2006-原发性肝癌肝移植治疗_我们的共识

本刊特稿
文章编号:1005-2208(2006)07-0481-02
原发性肝癌肝移植治疗
———我们的共识
通讯作者:杨广顺,第二军医大学东方肝胆外科医院,上海
200438
E 2mail:gs_yang00@yahoo .com
中图分类号:R6　文献标识码:A
原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一,且有逐年增加的趋势,严重危害人民健康。

自从1967年开展首例肝癌肝移植后,经过对适应证的不断探讨和技术改进,目前肝移植已成为治疗肝癌的重要手段之一。

1996年M ilan 标准发表后,国际上开展了广泛的肝癌
肝移植治疗和研究,有关肝癌肝移植适应证的范围仍在讨论中,不少研究认为,可以在M ilan 标准的基础上适当扩大肝癌肝移植适应证。

我国是世界上肝癌发病集中的国家,发病人数约占全球肝癌病人的45%,但是对于肝癌肝移植适应证尚无统一标准。

经过近年大量肝癌肝移植实践,国内已经积累了一定的经验,同时也存在着适应证掌握不严等问题。

为进一步规范肝癌肝移植的治疗,我们在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学原则,充分讨
论,制订了《原发性肝癌肝移植治疗———我们的共识》(以下简称《共识》
)。

本《共识》旨在帮助医生对肝癌肝移植治疗做出决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决肝癌肝移植治疗中的所有问题。

临床医生在针对某一具体病人时,应充分了解肝癌肝移植的最佳临床适应证和现有医疗资源,并在全面考虑病人具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,确定是否有肝移植适应证,并制定合理的肝移植治疗方案。

鉴于肝癌的肝移植治疗发展迅速,本《共识》将根据需要不断更新和完善。

1　肝癌肝移植适应证
根据目前国内外各主要移植中心的经验,结合我国实际,可适当扩大经典的M ilan 标准,以挽救更多病人的生命,也便于继续总结肝癌肝移植的经验。

建议采取以下肝癌肝移植适应证及禁忌证标准。

1.1　原发性肝癌肝移植适应证　(1)单发肿瘤直径≤9c m;(2)多发性肿瘤数目≤3个,最大直径≤5c m,所有肿
瘤直径总和≤9cm;(3)肝脏无大血管癌栓,包括门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓;(4)
肝脏无肝外肿瘤转移证据(包括肝门部淋巴结转移、远处转移和其他系统肿瘤)。

1.2　原发性肝癌肝移植禁忌证　(1)大血管受侵犯,包括
门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓;(2)有肝外肿瘤转移证据;(3)全身情况和重要脏器功能障碍不能耐受手术者;(4)有明确全身感染尚未得到有效控制者;(5)无法维持术后继续治疗者。

2　肝癌肝移植术前检查
2.1　实验室检查　(1)血、尿、大便常规、肝功能、肾功能、
电解质、凝血酶原时间(PT )、部分凝血活酶时间(APTT )、纤维蛋白原、血气分析;(2)自身抗体、T 淋巴细胞亚群、巨细胞病毒(C MV )、E B 病毒(E BV )、单纯疱疹病毒(HS V )、柯萨奇病毒、弓形虫抗体、抗核抗体、C 反应蛋白;(3)甲、乙、丙、丁、戊肝炎标志物及乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸酶(HBV 2DNA )、丙型肝炎病毒-核糖核酸(HCV 2RNA,
HCV 抗体阳性者)、梅毒抗体、抗H I V 抗体;(4)肿瘤标记
物,如甲胎蛋白(AFP )、癌胚抗原(CE A )、C A1929等。

2.2　辅助检查　(1)B 超(肝胆脾胰肾);(2)多普勒超声(肝动脉、门静脉、肝静脉血流测定);(3)心脏多普勒超声(心功能);(4)心电图;(5)肺功能;(6)胸片;(7)胃镜;(8)
肝脏、头颅、肺、腹部CT 或磁共振成像(MR I )加肝血管重建;(9)同位素全身骨扫描(ECT )。

2.3　其他　(1)口腔科常规会诊,了解有无龋齿、牙龈及
牙周感染等隐匿感染性病灶;(2)皮肤科检查,了解有无手癣、脚癣的皮肤感染情况;(3)耳鼻咽喉科会诊,排除局部慢性炎症;(4)根据病人所患相关其他非肝胆外科疾病做相应检查。

3　术前等待供肝期间的处理
3.1　鉴于供肝来源缺乏或受体特殊血型等原因,有时须较
长时间等待供肝　对估计等待时间超过1个月者,为控制肿瘤病情发展,可选择以下治疗:(1)经肝动脉化疗栓塞术
(T ACE )　常为肝癌病人非手术治疗的首选方法;(2)经皮
瘤内无水酒精注射(PE I T )　适合于肿瘤直径≤3c m,肿瘤数目≤3个的病人;(3)射频消融术(RF A )　适合于肿瘤直径≤5c m 的病人;(4)氩氦刀治疗　适合于肿瘤直径≤5
c m 的病人。

3.2　术前抗乙型肝炎病毒治疗　乙型肝炎病毒阳性者,术前两周拉米呋定100mg,口服,1次/d。

4　术中处理
主要目的是避免手术操作造成肝脏肿瘤转移和腹腔种植转移,术中应尽可能遵循“无瘤技术”原则。

4.1　建议采用经典原位肝移植术式　该术式有助于完整切除腔静脉、后腹膜淋巴组织。

4.2　严格掌握无瘤原则　位于肝表面的肿瘤,开腹后应注意保护创面。

操作轻柔,避免过度挤压肿瘤及反复搬动肝脏。

肝脏表面肿瘤,特别是伴有破裂者,应适当用纱布包裹肿瘤。

肿瘤粘连周围脏器,如膈肌、大网膜和胃肠等,应切除部分粘连组织或用电刀或氩气刀烧灼受侵创面。

可预先结扎一侧门静脉分支或门静脉主干。

手术结束前蒸馏水冲洗创面和切口。

4.3　术中甲强龙用量　为500mg,静推。

4.4　丝裂霉素(MMC)、52氟尿嘧啶(52F U)或表阿霉素等　静脉注射。

4.5　乙肝病毒阳性者,乙型肝炎免疫球蛋白(HB I G)4000
I U,肌注或静脉滴注。

5　术后处理
除肝移植术后常规处理外,须特别注意抗肝炎病毒治疗,免疫抑制剂使用和术后抗肿瘤化疗。

5.1　抗乙型肝炎病毒治疗　我国肝癌病人多为乙型肝炎病毒感染者,肝移植后病毒仍可能感染移植肝脏。

因此,抗乙型肝炎病毒治疗肝炎病毒阳性者十分重要。

以下方案供参考。

(1)HB s Ag阳性病人,肌注乙型肝炎免疫球蛋白(HB I G),1000U,1次/d。

根据血中抗体滴度调整HB I G用量(术后2周内保持HB I G滴度>500U/L,术后1个月内>300U/L,术后6个月内>200U/L,1年后维持在100U/ L以上)。

(2)拉米呋定　100mg口服或胃管内注入,1次/d(乙肝病人术前2周即开始口服;术前乙肝病毒变异者加用阿德福韦10mg,1次/d,1年后视病情调整用药)。

5.2　免疫抑制剂的使用　以下免疫抑制剂应用方案供参考:(1)三联方案1　他克莫司(FK506)0105～0110mg/kg (初始剂量),2次/d(全血谷浓度8～10μg/mL);骁悉0150～0175g,2次/d;糖皮质激素(逐步减量,尽早停药)。

术后定期检查他克莫司浓度,根据血液浓度及时调整用药量。

可用环孢霉素替代他克莫司。

(2)三联方案2(1个月后可用西罗莫司代替他克莫司)　西罗莫司(雷帕鸣)2mL(初始剂量),1次/d(全血浓度6～8μg/mL);骁悉0175～1100g,2次/d;糖皮质激素逐步减量,尽早停药。

术后定期检查西罗莫司浓度,根据血液浓度及时调整用药量。

5.3　术后化疗方案(供参考)　化疗的目的是最大限度地抑制和清除体内可能残存的肿瘤细胞,建议对有血管侵犯或镜下癌栓病人使用化疗。

参考方案见表1。

表1　化疗参考方案
治疗方案剂量用法
F MC方案
　52F U400mg/m2第1、4天静滴
　MMC6mg/m2第2、5天静滴
　卡铂200mg/m2第3、6天静滴
FE M方案
　52F U300mg/m2第1～5天静滴
　E2ADM60mg/m2第1、8天静滴
　MMC6mg/m2第1天静滴
folf oxfour方案
　草酸铂150mg第1天静滴
　亚叶酸钙200mg/m2第1天静滴
　52F U2000mg/m2微泵维持48～32h
6　随访
除常规肝移植检查外,术后定期复查AFP、肝功能、B 超、CT、胸片、骨扫描等。

7　肝癌肝内复发治疗
7.1　T ACE　适用于肝内多发肿瘤。

7.2　局部治疗　在T ACE的基础上,可行:(1)PE I T,适用于直径≤3cm的多发肝癌;(2)射频消融或氩氦刀治疗,适用于肿瘤直径≤5c m者。

7.3　复发肝癌切除术　对肿瘤位于一侧肝叶,特别是单发,无其他禁忌证者可选用,但应慎重选用。

7.4　肝脏再移植　肝脏局部肿瘤复发,排除远处转移,无其他手术禁忌证者,可考虑再次肝脏移植,但应特别慎重。

8　肝癌远处转移的治疗
8.1　肺转移　(1)肿瘤局限、无禁忌证者,可考虑肺叶切除;(2)放射治疗,精确放疗可有效抑制和杀灭肿瘤细胞,如γ-刀和χ-刀;(3)射频消融或氩氦刀治疗,适用于肿瘤直径≤5cm者。

8.2　骨转移　局部放疗和唑唻膦酸(zoledr onic acid)等药物治疗。

8.3　全身多脏器转移　可在上述治疗的同时选用全身化疗,建议f olf oxf our方案。

9　注意发现肿瘤复发
AFP、CE A、C A1929升高,而影像学检查无明确复发肿瘤者多提示肿瘤复发,应密切随访。

执笔者:杨广顺,尤天庚,田利国
参加讨论的专家(以姓氏笔画为序):田利国,吕毅,全志伟,沈中阳,冷希圣,严律南,陈　实,陈规划,杨广顺,周宁新,夏　强,郑　虹,钱建民,彭志海,窦科峰,樊　嘉
(2006-03-28收稿　2006-04-10修回)。