【医学课件】小儿病毒性心肌炎

新修订的病毒性心肌炎诊断标准
1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订
二、病原学诊断依据
(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ引起。
1．分离到病毒 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸 3．特异性病毒抗体阳性
新修订的病毒性心肌炎诊断标准
小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征
按起病情况、临床经过和转归分为五种类型
无症状型：临床无明显症状，多数ECG无明显改变， 但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证 据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据 心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现 心脏扩大和心力衰竭型 暴发型 猝死型
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
多见于婴儿 以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生 心源性休克，心脏明显扩大 超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生 本病也可能是VMC的发展结果
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征
按病情的轻重分为三种类型
轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、 心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图 无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无 心力衰竭和心源性休克。 中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气 促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。 重型即暴发型
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
心电图的诊断价值
可有各种ECG改变，缺乏特异性 ECG异常，诊断VMC的重要指标之一；儿童VMC常 见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改 变，房室传导阻滞等 ECG异常 ≠ VMC ECG正常，诊断VMC应慎重
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
Holter的诊断价值
24h监测，更多心电信息（10-16万个心动周期） 新出现或有动态变化的心电图异常，对VMC的诊 断意义更大 提高心律失常的检出率 对心律失常定性，定量分析 发现一过性或潜在危险性心律失常 监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
超声心动图的诊断价值
常规Echo 监测心脏大小及心功能 观察局部室壁运动
彩色多普勒组织成像（DTI） 监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（1993） 94例VMC常规Echo显示16例（17%）局部室壁运动 减弱；而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱 可监测VMC的治疗和预后
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
放射性核素的诊断价值
９９锝心肌断层显像(SPECT) 非门控 门控(SPECT)：可观察室壁运动，能较直观地表 现病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门 控的敏感性和特异性更高
学龄期及青春发育期儿童，女性多见 较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难， 心悸、胸痛、乏力为常见 常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现 与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征 未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
小儿VMC重要的鉴别诊断 心内膜弹力纤维增生症
学龄期及青春发育期儿童，女性多见 具交感神经兴奋症状，多样性，易变性 ECG多为窦性心动过速及ST—T改变 Holter监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECG改 变明显，夜间入睡后减轻或消失 心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性 除外其他器质性心脏病
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
小儿VMC重要的鉴别诊断 心脏神经症
小儿病毒性心肌炎 诊治进展
新修订的病毒性心肌炎诊断标准
1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订
一、临床诊断依据
(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动 态 变 化 ， 窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞， 成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及 房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外) 及异常Q波 (四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值
非酶类蛋白血清标志物 心肌肌钙蛋白 T 或 I (特异性较CK-MB高） 心肌肌球蛋白 肌红蛋白 敏感性高而特异性差，可为阴性指标 心源性脂酸蛋白 微小心肌损伤指标，敏感性高
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
小儿VMC重要的鉴别诊断 β－ 受体功能亢进症
三、确诊依据
(四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物 引起的心电图改变
新修订的病毒性心肌炎诊断标准
心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异 性的诊断指标，主要靠临床综合分析， 容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机 械搬用，只有对临床资料进行全面分析 才能作出正确诊断。
正电子发射扫描（PET） 可观察心肌细胞活性
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值
心肌酶谱 心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌 酶谱增高也可见于其他非心血管疾病 强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值 CK—MB ，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)等 只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程 丙酮酸激酶（PK） 同CK—MB 糖原磷酸化酶（GAPP）心肌损伤早期指标
实际临床工作中，儿童VMC诊断分2步
首先确定有无VMC存在 病原学诊断
病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大
轻者无症状 暴发型可在数小时或数天猝死（早期ECG类似心 肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常）
我院6例暴发型VMC，均有上感史，其中5例 以精神萎糜，明显乏力，面色极度苍白，多汗为 主症，极短时间发生阿-斯综合征、心源性休克 及心功能不全。1例以反复惊厥为首要表现，临 床误为癫痫。