肝癌能换肝吗

肝癌换肝也就是医学上所说的肝移植。随着外科技术的提高和新的免疫抑制剂的使用，使得肝移植的适应证逐渐放宽。对肝癌患者是否适宜作肝移植一直存在争论，一方面，确有部分肝癌患者在接受肝移植术后获得了治愈并长期存活，但另一方面，仍有很多肝癌患者移植术后2年内死于肿瘤复发，中、长期疗效不理想。近年来随着临床资料的积累，人们对肝癌肝移植的认识不断加深，从最初的适应证，后来一度改为禁忌证，然后又变为相对适应证，虽然仍有争议但目前还是认为肝癌是肝移植的适应证之一，只要病例选择适当，加以必要的围手术期辅助治疗以减少术后的复发，肝移植治疗肝癌仍可取得良好的效果。

一、肝癌肝移植适应证新标准

肝癌患者如果已经有大血管癌栓、淋巴结转移的，不应该再施行肝移植手术;肿瘤位于肝左叶或两叶、肿瘤有播散灶及术前甲胎蛋白检测g300mg/L的，提示肝移植手术后预后不良、转移复发率高，要请患者及家属根据各自在医院的术前检查结果作好思想准备。

肝移植手术被用作肝癌患者治疗的有效方法后，给患者和家属带来了希望，但肝移植手术后却仍有相当数量的患者复发转移，而肝移植手术本身又费用很高，寻找肝脏供体困难，一旦复发，会给患者和家属带来更大打击。所以，如何减少术后复发、掌握什么样的肝癌患者适合接受肝移植治疗，是减少患者及家属痛苦和负担的重要环节。

目前世界上已有一些公认的肝癌肝移植适应证标准，均以肿瘤个数、大小等为依据来筛选患者是否适合接受移植手术，而我国的这项研究则表明，其他肿瘤相关指标，如肿瘤位置、甲胎蛋白(AFP)、是否有肿瘤播散灶等，对移植术的预后也有举足轻重的影响。

另外，既往的公认标准还存在一个问题：手术前CT、B超、MRI等影像学检查得到的肿瘤个数、大小往往与手术中实际亲眼见到的肿瘤大小、数目有很大误差，可见，仅靠影像学资料容易产生误判。而且，既往的标准都没有包括可以反映肿瘤生物学行为的指标，此项研究表明，应在既往标准中加入"血管侵犯"和"淋巴结转移"这两个反映肿瘤生物学行为的指标，才能增加手术适应证的科学性，提高肝移植的整体疗效。

该项研究成果既为医学工作者提供了更为实用和科学的肝癌肝移植适应症标准，也为患者及家属和广大关心肝移植预后的公众提供了自行评估的信息。

二、肝癌肝移植围术期辅助治疗

从肿瘤根治原则上讲，肝移植术既消除了肿瘤生长的土壤，又解决了肝硬化和门脉高压等基础性疾病。文献报道，如果肝移植术受体选择符合Milan标准，术后5年生存率及肿瘤复发率分别为70%和20%。与欧美国家相比，我国HCC有自己的特点：(1)发病率高[(15。2~501。0)/10万人];(2)90%HCC并发HBV感染，10%HCC 并发HCV感染，80%~90%并发肝硬化;(3)肝细胞癌占90%以上，多伴有门静脉和肝静脉癌栓;胆管癌占5%，极少合并肝硬化;混合型占5%;(4)小肝癌(直径<5 cm)单中心起源者多，肿瘤<3 cm时多有包膜，癌栓少，手术切除后5年生存率达67。9%;约10%~15%的不能切除中晚期肝癌在以缺血治疗为主的综合处理后获得再次手术的机会。鉴于我国文化传统、器官来源、经济状况及HCC特点与国外有所不同，在借鉴国外推荐标准的基础上，可适当扩大HCC肝移植标准，且由于目前供肝资源的紧缺，使HCC等待肝源的时间较前延长，在这样的背景下，加强HCC患者肝移植术前辅助治疗(肝动脉栓塞化疗、瘤内无水酒精注射、射频消融、全身化疗、局部肝切除术)显得越来越重要，其作用在于：(1)消灭术前存在的微小转移灶;(2)杀灭原发肿瘤，在等待供肝期间控制肿瘤生长;(3)消灭术中可能播散的肿瘤细胞。Maluf等报道鉴于可以延缓或阻止肿瘤恶化，上述的各种辅助治疗越来越引起国内外移植中心的注意，并成为治疗和延缓HCC进展的手段。现结合相关文献对HCC患者围术期的辅助治疗进展做一综述。

1、肝动脉栓塞化疗(TACE)

自从20世纪90年代末，使用碘油乳化的阿霉素对HCC患者行TACE术成为热点。其目的是通过缺血效应使原发肿瘤坏死，避免在等待肝源和移植手术过程中肿瘤细胞继续生长和转移。由于肝脏恶性肿瘤的血供90%来源于肝动脉，因此这种选择性治疗方案避免了全身化疗的毒性，且大剂量高浓度的化疗药物直接注入肿瘤，在肿瘤内部产生较高的浓度使化疗作用发挥得淋漓尽致，Graziadei等报道TACE可以有效的延缓肿瘤进展速度，为等待供肝的HCC患者赢得更多时间，有的学者通过RCTs试验研究认为TACE可显著提高

HCC患者的生存率。但Saccheri等学者则认为尽管TACE可以有效控制局部肿瘤的进展，但并不能提高患者生存率。结论的相悖可能与病例入选标准、样本数及研究设计有关。确切可信的结论尚需大宗的病例积累及科学有效的RCTs试验。Hayashi等认为TACE对于直径<5 cm的小肝癌疗效较好，Roayaie等报道对于5 cm<直径<7 cm的HCC患者，肝移植术前辅以TACE治疗，5年无瘤生存率可达55%。Koda等报道TACE与PEI结合治疗直径≥3 cm的HCC比单独TACE治疗更为有效得延长HCC患者的长期生存率，甚至对于平均直径>7 cm 的癌肿同样适用。Lubienski认为若患者肝动脉条件许可，TACE在移植前应每隔6~8周重复一次，且在下一次治疗前应根据CT或MRI表现调整化疗方案。若有肝外转移、临床明确的非肝源性感染、严重的心肺疾患、血流动力学紊乱、难治性腹水、低蛋白血症(28 g/L以下)、黄疸及严重的凝血功能障碍患者，TACE应为禁忌。

2、瘤内无水酒精注射(PEI)

PEI是指在B超或CT引导下经皮用无水酒精对病灶进行注射，从而使癌细胞脱水、蛋白变性、进而局部微血栓形成，最终导致局部凝固性坏死，因而肿瘤的坏死区域随着时间延长会有一定范围的扩大。近10年来，PEI已成为一种常用的辅助治疗手段，治疗等待肝移植的HCC患者。Bruix等报道PEI治疗HCC，病灶坏死率达80%，5年生存率为50%。Castroagudin等认为对于等待肝移植的小肝癌患者，PEI是安全有效的。Troisi等报道PEI治疗HCC结节可使65%病灶完全坏死，25%部分坏死;且肿瘤的坏死率与分化程度、微血管侵犯、包膜、病理学分期无相关性。Vilana等认为肿瘤的大小是影响PEI疗效的主要因素。对于直径<3 cm 的HCC患者，PEI疗效几近切除;对于3 cm<直径<5 cm的HCC患者，PEI很难使病灶完全坏死，若直径>5 cm，疗效很差。Moreno等报道：在治疗直径>4 cm的HCC，TACE疗效明显PEI，且无发现有严重的副损伤。Huang 等[16]将PEI与手术切除在治疗小肝癌的疗效方面进行了前瞻性的研究，结果表明：对于直径<3 cm的小肝癌，PEI可取得与手术切除相同的疗效。然而，Yamamoto等报道对于直径≤3 cm的小肝癌，手术切除术的无瘤生存率要明显高于PEI，尽管其5年生存率可达60%左右。但是对有明显手术禁忌证的小肝癌而言，PEI 无疑是明智的选择。与手术切除相比，PEI有其自身的局限性：位于肿瘤表面或大血管附近的病灶较为困难，且易造成更大的损伤、针道转移等。腹痛及自限性发热是最常见的并发症。

3、射频消融术(RFA)

1990年初欧美国家首次将射频消融试用于肝癌的治疗，从那时起，人们对射频消融机的探头结构、电流强度和其产生的电磁能量以及各种临床运用及使用路径做出了广泛而深入的研究，近年来，由于肝移植术的开展，RFA逐渐作为一种较为成熟的辅助治疗手段运用于等待肝移植的HCC患者，甚至在特殊的适应证方面可以替代肝脏切除术或TACE术。Ikeda等认为RFA可使直径<3 cm的病灶完全坏死，而PEI只能达到94%，相比之下，RFA对病灶局部的疗效明显优于PEI。对治疗待肝移植术的HCC患者来说，RFA是一种安全的消融手段。Moreno 等研究表明：直径<4 cm的肝癌在移植术前，RFA或PEI可有效控制局部肿瘤的发展，为肝移植作了良好的准备，而对于直径>4 cm的肝癌，TACE则是最好的选择手段。RFA操作简单，易于掌握且局部肿瘤的治疗效果优于PEI，对于严重肝硬化肝癌的患者来说，RFA有手术切除无法媲美的优势，尽管如此，RFA仍与术后卫星灶的发生率高度相关。

4、手术切除术

肝脏局部切除术是传统的肝癌治疗方法，但由于5年生存率较低(35%~51%)，远期疗效并不令人满意，而近年来肝移植术在技术、护理等方面的进展使其5年生存率高达60%~72%。肝切除术和肝移植术的肿瘤复发率分别为19%~65%和43%。尽管许多文献对可切除的肝功能代偿良好的肝癌，肝切除术和肝移植术进行对比研究，但目前仍缺乏前瞻性的、随机对照实验来比较两者的优劣，甚至要比较这两种选择的术后复发率和病死率也很困难，因为术后患者所面临的主要矛盾在两种手术方法的根本不同。肝切除术患者主要担心残留肝组织不够需要和继续的肝硬化，而肝移植后移植物无功能、排斥和感染是主要并发症。肿瘤术后复发的原因也有不同，肝切除术主要是微转移灶的存在，而移植术主要是因为长期的免疫抑制。但总的来说，对于相同分期的HCC，肝移植比肝切除的远期存活率要高，而肿瘤复发率要低得多。但由于目前肝源的缺乏，HCC患者等待肝移植术的时间延长，肿瘤的进展有可能削弱肝移植的疗效，相关文献报道肝脏切除术可能延缓肿瘤的发展，成为肝移植术前的辅助治疗手段。Pool等认为80%的肝切除术后HCC患者仍可