急性心肌梗死诊疗指南

急性心肌梗死诊疗指南

急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。可发生心律失常、体克及心力衰竭。

【诊断和危险评估】]

（一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。

（二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。

（三）心电图的动态演变。

（四）危险性评估：以下情况属高危：

1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加；

2、女性；

3、高龄（﹥70岁）；

4、既往心肌梗死史；

5、心房颤动；

6、前壁心肌梗死；

7、肺部啰音；

8、低血压；

9、窦性心动过速；

10、糖尿病；

11、随TnT或TnI的增加而增加。

【治疗】

（一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。

（二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。

（三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规：

1、一般治疗：

（1）休息：卧床休息1~7d。

（2）吸氧。

（3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。

（4）护理：

①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。

（5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。

（6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。

（7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

（8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。

2、心肌再灌注：

（1）溶栓治疗

适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过

30min，含服硝酸甘油不缓解。

②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、

aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或

提示AMI病史伴左束支传导阻滞。

③起病后6-12小时内。

④年龄≤75岁。

⑤无使用溶栓药物禁忌证。

绝对禁忌证：①2~4周内有活动性内出血（月经除外）。

②怀疑主动脉夹层。

③2~4周内创伤史，包括脑外伤、长时间（﹥

10min）或创伤性心肺复苏。

④颅内肿物。

⑤血压﹥180/110mmHg或慢性严重高血压病史，

用药或未用药治疗。

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化

比值INR2~3，已知出血倾向。

⑦对扩容和升压药无反应的休克。

⑧妊娠、感染性心内膜炎，心脏内有血栓者。相对禁忌证：①3周内无外科大手术。

②2周内在不能压迫部位的大血管穿

刺。

③脑血管意外史。

④6-9个月内用SK、rtPA或r-SK，但可用UK或t-PA。

常见溶栓药物的剂量和用法：

①尿激酶：150万u左右加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中在30min内静脉滴注。

②链激酶或重组链激酶：150万u加入5%葡萄糖或生理盐水150-200ml中1小时内静脉滴注。以上2种药物均需配合皮下注射肝素7500~10000U，1/12h；或低分子肝素，2/d。

溶栓前、后每隔半小时做一份心电图，3h内观察心电图梗塞部位ST-T情况。

溶栓治疗临床疗效评价指标：

①自溶栓开始2小时内胸痛较溶栓前缓解﹥70%。

②自溶栓开始2~4小时内ST段迅速回落﹥50%。

③血清CK或CK-MB峰值前移，距发病14小时以内。

④自溶栓开始2~4小时内出现再灌注性心律失常，如加

速性室性自主心律、室速、室颤、室房或束支传导阻滞突然消失或下壁、正后壁心肌梗死出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞或低血压状态。

（2）介入治疗：尽早在发病12小时之内或缺血症状仍持续时进行。尤其适用于并发心原性休克﹤75岁的患者，发病时间在36小时之内及有溶栓禁忌证的AMI患者。

①直接PCI：经有经验的术者和相关医务人员在有适合条件的导管室进行的急诊PCI，疗效优于溶栓治疗，且出血危险性低。

②补救性PCI：对于溶栓治疗未再通的患者应尽快进行急诊PCI。

3、药物治疗及其二级预防用药

（1）抗血小板治疗

①阿斯匹林：急性期0.3，1/d，3~7天后改为50~150mg，1/d。无禁忌征者应长期服用。

②噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定0.25~0.5，1~2/d，多用于对阿斯过敏或禁忌或与阿斯匹林联合用于置入支架的

患者。氯吡格雷初始负荷量为300mg，75mg/d维持。起效较前者快，作用较为强大，临床上已逐渐代替噻氯匹定。

（2）抗凝治疗

①普通肝素：除了溶栓前后按不同药物的常规使用肝素外，AMI未溶栓且无肝素禁忌者，特别是高危者（大面积或前壁心肌便死、房颤、即往有栓塞史呀已知左室有血栓者）应使用肝素。具体用法为肝素钙7500万u成下注射，每12小时一次，将凝血酶原时间保持在正常的1.5~2倍。

②低分子肝素纳或低分子肝素钙1-2mg/kg/日，分二次皮下注射，共用7d左右。不需监测凝血酶原时间。

大面积心肌便死或有心脏内血栓者应延长用药时间达10-14d。

（3）硝酸酯类

AMI伴有心功能不全、大面积前壁梗死、持续性缺血或高血压、AMI无低血压的病人早期给予静脉滴注硝酸酯类24~48小时。在有复发性心绞痛或持续肺充血病人应连续使用大于48小时以上。收缩压﹤90mmHg、心动过缓（﹤50