疼痛评估

癌痛评估癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

（一）常规评估原则。

癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。

对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。

疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。

（二）量化评估原则。

癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。

量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。

量化评估应当在患者入院后8小时内完成。

癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。

1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。

将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。

交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。

按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

图1. 疼痛程度数字评估量表2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

（三）全面评估原则。

癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。

应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。

癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》（见附件1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。

应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。

（四）动态评估原则。

癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。

动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。

在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。

认识爆发性疼痛爆发痛(breakthrough pain，BTP)系指在持续镇痛治疗持续性疼痛的基础上，出现超过持续(背景)疼痛的突发性、短时问的剧烈疼痛，也称为突发性痛或发作性疼痛。

全球肿瘤患者中爆发痛的总体发生率为65%。

爆发痛对患者的生活质量产生明显的影响，包括饮食、睡眠、日常活动、与他人的关系，加重患者的抑郁和焦虑，影响阿片类药物的疗效和治疗满意度。

爆发痛的类型爆发痛可分为3种表现类型：突发性、自发性和镇痛药物剂量不足性。

突发性爆发痛是常见，多可预测，并与肌肉骨骼的活动直接有关，例如起床、翻身、去卫生问、咳嗽等；也可与内脏平滑肌的收缩或痉挛有关，例如肠或膀胱痉挛，后者有时不能预测。

自发性爆发痛没有明显的诱因，疼痛持续时间也超过30分钟。

镇痛药物剂量不足性爆发痛多发生在持续镇痛下一个时点给药前1～2小时，在持续疼痛的基础上出现疼痛加剧。

爆发痛可为躯体性、内脏性或神经病理性。

爆发痛的治疗综合治疗，包括非药物治疗、药物治疗、神经阻滞、介入，心理治疗等。

1。

非药物治疗限制日常活动、疼痛部位理疗、骨转移部位固定等。

2．如果爆发痛是因为药量不足所致，则需要增加全天总量的25％～50％，然后再进行疼痛的评估和滴定，尤其注意药物的不良反应；也可以缩短给药时问问隔，尤其是使用缓释或控释制剂者，例如芬太尼透皮贴剂48小时更换，而不是72小时更换，吗啡控释片8小时一次，而不是12小时。

阿片类药物是治疗爆发痛的主要和基础药物，根据爆发痛的类型可应用其他药物，包括非甾体解热镇痛药，抗惊厥、抗抑郁、抗焦虑药物，麻醉药物。

选择起效快、半衰期和作用时问短的药物；同时不影响其他药物的作用和代谢，给药方便等。

口服给药起效时问一般需要半小时或以上，适于可预测的爆发痛(例如与活动有关的疼痛)。

对于自发性或不能预测的爆发痛则不适于口腔或直肠给药，可通过非胃肠给药，例如皮下、静脉、舌下、鼻黏膜等途径。

3．其他方法包括神经阻滞、PCA以及手术方法4、微创介入治疗植入式可编程吗啡泵技术即在C形臂X线透视仪的引导下，经腰椎间隙穿刺，将一特殊导管放置于蛛网膜下腔，然后植入可编程吗啡泵于患者皮肤下，用皮下隧道方式将导管与泵相连接。

泵内有储药器可储存吗啡药液，泵的输注系统可将药液经导管持续缓慢匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中。

由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体，所以微量的吗啡即可达到满意的镇痛效果，减少了吗啡全身用药带来的副作用。

这对于药物治疗效果不佳的患者是一个良好的选择。

长期使用阿片类止痛药会不会成瘾事实上，癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极微。

孙燕教授在长期从事晚期肿瘤病人诊治的过程中，40余年只遇到过4例发生精神依赖。

平均每10年才有1次，而从1990年开展WHO癌症止痛以来一例也没有发生。

国外Porter报告用阿片类药物发生精神依赖性的危险性低于万分之四（4／11882例）。

以上事实均说明癌症病人阿片类成瘾非常罕见。

对阿片类药物产生耐受性或身体依赖性，并非意味已成瘾，也不影响继续安全使用阿片类药物止痛。

阿片类控、缓释剂型、或透皮给药的方式，按时用药可以避免出现过高的峰值血药浓度，从而减少发生成瘾的危险。

误将阿片类药物耐受性等同于“成瘾性”，躯体依赖性等同于“成瘾性”，误将药物滥用等同于“成瘾性”等错误观念，也是导致人们对阿片类止痛药恐惧的重要原因。

对阿片类药物产生耐受性，临床表现为随着用阿片止痛时间的廷长，对药物的不良反应产生耐受，并且可能需要在一定程度上增加阿片类药物的用药剂量。

对药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在，不影响癌痛病人继续使用阿片类止痛药。

药物依赖性又公为躯体依赖性和精神依赖性两大类，躯体依赖性不等于“成瘾性”，而精神依赖性才是人们常说的“成瘾性”。

躯体依赖性常发生于癌症疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。

躯体依赖性和精神依赖性在癌症疼痛治疗中是相互独立的出现的。

癌症疼痛病人因止痛治疗的需要，对阿片类药物产生的躯体依赖性不影响继续使用阿片类止痛药。

临床上，癌痛病人需要长期用阿片类止痛药，或需要增加用药剂量的主要原因是癌症止痛治疗的需要，而并非“成瘾”所致。

癌症疼痛病人对阿片类药产生耐受及躯体依赖性，并非意味已成瘾。

阿片类药滥用是指阿片类药物的非医疗目的的使用。

此外，阿片类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途经及给药方式有关。

静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。

在慢性疼痛治疗中，采用控、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。

这种规范化的用药方法，可以在保证理想止痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。

焦虑是最常见的一种情绪状态，比如快考试了，如果你觉得自己没复习好，就会紧张担心，这就是焦虑。

这时，通常会抓紧时间复习应考，积极去做能减轻焦虑的事情。

这种焦虑是一种保护性反应，也称为生理性焦虑。

当焦虑的严重程度和客观事件或处境明显不符，或者持续时间过长时，就变成了病理性焦虑，称为焦虑症。

焦虑症的定义。

焦虑是一种不愉快的、痛苦的情绪状态，同时伴有躯体方面的不舒服体验。

而焦虑症就是一组以焦虑症状为主要临床相的情绪障碍，往往包含两组症状：⑴情绪症状患者感觉自己处于一种紧张不安、提心吊胆，恐惧、害怕、忧虑的内心体验中。

紧张害怕什么呢？有些人可能会明确说出害怕的对象，也有些人可能说不清楚害怕什么，但就是觉得害怕；⑵躯体症状患者紧张的同时往往会伴有自主神经功能亢进的表现，像心慌、气短、口干、出汗、颤抖、面色潮红等，有时还会有濒死感，心里面难受极了，觉得自己就要死掉了，严重时还会有失控感。

一、药物治疗1、苯二氮卓类药物(又称为安定类药物) 2、赛乐特是治疗焦虑症的一线药物，疗效卓越，适合所有类型的抗焦虑药物。

3、抗抑郁药可以改善脑内神经递质的不平衡，从而缓解焦虑，从根本上治疗焦虑心理治疗二、心理治疗药物治疗和心理治疗是帮助焦虑症患者康复的两条腿，药物治疗是雪中送炭，必不可少；心理治疗是锦上添花，会让患者进一步康复，也非常重要。

适合焦虑症的心理治疗有：催眠、放松训练、转移注意力、支持治疗、行为治疗、认知治疗、生物反馈治疗等等。

1、放松训练就是通过身体放松而达到心理放松，比较简单的如深呼吸法：焦虑不安时闭上眼睛，慢慢用鼻子吸气，口鼻呼气，反复三到五次。

也可以采用冥想法：即有意识地想一件开心的事情，尽量真实而具体。

过度紧张、焦虑时，先轻闭双眼，全身放松，做几次均匀而有节奏的深呼吸，反复地自我暗示：“不要着急”、“放松、放松”，几分钟后，情绪就会平稳。

2、认知疗法癌痛“心疗”法举例认知疗法：比如说，许多癌症患者误以为“生了癌→一定治不好→出现疼痛→就是恶化/晚期的表现→必定离死不远……”在这种错误的“自然联想”下，患者消极地感受一切，其结果是疼痛越来越重，情况越来越差，再好的治疗都无济于事。

此时，“心疗”的关键，就是阻断这种错误的“自然联想”，以各种方式（我们的经验是最好以类同病情的、已康复了的患者的现身说法，“示范”教育），来开导他，扭转他错误的认知，常常可以起到很好的消解症状，配合治疗作用。

三、良好的护患关系有效的沟通、社会支持四、病因治疗药物止痛治疗（1）原则。

根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。