白内障术后眼内感染及其防治

·述评·白内障术后眼内感染及其防治

姚克章征

作者单位：310009浙江大学医学院附属第二医院眼科中心

通讯作者：姚克，Email: xlren@

【摘要】白内障术后眼内炎是一种严重危害视力的术后并发症，眼内炎的预防包括临床评价各种危险因素、正确的手术步骤和术前术后抗生素预防，只有迅速诊断和有效治疗才能成功地挽救患者的视力。（眼科，2005，14：6-8）

【关键词】白内障/外科学；手术后并发症；眼内炎

The prevention and treatment of endophthalmitis after cataract surgery Y AO Ke, ZHANG Zheng. Institute

of Ophthalmology of Zhejiang University, Ophthalmic Center, Second Affiliated Hospital, Zhejiang University College of Medicine, Hangzhou, Zhejiang 310009, China

Corresponding author: Y AO Ke, Email: xlren@

【Abstract】Endophthalmitis after cataract surgery is a serious complication that devastate visual function. The prevention of endophthalmitis include clinic assessment of risk factors, proper surgery procedure, using of antibiotics perioperatively. Rapid diagnosis and effective treatment are important for successfully saving the vision of sufferer. (Ophthalmol CHN, 2005, 14: 6-8 )

【Key words】cataract/surgery; postoperative complication; endophthalmitis

白内障术后眼内炎是一种十分严重、对视力极具破坏性的术后并发症，得益于消毒、手术方式和抗生素治疗等方面的较大改进，过去一个世纪以来白内障术后眼内炎的发病率稳步下降。Aaberg等[1]对美国三家眼科医疗机构从1984年1月到1994年12月的病例进行回顾性调查，其中，从1984年~1989年，23 124例行白内障摘除术患者中发生了17例眼内炎，发病率为0.074%；从1990~1994年，18 530例行白内障摘除术患者中发生了17例眼内炎，发病率为0.092%。1998年Masket等[2] 开展的一项对美国1 300名白内障手术医生的调查显示，这些医生在430 000次手术中，发生了228例培养阳性的眼内炎，发病率为0.053%。Powe等[3]对1979年~1991年90篇关于白内障摘除术后视力和并发症的文章进行Meta分析，发现白内障术后眼内炎的发病率为0.13%。目前绝大多数统计其发病率为0.05%~0.13%之间[1，3-5]。但因其后果严重，时而发生的白内障术后眼内炎仍是临床医生最棘手的问题。眼内炎的预防包括临床评价各种危险因素、正确的手术步骤和术前术后抗生素预防，只有迅速诊断和有效治疗才能成功地挽救患者的视力。

一、致病菌

术后眼内炎约有69%为感染性的，其余为非感染性[6]。在感染性眼内炎，患者眼表面和眼附属器的菌群被认为是最常见的感染源。从正常眼表面提取的组织样本中，75％的培养结果为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和各种链球菌，而在眼内炎眼中，找到了同样的微生物[7]。刘玉华和刘奕志[8]报告7 998例白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术中，发生化脓性眼内炎17例（0.21%），对其中13例作前房水和玻璃体培养发现：凝固酶阴性的葡萄球菌6例，微球菌1例，真菌1例。我院1 2000例白内障手术发生眼内炎5例（0.042%），其中2例是因粘弹剂所致。

二、危险因素

1. 术前危险因素：包括睑缘炎、结膜炎、泪管炎、泪道阻塞、戴接触镜、另一眼眶内义眼。二期人工晶状体植入、糖尿病等。

2. 术中危险因素：包括眼睑和结膜消毒不充分、手术时间长于一个小时、后囊膜破裂、后房型人工晶状体的巩膜缝线固定、人工晶状体的聚丙烯袢、通过原切口手术、无目的性地将手术器械置于眼内等。据笔者观察，国内的湿消毒，超声乳化手柄的酒精消毒问题是目前一些小型医院眼科发生白内障术后眼内炎的一大危险因素。

3. 术后危险因素：包括术后切口破损、切口渗漏或裂开、手术切口中残留玻璃体、不充分的缝线埋入或缝线拆除、术后滤过泡漏等。在一项回顾性综述研究中，Colleaux等[9]发现透明角膜切口和巩膜隧道切口的眼内炎发病率并无差异。

三、围手术期预防

1. 局部点用抗生素：局部点用抗生素的作用之一是减少球结膜和眼睑的细菌数量。目前大多数研究集中在喹喏酮类药物，这类药物具有良好的广谱抗菌活力、最小的毒性和满意的药物动力学，在美国是最常用的眼科围手术期预防用药。许多研究表明氧氟沙星有比环丙沙星更快的杀菌率和更好的前房穿透性；另一作用是产生前房内有效的抗生素浓度，特别是喹喏酮类药物。氨基糖甙类（妥布霉素等）眼药水前房穿透性差。维持药物的前房浓度仅在术后才有意义。我眼科中心关于人眼滴用氧氟沙星和环丙沙星及妥布霉素的前房穿透性研究表明，给药后各时间点前房内氧氟沙星浓度均明显高于环丙沙星，氧氟沙星生物利用度是环丙沙星的6倍，氧氟沙星前房穿透性优于环丙沙星和妥布霉素，提示可作为预防和治疗眼内炎的首选局部用药[10]。然而，术后延长使用喹喏酮类药物与耐环丙沙星菌株的复发有关[11]，目前有学者认为喹喏酮类药物用于预防术后感染，疗程不超过一周，并尽可能减少用药，但每天点眼不能少于四次，否则会导致药物浓度的亚抑制水平并增加耐药倾向。一旦疗程完成，即完全停药[12]。

2. 消毒聚维酮碘（PVP-I）：是一种对于大多数微生物有快速杀灭能力的有效消毒剂，使用1％或5％PVP-I溶液进行消毒，能够降低球结膜微生物的数量，其效果可以与为期三天点用抗生素滴眼液的疗效相媲美[13]，。研究发现，术毕使用5% PVP-I比广谱抗生素在减少术后首日的眼表面细菌方面有效得多[14]。最新研究认为使用5%PVP-I是唯一降低术后眼内炎的相关手段[15]。鉴于关于PVP-I的研究均来自国外，而国内多使用国产PVP-I，故我院眼科中心进行了“不同浓度国产聚维酮碘对兔角膜毒性损伤的评价”的研究，结果显示，5.0%、2.5% PVP-I滴入结膜囊，会对角膜上皮造成严重损害，前房内注射0.05 ml 2.0%或1.5% PVP-I，出现了较显著的角膜水肿。故综合考虑对角膜上皮及内皮的影响，1.0%或0.5%PVP-I术前结膜囊浸润消毒及术后代替抗生素药水滴眼，是安全可行的方法。

3. 球结膜下注射抗生素：球结膜下注射抗生素可以获得一个很高的前房浓度,但对于玻璃体的穿透性较差，绝大多数研究认为这种方法不能降低眼内炎的发生率。

4. 全身给药：全身给药可以获得一个比较高的前房浓度，但是玻璃体浓度仍较低,喹喏酮类通过口服的方式，可以在玻璃体内达到一定的浓度。德国的一项研究显示[16]，这种方法和眼内炎发病率降低相关。

5. 前房内使用抗生素：灌洗液中输注抗生素,在美国（35％）和德国（60％）被广泛使用。我院眼科中心关于灌洗液的配方：500ml BSS液＋40mg万古霉素；500ml BSS液＋4mg （4000单位）庆大霉素。

6. 术前剪除睫毛：一项对50例白内障手术患者的研究显示[17]，睫毛剪除并不能改变手术当天和术后前四天患者眼周菌群的存在。但考虑到国内尤其是基层患者的卫生条件，还是提倡剪除睫毛，并且使用薄膜贴纸，在使用开睑器开睑时，薄膜将会包住睫毛根部，因睫毛根部是眼部致病菌群最集中的部位。