中国髋、膝关节置换术加速康复--围术期贫血诊治专家共识

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加速康复外科中国专家共识及路径管理指南

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南一、本文概述随着医学科技的快速发展，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）作为一种全新的外科治疗理念，已经在全球范围内得到了广泛的关注和应用。

本文旨在结合中国实际情况，对加速康复外科的理念、方法、实践及其相关管理指南进行系统梳理和总结，以期为临床医生提供科学、实用的参考，推动我国加速康复外科的发展。

加速康复外科强调在围手术期通过一系列优化的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者的术后康复。

这些措施包括术前宣教、营养支持、肠道准备、疼痛管理、早期活动等多个方面，涉及外科、麻醉、护理、营养等多个学科。

本文首先介绍了加速康复外科的基本概念和发展历程，然后详细阐述了加速康复外科在各个领域的应用和实践，包括术前评估与准备、麻醉管理、术中处理、术后监测与康复等方面。

本文还针对我国实际情况，提出了相应的路径管理指南，包括患者教育、多学科协作、质量控制等方面，以期为我国加速康复外科的规范化、标准化提供有力支持。

通过本文的阅读，读者可以全面了解加速康复外科的核心理念和实践方法，掌握加速康复外科在中国的发展现状和趋势，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。

二、ERAS核心理念与基本原则加速康复外科（ERAS）的核心理念在于优化围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理应激反应，从而达到快速康复的目的。

这一理念强调多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、康复、心理等团队共同参与，确保患者在整个围手术期内得到全面、系统的照护。

术前准备：强调术前宣教，使患者了解手术过程及可能的康复过程，减少不必要的焦虑和恐惧。

同时，优化术前饮食、营养支持、肠道准备等，以维持患者的营养状况，减少手术风险。

术中管理：注重术中保温、减少不必要的液体输入、选择合适的麻醉方式及药物，以减轻患者的应激反应。

同时，提倡微创手术技术，减少手术创伤，加速术后恢复。

中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识

中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。

围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。

同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。

围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。

美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。

较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。

随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。

围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。

其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。

为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

患者血液管理术前贫血诊疗专家共识【最新版】

患者血液管理术前贫血诊疗专家共识贫血在术前患者中较常见，如未有效治疗将会影响患者的手术及其预后，因此术前贫血的及时诊断和治疗非常重要。

目前临床上对术前贫血未予足够重视，通常仅以输血纠正贫血或不干预直接手术，这不仅增加围手术期输血风险和手术风险，也会增加术后并发症的发生率和病死率。

随着对围手术期患者血液管理的不断深入认识，国内外陆续发布了相关共识和指南。

2016年，关节置换术安全性与效果评价项目组发布了《中国髋膝关节置换术加速康复--围手术期贫血诊治专家共识》，为骨科手术的围手术期贫血管理提供了指导。

然而术前贫血不仅限于骨科手术患者，在其他手术科室亦常见，因此我们检索了国内外文献，结合已公开发表的相关共识和指南，广泛征询相关专业专家意见，制定了本共识，旨在为术前贫血的规范化诊疗提供依据(本共识不包括儿科手术患者)。

第一部分概述一、流行病学不同疾病的术前贫血情况存在一定的差异。

一项系统性回顾研究显示，术前贫血发生率为5%~76%[1]。

心脏手术术前贫血发生率为24%~37%[2,3]，非心脏手术术前贫血的发生率为30%[4]，其中膝髋关节手术为25%~45%[1]，肿瘤患者为30%~90%[5]，结直肠癌为30%~67%[6]，妇科手术为24%~45%[7,8]。

术前贫血的发生率随年龄增长而增加，80岁以上男性择期心脏手术患者中40%有术前贫血[9]，女性由于月经及生育更容易发生贫血。

国内20 308例关节置换术的数据表明，全髋关节置换术、全膝关节置换术和股骨头置换术的术前贫血发生率分别为30%、26%和44%[10]。

二、病因1.造血原料缺乏:以缺铁最为常见，约占术前贫血的1/3。

缺铁是结直肠癌患者、妇科肿瘤患者以及围产期孕妇最常见的术前贫血原因，其次为叶酸、维生素B12缺乏。

2.慢性病性贫血:见于感染、急慢性炎症、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等，可引起红细胞寿命缩短、骨髓对贫血的反应障碍、铁的利用和释放障碍[11]。

中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识

中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识随着人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率呈上升趋势。

冠心病、心房颤动、冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术后等心脏疾病和动脉粥样硬化狭窄、节段闭塞或深静脉血栓形成等周围血管疾病患者在接受抗凝或抗血小板药物治疗的同时如需行髋、膝关节置换术，如何平衡围术期的血栓栓塞和出血风险是值得重视的问题。

北美每年约有25万长期服用维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者需接受外科手术。

因心房颤动使用华法林的患者中约1/6因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗。

在美国和欧洲，每年约100万例冠心病患者行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，在PCI治疗后1年内需要行非心脏手术者约占全部PCI患者的4%。

PCI术后停用氯吡格雷是发生支架内血栓的最强预测因素之一。

我国每年已经接受冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术的患者＞200万，心房颤动患者＞800万，且每年新增病例约300万。

每年服用抗凝药物的患者中约10%接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗凝治疗。

对于合并心血管疾病的髋、膝关节置换术患者，术前应进行凝血功能评估或采用短期更换抗凝药物，改为桥接抗凝，以平衡血栓栓塞和出血风险，是提高手术安全性的重要环节。

桥接抗凝是指髋、膝关节置换术患者合并心血管疾病长期应用华法林或抗血小板药物治疗，由于髋、膝关节置换术围术期出血风险较高，术前需调整国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）接近正常水平（INR≤1.5）以降低围术期出血风险，同时又不增加患者发生血栓栓塞的风险。

因此，应在术前5天左右停用华法林或抗血小板药物，给予短效抗凝剂，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）进行替代治疗，并在术前12～24小时内停止低分子肝素以便于手术。

髋、膝关节置换术围术期加速康复护理共识解读PPT课件

髋/膝关节置换术围术期加速康复护理共识解读
演讲人
目录
01. 髋/膝关节置换术围术
期加速康复护理共识
02. 髋/膝关节置换术围术
期加速康复护理实施
03. 髋/膝关节置换术围术
期加速康复护理效果
04. 髋/膝关节置换术围术
期加速康复护理推广
髋/膝关节置换术 1 围术期加速康复
护理共识
共识背景
围术期加速康复护理可以提高手术效
汇报人：XXXr
前检查等
02
术中监测：包括生命体征监测、麻醉深度
监测等
03
术中护理：包括术中体位、术中保暖、术
中输液等
04
术后护理：包括术后疼痛管理、术后康复
指导等
术后护理
01
术后疼痛管理：使用镇痛泵、
药物等缓解疼痛
02
术后康复训练：指导患者进行
适当的康复训练，如关节活动
03
术后饮食指导：提供营养丰
富的饮食，帮助患者恢复体
心理状态：患者术后心理状态得到改善，满意度提高
医疗资源节约
缩短住院时间：加速康复护理可缩短患者住院时间，减少医疗资源消耗。
降低医疗费用：加速康复护理可降低医疗费用，减轻患者经济负担。
提高医疗资源利用率：加速康复护理可提高医疗资源利用率，提高医疗服务质量。
减少并发症发生：加速康复护理可减少并发症发生，降低医疗资源消耗。
度训练、肌肉力量训练等
力
04
术后心理支持：关注患的
05
术后并发症预防：密切观察
患者病情，及时发现并处理
心理状况，提供心理支持和安慰
并发症
髋/膝关节置换术 3 围术期加速康复

中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识

中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。

ERAS在髋、膝关节置换术（total hip/knee ar-throplasty，THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（ve-nousthromboembolism，VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20 308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

一、患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。

【推荐】①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作;②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度;③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。

二、营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。

Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。

THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60岁）。

中国髋、膝关节置换日间手术围手术期管理专家共识(2023)PPT课件

疼痛管理
神经损伤防治
根据患者病情和手术类型，制定个性化的功能康复锻炼计划，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡训练
等，以促进患者功能恢复和提高生活质量。
功能康复锻炼
在手术过程中注意保护周围神经组织，避免过度牵拉或压迫。术后密切观察患者神经功能恢复情况，及时发现并处理神经损伤。
06
出院标准与随访管理
通过制定专家共识，规范手术流程和管理标准，提高手术效率和质量，减少并发症的发生。
适应医疗改革和患者需求
随着医疗改革的深入和患者对医疗服务质量要求的提高，髋、膝关节置换日间手术作为一种高效、安全的手术方式，越来越受到关注和推广。
共识范围
髋、膝关节置换日间手术的定义
01
本共识所指髋、膝关节置换日间手术是指患者在24小时内完成
髋关节假体选择
根据患者的年龄、骨质情况、活动需求等因素，选择合适的假体类型，如生物型或骨水泥型。
膝关节假体选择
根据膝关节病变程度和患者需求，选择表面置换或全膝关节置换假体。
假体固定方式
根据假体的类型和患者的骨质情况，选择合适的固定方式，如压配式、骨水泥固定或生物固定。
止血与缝合技巧
1 2 3
标准化流程建立
本次共识制定了髋、膝关节置换日间手术的标准化流程，包括术前评估、手术操作、术后管理等环节，为临床医生提供了明确的操作指南。
围手术期管理优化
共识强调了围手术期管理的重要性，提出了包括疼痛管理、血栓预防、感染控制等方面的优化措施，有助于提高手术效果和患者满意度。
多学科协作模式推
随访内容
02
03
随访方式
设定术后1周、1个月、3个月、6 个月和1年等关键随访时间节点。

中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识

深静脉血栓是髋、膝关节置换术的另一常见并发症。应采取以下措施预防深静脉血栓形成：
（1）鼓励患者术后早期活动，促进血液循环。
（2）使用弹力袜、间歇性气压装置等物理预防措施。
（3）对于高风险患者，可考虑使用药物预防，如抗凝药物等。但需要注意的是，在药物治疗过程中要严格遵照医嘱，定期检测凝血功能，避免出现出血等不良反应。
3、饮食建议
合理的饮食对加速康复也至关重要。建议患者摄入高蛋白、低脂肪、富含维生素和矿物质的食物，以提供营养支持，同时注意控制血糖和血脂，保持身体健康。
并发症的管理
1、感染
感染是髋、膝关节置换术的严重并发症之一。应采取以下措施预防感染：
（1）严格遵守无菌操作规程，加强手术室消ห้องสมุดไป่ตู้管理。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识
01 引言
03 加速康复
目录
02 围术期管理策略 04 并发症的管理
引言
髋、膝关节置换术是治疗髋关节和膝关节病变的有效方法，但手术本身和术后康复期仍存在许多挑战。近年来，加速康复理念在围术期管理中的应用越来越受到。本次演示将就中国髋、膝关节置换术加速康复的围术期管理策略进行深入探讨，以期为临床医生提供有益的参考。
术后管理主要包括疼痛控制、感染预防、功能康复等方面：
（1）疼痛控制：采用多模式镇痛方法，如口服、静脉注射、局部浸润等，以有效缓解患者术后疼痛。
（2）感染预防：严格执行无菌操作，合理使用抗生素，加强伤口护理，以降低感染风险。
（3）功能康复：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括早期活动、物理治疗、康复训练等，以加速患者康复进程。
（2）合理使用抗生素，预防感染。

髋膝关节置换术加速康复围手术期管理

加强心理干预措施的研究，提高患者康复效果和生活质量。
Байду номын сангаас
营养与康复研究
深入研究营养与康复的关系，制定更科学的营养支持方案。
并发症预防
加强并发症的预防和监测，降低并发症对康复的影响。
THANKS
手术风险评估
对患者的年龄、基础疾病等因素进行评估，预测手术风险。
患者教育
手术目的和过程介绍
向患者详细介绍手术的目的、过程和预期效果，帮助患者了解手术。
术后康复指导
向患者介绍术后康复计划，帮助患者了解康复过程中的注意事项。
术前准备指导
指导患者进行术前准备，如饮食调整、停用某些药物等。
心理辅导
术中影像学检查
在手术过程中使用影像学设备，如C形臂X线机等，以实时监测手术进展和确保假体位置良好。
04
术后管理
疼痛管理
01
02
03
04
疼痛评估
术后定期评估患者的疼痛程度，了解疼痛来源，以便采取合
适的治疗措施。
药物治疗
根据患者疼痛程度，给予适当的非甾体消炎药、阿片类止痛
药等药物治疗。
物理治疗
术后尽早恢复进食，选择易消化、营养丰富的食物，避免过硬、过热的食物。
术后活动与锻炼
早期活动
01
术后尽早开始活动，如床上翻身、抬腿等，以预防血栓形成和
促进血液循环。
功能锻炼
02
根据医生指导进行渐进式功能锻炼，如关节屈伸、肌肉力量训
练等，以恢复关节功能。
物理治疗
03
配合物理治疗，如超声波、电刺激等，促进术后恢复。
其他加速康复的方法
药物治疗
使用抗炎药、止疼药等，缓解术后疼痛和炎症反应。

专家共识：加速康复外科围术期营养支持

专家共识：加速康复外科围术期营养⽀持加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指通过应⽤⼀系列具有循证医学证据的优化围术期处理措施，减少⼿术患者围术期⼼理和⽣理的应激反应，从⽽达到快速康复的⽬的。

营养不良是导致患者术后预后不良的独⽴危险因素。

围术期营养⽀持可以改善外科临床结局，减少感染性并发症发⽣率及病死率。

术后营养⽀持对维持术后处于分解代谢为主要阶段患者的营养状况⾄关重要,术后尽早⾜量的⼝服营养符合ERAS理念要求证据质量和推荐强度依据推荐与评价分级系统(the grading ofrecommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)⼯作组提出的循证医学证据分级标准，将证据质量分为“⾼级”“中级”“低级”“极低级”4个等级，推荐程度分为“强”和“弱”2个等级。

推荐意见1：⽬前尚⽆⼀种营养筛查和评定⽅法可以全⾯评估各类患者的营养状况，建议同时使⽤⼈体测量学指标、实验室指标及综合评价法来评估患者是否合并营养不良。

(证据质量：⾼级，推荐强度：强).⼈体测量学指标：包括BMI、臂肌围、肱三头肌⽪褶厚度和机体组成测定等。

实验室指标：包括⾎清Alb、前Alb、转铁蛋⽩等。

⽬前综合评价法：包括营养风险筛查法(nutritional risk screening 2002，NRS2002)、围术期营养筛查⼯具(pefioperative nutrition screen，PONS)、主观全⾯营养评价法(subjective global assessment．SGA)等。

推荐意见2：术前营养⽀持强调蛋⽩质补充，有利于术后恢复。

建议⾮肿瘤患者术前每餐保证≥18g的蛋⽩质摄⼊，肿瘤患者术前每餐≥25g的蛋⽩质摄⼊以达到每天蛋⽩质需要量。

(证据质量：中级，推荐强度：强)当机体处于应激状态时，蛋⽩质需要量显著升⾼，⽤于肝脏急性期蛋⽩质合成。

中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识

中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识髋、膝关节置换术常可伴随大量失血。

根据文献报道，髋、膝关节置换术围术期总失血量多在1000ml以上，输血率高达30%～60%。

大量失血可增加患者的围术期风险和经济负担。

髋、膝关节置换术围术期失血除手术切口直接出血外，由手术创伤引起的纤溶反应增强所致的失血约占总失血量的60%。

而且，膝关节置换术中应用止血带引起的组织缺血再灌注损伤可进一步增强纤溶反应增加出血量。

氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种抗纤溶药，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤溶酶原的赖氨酸结合位点，使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。

目前，大量研究均已证实氨甲环酸能有效减少髋、膝关节置换术围术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险。

髋、膝关节置换术患者是静脉血栓栓塞症的高发人群，应用抗凝血药物能有效降低静脉血栓栓塞症的发生率。

为了在髋、膝关节置换术围术期更好地平衡抗纤溶药与抗凝血药的应用，既可减少患者的出血量、降低输血率，又不增加患者发生静脉血栓栓塞症的风险，保障医疗安全。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》编辑部邀请国内专家，复习国内外27篇meta分析和260多篇论著，结合项目组26家大型医院数据库和50家推广医院数据库共13 300例髋、膝关节置换术病例中8426例氨甲环酸应用经验以及全国12场氨甲环酸临床应用区域会议征求意见结果，遵循循证医学原则，达成髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用的专家共识，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。

但在应用氨甲环酸前应结合患者的全身情况，参照氨甲环酸药物说明书或《中国药典》，遇有不良反应及时处理。

一、髋关节置换术围术期的氨甲环酸应用1.静脉应用11篇meta分析及19篇前瞻性随机对照研究报道氨甲环酸给药方式主要为单次静脉滴注或二次间隔静脉滴注，二次给药间隔时间为3小时。

业务学习髋膝关节置换术加速康复

③髋、膝关节置换术前接受低分子肝素治疗的患者，术前最后1次注射低分子肝素应在术前12~24 h进行；接受普通肝素治疗的患者，术前最后1次注射应在术前 4 h 以上进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2 d。
• 髋、膝关节置换术患者合并冠心病、冠状动脉支架植入等术前接受抗血小板药物治疗，具体处理原则如下： • 服用抗血小板单药患者的处理：①服用阿司匹林单药的患者：心血管事件低危者，术前5~7 d停药，术后 24 h 恢复；心血管事件中高危者，可不停药，但需注意出血风险；术中创面大、血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停药 3~5 d。②服用P2Y12受体阻滞剂单药的患者：如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷7 d后再手术，停药期间可选用桥接抗凝。 • 服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架植入患者的处理：服用阿司匹林和氯吡格雷，或阿司匹林和普拉格雷的患者，术前应停用氯吡格雷或普拉格雷7 d以上、阿司匹林5~7 d，并改用桥接抗凝。术后24 h后可加用氯吡格雷和阿司匹林。
髋、膝关节置换术患者合并心房颤动、心脏瓣膜置换术或其他心脏病术前应用华法林治疗，具体桥接抗凝方法： ①在髋、膝关节置换术前需暂时停药至凝血功能接近于正常。若非急诊手术，建议术前5 d停用华法林，术前1 d检测INR值，使术前INR降低至1.5以下。
②停用华法林期间推荐给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素皮下或静脉注射进行桥接抗凝，并于停用华法林后第2日启用。桥接抗凝首选低分子肝素皮下注射。
五、围术期血液管理
• 术中：
• 控制性降压：术中平均动脉降至基础血压的70%（平均动脉压控制在60~70 mmHg），或收缩压控制在90~110 mmHg可以减少术中出血。 • 微创化操作：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少术中出血。 • 术中血液回输：预计术中出血量达全身血容量的10%或者400 ml 以上，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输。 • 应用抗纤溶药物减少出血：a.THA：切开皮肤前5~10 min氨甲环酸15~20 mg/kg 静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2 g 局部应用；A：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5~10 min 氨甲环酸15~20 mg/kg或1 g 静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1~2 g 局部应用。

中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识

中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组、中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，等(发布时间：2016-04) 世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986年)将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。

疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。

1995年，美国疼痛学会(American Pain Society，APS)主席James Campell提出将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，并认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一[2]。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度，减少住院费用。

疼痛是影响患者加速康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响患者关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使患者无法参与正常的日常生活和社交活动。

疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。

优化镇痛是指采用有效的方法对可能发生的或已发生的疼痛进行评估，根据评估结果采取相应的预防性镇痛和(或)多模式镇痛进行充分镇痛，达到预防疼痛或缓解疼痛的目的。

由于疼痛与睡眠密切相关，在优化镇痛方案时应评估患者围术期的睡眠障碍，同时进行必要的催眠抗焦虑治疗，达到帮助睡眠和缓解疼痛的目的。

因此，处理好关节置换术患者在围术期的疼痛与睡眠障碍是提高患者满意度和加速康复成功的基础，是骨科医师亟待解决的问题。

本共识所涉及的优化镇痛与催眠抗焦虑方案仅针对关节置换术患者围手术期疼痛与睡眠的管理，且应首先明确原发疾病的诊断和处理方案，再对疼痛和睡眠进行优化管理。

中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期贫血诊治专家共识

《中华骨与关节外科杂志》2016年2月第9卷第1期Chinese Journal of Bone and Joint Surgery Vol.9,No.1,Feb2016△共同第一作者*通信作者：牛挺，E-mail ：tingniu@ ；王坤正，E-mail ：wkzh1955@ ；王兆钺，E-mail ：zwang11@ ；邱贵兴，E-mail ：xshweng@ ；裴福兴，E-mail ：peifuxing@∙专家共识∙文章编号：2095-9958（2016）02--09DOI ：10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-01中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识国家卫生和计划生育委员会（以下简称“国家卫生计生委”）公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组中华医学会骨科学分会关节外科学组中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会周宗科1△翁习生2△向兵3△曲铁兵4△张先龙5△唐佩福6△吴海山7△朱振安8△廖威明9△钱齐荣7△邵宗鸿10△钱申贤11△蒋青12△牛挺3*王坤正13*王兆钺14*邱贵兴2*裴福兴1*（1.四川大学华西医院骨科，成都610041；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；3.四川大学华西医院血液科，成都610041；4.北京朝阳医院骨科，北京100020；5.上海市第六人民医院骨科，上海200233；6.中国人民解放军总医院骨科，北京100039；7.上海长征医院骨科，上海200003；8.上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海200011；9.中山大学附属第一医院骨科，广州510080；10.天津医科大学总医院血液科，天津300052；11.杭州市第一人民医院血液科，杭州310006；12.南京鼓楼医院骨科，南京210008；13.西安交通大学医学院第二附属医院骨科；西安710004；14.苏州大学附属第一医院血液科，苏州215006）【摘要摘要】】髋、膝关节置换术（total hip/knee athroplasty,THA/TKA ）患者中相当一部分存在术前贫血，加之手术创伤大、出血多，容易导致术后贫血或贫血加重，故术后异体输血率高。

中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识

中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。

围术期失血量平均1000~2000 ml，术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降30~46 g/L，术后异体输血率高达45% ~ 80%。

围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。

美国外科学会NSQIP数据库227,425 例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。

较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。

随着《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复外科的重要环节。

其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。

加速康复外科围术期营养支持中国专家共识解读PPT课件

个体化营养支持的动态管理。
THANKS
术前应对患者进行饮食调整，推荐低脂、高蛋白、高维生素的饮食，以减轻术后肠道负担，促进伤口愈合。
营养干预措施
根据患者的营养状况，制定相应的营养干预措施，如补充蛋白质、维生素、矿物质等营养素，以改善患者的营养状况，提高手术耐受力。
术中营养支持与代谢调控
术中营养支持
在手术过程中，应根据患者的具体情况给予相应的营养支持，如静脉输注葡萄糖、脂肪乳剂等，以维持患者的能量代谢和氮平衡。
康复锻炼与心理支
持
在术后康复期间，应鼓励患者进行适当的康复锻炼和心理支持治疗，如肢体功能锻炼、呼吸训练、心理疏导等，以促进患者的全面康复。
04
营养支持在加速康复外科中的应用举例
胃肠道手术的营养支持
01
营养风险筛查
对胃肠道手术患者进行营养风险筛查，评估其营养状况，为制定个性化营养支持方案提供依据。
营养和肠外营养等。
营养与康复锻炼相结合
在给予患者营养支持的同时，结合康复锻炼，促进患者骨骼和肌肉的恢复
与功能重建。
05
围术期营养支持的并发症预防与处理
营养相关并发症的预防
术前营养评估与干预
在术前对患者进行全面的营养评估，及时发现营养不良或营养风险，并采取相应的营养干预措施，如补充蛋白质、维生素等，以降低术后并发症的发生率。
中国专家共识的制定
为了规范ERAS围术期营养支持的应用，提高临床治疗效果，中国专家在借鉴国际经验的基础上，结合我国实际情况，制定了《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识》。
营养支持在加速康复外科中的重要性
改善患者营养状况
增强免疫力
术前对患者进行营养评估，及时发现并纠正营养不良，有助于提高患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生。

髋、膝关节置换术围术期加速康复护理共识解读PPT

对有深静脉血栓形成风险的患者，给予抗凝药物预防血栓形成。
手术室环境及设备准备
确保手术室环境清洁、无菌，符合手术要求。
对手术室温度、湿度等环境因素进行调控，以提高患者的舒适度。
准备好手术所需的器械、设备、药品等，确保手术顺利进行。
04
术中管理与配合
麻醉方式选择及配合
麻醉方式选择
根据患者病情、手术需求及医生建议，选择合适的麻醉方式，如
术前身体功能评估
01 对患者的全身状况进行全面评估，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。
02 评估患者的手术耐受能力，以确定手术方式和麻醉方式。
02 对患者的疼痛程度进行评估，并制定相应的镇痛方案。
预防性药物使用指导
根据患者的具体情况，合理使用预防性抗生素，以降低术后感染的风险。
指导患者术前停止使用可能影响手术的药物，如阿司匹林等。
止血药物应用
合理使用止血药物，减少手术出血量和输血需求。
手术室团队配合与沟通
团队组建与培训
组建专业、高效的手术室团队，并进行定期培训，提高团队成员的专业技
能和协作能力。
术中配合与协作
在手术过程中，各团队成员应密切配合、相互协作，共同完成手术任务。
术前沟通与准备
与手术医生、麻醉医生等团队成员进行充分沟通，明确各自职责和手术流程，确保手术顺利进行。
全身麻醉、椎管内麻醉等。
麻醉药物使用
遵循麻醉药物使用原则，确保药物种类、剂量和使用时机正确，
以降低手术风险。
麻醉深度监测
通过监测患者生命体征、神经肌肉功能等指标，实时调整麻醉深
度，确保手术顺利进行。
体温保护措施执行
手术室温度控制

不同类型髋关节骨坏死的临床特点-2899-2020年华医网继续教育答案

2020年华医网继续教育答案-2899-不同类型髋关节
骨坏死的临床特点
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)中国髋膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专
家共识
1、中国国家卫计委数据库显示，TKA患者术后贫血的发生率达到（）
A、50%
B、51%
C、68.5%
D、83.9%[正确答案]
2、THA/TKA术前贫血EPO住院治疗方法为（）
A、术前1~2天至术后3~5天EPO10000IU/天，连用4至7天，皮下注射或静脉注射
B、术前1~2天至术后3~5天EPO20000IU/天，连用4至7天，皮下注射或静脉注射
C、术前5~7天至术后3~5天EPO10000IU/天，连用8至12天，皮下注射或静脉注射[正确答案]
D、术前5~7天至术后3~5天EPO20000IU/天，连用8至12天，皮下注射或静脉注射
3、在中国，THA病人，术前贫血的发生率大约是（）
A、10%
B、15%
C、29.5[正确答案]
D、50%
4、THA/TKA术前贫血EPO门诊治疗方法为（）
A、术前217天及手术当日EPO10000IU/天，皮下注射或静脉注射
B、术前217天及手术当日EPO20000IU/天，皮下注射或静脉注射。

髋、膝关节置换术加速康复围术期营养支持

髋、膝关节置换术加速康复围术期营养支持一、概述临床营养支持:是指由肠外或肠内补充病人需要的营养，包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等，均系中小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。

现代营养支持已不再是单纯的供给营养的疗法，而是治疗疾病的措施之一。

加速康复外科（ERAS）理念的推广，使得医护人员更加注重围术期处理措施的优化，以降低手术创伤对病人造成的应激反应，加速病人康复。

其中，针对髋、膝关节置换术病人，合理的围术期营养支持可有效增强病人对应激反应的抵抗力，促进术后早期进食、早期活动，减少深静脉血栓形成、手术部位感染、肺部感染、尿路感染等并发症，缩短住院时间，提高病人满意度。

低蛋白血症容易导致切口延迟愈合，增加感染风险。

Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。

THA和TKA 病人中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60岁）。

围术期给予营养支持，纠正低蛋白血症，可明显降低手术风险、减少并发症。

二、外科病人的代谢变化外科病人术前常常需要禁食、禁饮，传统的做法甚至可使病人十余小时处于饥饿状态，机体在神经内分泌系统的调节下，代谢活动发生变化。

表现在脂肪动员加速，经肝脏代谢产生酮体，并作为能量供应底物，减少糖的需要量。

手术创伤后机体处于应激状态，体内促分解代谢激素（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素）分泌增多，胰岛素分泌减少或正常，致糖原分解和糖异生增加，出现高血糖。

同时，儿茶酚胺对胰岛β细胞的抑制，可出现胰岛素抵抗现象，葡萄糖的利用障碍，加剧高血糖状态。

如此时无法改善营养需求，创伤应激时机体大量消耗支链氨基酸，苯丙氨酸与丙氨酸增加，出现负氮平衡。

三、营养状态的评估与监测（一）评估时间关节置换加速术康复病人应于入院后及术后24小时内进行营养风险筛查。

（二）评估方式1.饮食调查24小时饮食回顾调查，评价摄入情况。

2.体格检查测量身高、体重，计算BMI值;可通过测量肱三头肌皮肤褶皱厚度来估算机体脂肪储存;也可通过测量上臂肌肉周径来判断机体肌肉储存。