否一致。
11、检查及治疗过程中严密观察病人的病情变化，发现异常情况及时汇报处理，抢救措施得力。做好复苏室病人的病情观察。
人员
管理
5、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，外出需更衣。
6、排班人员与在岗情况相符，坚守岗位，不闲聊、不干私活。
7、护士服务态度良好，耐心解释，合理安排，不与病人发生争执。
20
现场查看
访谈患者及家属
查阅资料
一项不符合要求扣3-7分
物资管理
8、一次性耗材物品，有计划领取，高值耗材使用有登记。各种耗材摆放整齐、无过期。
15
现场查看
访谈护士
一项不符合要求扣2-10分
专科护理
4、检测内镜性能是否正常，并将内镜悬挂于消毒柜内处于备用状态。
5、热情接待患者，正确识别患者身份发，准确核对患者姓名、性别、年龄，确认检查项目，无误后进行内镜检查。
6、向患者讲解术中的配合及术后注意事项，消除患者紧张恐惧心理。
7、内镜检查需麻醉的患者知晓有无麻醉药过敏史、有无高血压病、心脏病史，有无出血倾向；遵医嘱执行术前用药、麻醉喷雾等。
12、清洗消毒内镜时，穿戴必要的防护用品（工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）；上消化道、下消化道内镜设备按规范分开清洗消毒；消毒、灭菌时间应当使用计时器控制。
13、消毒灭菌后的物品定期由院感科做生物学监测并记录（消毒内镜每季度、灭菌内镜每月），监测结果达标、记录齐全。
50
现场查看
访谈护士
查阅资料
9、各种贵重仪器性能良好，定时维护保养。
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在有效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
环境
管理
1、各检查室清洁整齐，地面无积水潮湿，垃圾及时清理。
2、相关人员能严格执行人员出入流程管理的相关规定，工作期间严禁家属及无关人员人室观看。
3、二次候诊有序。
4、检查间环境清洁，物品摆放有序，各类仪器清洁无灰尘。
20
现场查看
访谈患者及家属一项不符合要求扣2-7分
4、工作人员知晓内镜室管理制度（工作人员及病人出入诊疗检查流程符合规定，无家属及非相关人员出入，工作期间严禁家属及无关人员入室观看）。
15
现场查看
访谈护士及保洁员一项不符合要求扣2-4分
无菌
物品
及操作
5、一次性用品一用一换，床单元清洁，终末处理符合要求。
6、各检查室物品排放整齐，分类放置，用后消毒及时。
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
5
现场查看
不符品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
7、能严格执行各种内镜检查诊疗操作的规范流程，终末处理符合要求，治疗盘、治疗车清洁。
20
现场查看
追踪检查一项不符合要求扣2-5分
内镜
消毒
隔离
8、各类浸泡消毒的物品浸泡方法、浓度、时间正确，物品轴节打开，浸没于消毒液面以下。
9、使用中的消毒剂有效浓度达标，每日监测，记录保存，按消毒产品说明书更换消毒液，低于有效浓度应立即更换。
10、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
11、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于10分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至30分钟）。
12、检查完毕后协助患者起床；执行保护性医疗措施，做好健康教育。
70
现场查看
访谈患者及护士
一项不符合要求扣2-10分
终末处理
13、做好仪器设备清洁与维护，及时补充物品。检查室保持整齐，清洁，物品摆放合理有序。
10
现场查看
不符合要求扣2-10分
总分
100
内镜室科室管理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
追踪检查
一项不符合要求扣2-10分
环境
管理
14、每日空气紫外线消毒并登记，灯管上有换管时间，灯管清洁。
15、清洁区、污染区划分清楚,各区域按规范清洁消毒，无菌区每季度空气培养，记录齐全。
16、拖把分开悬挂晾干、标识清楚。
10
现场查看查阅资料
追踪检查一项不符合要求扣2-5分
物品
处置
18、各室垃圾（感染性、病理性、损伤性、化学性分类）规范装置，有标识。
5
现场查看
追踪检查不符合要求扣2-5分
总分
100