小儿延迟性心因反应误诊1例论文

小儿延迟性心因反应误诊1例

【关键词】小儿延迟性心因反应；误诊

患儿，男，9岁，因“呕吐腹痛1天，全身无力半天”为主诉第一次入院。缘于入院前1天（星期天）因进食冰激凌后出现上腹痛伴呕吐胃内容物10余次，继之全身乏力，由家人抱入院。既往健康。出生无窒息史；生长发育正常；智力正常；现上小学三年级，学习成绩一般；其父精神科主任医师，家族中无癫痫及精神疾病史。入院pe：t36.7℃，p56bpm，r22bpm，bp：105/65mmhg；spo298%，神志清楚，精神反应欠佳，颈软；全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大；咽充血，双侧扁桃体ⅰ°大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心音响，心律齐，无杂音；腹软，肝脾肋下未及，神经系统体检：双下肢肌力i级；双上肌力ii级；膝腱反射消失，病理征未引出。辅助检查：血生化示肝肾功正常；ck，ck-mb 均正；电解质：k3mmol/l；余正常；心电图：窦性心动过缓，部分导联见u波；甲状腺功能：正常；脑电图：正常；胸片：正常；入院诊断“食物中毒；低钾血症；低钾性麻痹？”予补钾补液抗感染制酸护胃治疗，第二天肌力大部分恢复，第三完全恢复正常，无再呕吐腹痛，予出院。1周后（星期天晚上）患儿晚饭后突发上腹痛，继之全身无力，说话声小，遂第二次入院。检体：神志清楚，颈软；全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大；咽充血，双侧扁桃体无肿大；双肺呼吸运动正常，无吸气性三凹征；呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心音响，心律齐，无杂音；腹软，肝脾肋下未

及，神经系统体检：颅神经正常；上下肢肌力i级；膝腱反射减弱，病理征未引出。入院后急查血钾正常；ck：正常；腹部彩超正常；遂请神经科会诊，查24小时脑电图：正常；视频脑电图：正常；脑mri：正常；神经科会诊意见：癔病不能排除，但患儿父亲是精神科主任，认为孩子性格开朗，且没有精神刺激因素，不可能是癔病。暂拟“周期性麻痹：正常血钾型”予补钾补钙补镁等治疗，患儿肌力3天内恢复正常；出院后仍在补钾。患儿出院后在家静养，一切安好，但在星期天晚上复发病，全身无力，不能起床，不能说话，但呼吸正常；入院后复查电解质，腹部彩超，24小时脑电图，脑mri等均正常；查肌电图：正常；因高度怀疑癔病，遂请精神病院专家会诊，考虑到患儿发病都在星期天晚上，即上学前晚，遂请其家属至学校了解情况：患儿平时数学成绩较差，第1次发病前曾被数学老师比较严历的批评过，因惧怕再次受到批评，畏惧上星期一的数学课，所以才发病，最后确诊为“小儿延迟性心因反应”。2 讨论

自汶川地震之后，“小儿延迟性心因反应”始见报导，但因惧怕上课而得此病的患儿却是鲜有耳闻。该患儿突发周期性麻痹起病，第一次入院因呕吐，胃肠丢钾，血钾低，且心电图出现u波；予补钾治疗后肌无力症状好转，故误诊为“低钾周期性麻痹”；第二次发作血钾正常，故首先怀疑“癫痫”及“癔病”，但查24小时脑电图及视频脑电图均正常；且无癫痫家族史，故可排除癫痫病；患儿父亲是神经科主任，认为患儿平素性格开朗，且家庭和睦，没有精

神刺激因素，“不可能”是癔病，故转而考虑“正常血钾型周期性麻痹”。本病发作常出现在周末长时间卧床休息之后［1］，与患儿两次发作时间相符合；故而再次误诊。第三次发作仍在周末，因其父提到病好可以去上课了，当晚患儿就发病，最终请精神病院专家会诊，确诊为“延迟性心因反应”。缘于患儿因数学成绩不佳，发病前曾被老师严历批评，甚至打骂（同班同学提供），精神受到打击。当提及星期一要去上课，心生恐惧，遂发病。而住院后家属吩咐其安心住院治疗，所以病情日渐好转。确诊后该患儿休学半年，迁居异地，予心理治疗，随访半年，未再复发。“延迟性心因反应”也称“创伤后应激障碍”，指由于受到异乎寻常的威胁性，灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍［2］。其诊断要点为：①遭受异乎寻常的创伤性事件或处境；②反复重现创伤体验；

③持续警觉性增高，可出现入睡困难，注意力集中困难等；④对刺激相似或相关情景的回避，但对创伤无关的活动仍有兴趣；⑤在创伤数日或数月后，罕有延迟半年以上才发生。治疗本病以心理治疗为主，必要时可辅以镇静入抗抑郁药。本病在儿科发病率低，故认识不足，易误诊。患儿父亲本是精神科主任，可患儿所受精神创伤发生在学校，故未能及时查觉。也是造成误诊的重要因素。

参考文献

［1］吴希如，林庆.小儿神经系统疾病基础与临床.第２版.人民卫生出版社，２００９：１０.

［2］郝伟.精神病学.第６版.人民卫生出版社，２００８.６