2022脑卒中静脉溶栓的常见并发症(全文)

2023脑卒中静脉溶栓的常见并发症（全文）

溶栓相关颅内出血

tPA治疗后脑出血的风险增加。静脉注射tPA可改变缺血区域血管基底膜的通透性和完整性，导致血脑屏障破坏，形成脑水肿和脑出血。表1列出了与tPA后脑出血风险增加相关的临床和神经放射学因素。这些预测因素包括年龄增加、卒中严重程度、血压和血糖升高、弥散加权成像显示大病灶、脑微出血和脑白质疏松。然而，没有一个个体因素能够精确地识别出缺血性卒中患者是脑出血的高危人群。

表1缺血性卒中溶栓后症状性颅内出血的预测因素

临床：

年龄大

入院时美国国立卫生研究院卒中高级量表（NIHSS）评分较高

血压和血糖升高

溶栓前单独或者联合服用阿司匹林和氯毗格雷

高血压史和/或他汀类处方

充血性心力衰竭

缺血性心脏病

心房颤动

肾损害

神经影像学：

脑成像中可见缺血性病变/ASPECTS≤7

脑白质疏松

弥散加权成像上可见大病灶

脑微出血(磁共振［MR］成像T2*加权梯度回波［T2*GRE］)

MR-液体衰减反转恢复高度提示急性再灌注

MRIT2*GRE扫描中脑静脉(AVV)可见性异常

极低脑血容量

静脉溶栓后的脑出血通常发生在治疗开始后的前24-36小时内。症状性脑出血的发生率约为5-7%,大多数tPA研究显示了相似的发生率。溶栓治疗后急性缺血性卒中的脑出血称为出血性转化，临床上分为症状性和无症状。在影像学上，ECASS组也将其分为出血性梗死(HI)和实质性出血(PH)。每个类别分为两种类型：HI-I定义为沿梗死边缘的小斑点状出血，HI-2定义为梗死区域内斑点出血融合但无占位效应，PH-I定义为血肿体积≤梗死体积30%伴轻微占位效应PH-2定义为血肿体积>梗死体积30%,有明显占位效应。在六项试验的综合分析中，tPA组溶栓后出现症状性出血转化的风险为5.9%,而对照组为1.1%e

已经研发了预测tPA相关脑出血的风险评分系统。然而，最近对这些风险评分系统包括GRASPS（血糖、种族、年龄、性别、血压、卒中严重程度\DRAGON（致密动脉征、Rankin评分、年龄、血糖、治疗开始时间、N1HSS\SEDAN（血糖、早期梗死症状、致密动脉征、年龄、NIHSS∖HAT （溶栓后出血）和THRIVE（血管事件的总健康风险）荟萃分析研究发现，识别脑出血高危患者的预测价值不大。风险预测评分系统（包括临床和CT 成像变量）的低预测值表明我们对tPA相关症状性脑出血的基本机制缺乏了解，这可能是复杂的，并与个体患者特征相关。开发新的方法来识别tPA 相关脑出血高风险的患者，或开发新的措施来降低出血风险，是急性卒中治疗研究的真正挑战。

当在治疗的最初24小时内出现神经功能突然恶化、意识丧失、严重头痛、恶心和呕吐或血压突然升高时，应考虑症状性脑出血。在这种情况下，应停止tPA输注，并进行脑部CT检查。应通过交叉配血采集血样，并测量凝血酶原时间、aPTT,血小板计数和纤维蛋白原。如果在CT上发现症状性脑出血，应考虑输注冷沉淀和血小板。凝血酶原复合物浓缩物、重组因子Vi1a、氨基戊酸和氨甲环酸也是可用的治疗选择。可考虑神经外科清除;然而该技术仍有争议（图1）。

图1根据欧洲合作急性卒中研究分类,非对比计算机断层扫描显示了溶栓相关卢页内出血的影像学类型。H1-1出血性梗死1型；H1-2、出血性梗死2型；PH-I,实质性血肿1型；PH-2,2型实质性血肿

其他部位出血

静脉输注部位渗出、瘀点和牙龈出血是典型溶栓后其他部位轻度出血并发症，不需要停用tPA o严重的出血并发症是胃肠道或泌尿生殖系统出血。在这种情况下，应该停止tPA输注。由于近期心肌梗死患者的心包出血是tPA 的罕见并发症，tPA治疗后出现低血压的患者应立即进行超声心动图评估。

血管性水肿

在接受tPA治疗的1-8%的患者中，口舌部会出现血管性水肿。然而，症状通常是轻微且短暂的。

再灌注损伤

再灌注损伤也是闭塞血管再通后加重卒中损伤的严重并发症。削弱了急性缺血性脑卒中溶栓治疗后脑血流恢复的获益。为了理解这种矛盾的损伤,我们强调缺血区域的血液再灌注可能导致谷氨酸等兴奋性神经递质增加，从而导致钙的快速涌入和兴奋性毒性。恢复的血流可能促使自由基形成。再灌注损伤的另一个主要原因是无复流现象，即自发循环恢复后，流向缺血组织的血流仍未改善。其原因是微血管管腔塌陷，这是由血小板、白细胞和凝血信号级联的局部激活和组织水肿和内皮细胞肿胀引起的微血管压迫引起的。此外，tPA导致的血栓破裂可能导致远端栓塞。由于对缺血后再灌

注损伤的复杂机制缺乏了解，且缺乏有效的治疗方法，对医生和研究人员来说是一个巨大的挑战。进一步了解分子和细胞对再灌注损伤的反应，以及先进的神经成像技术的发展可能对卒中的治疗产生重大的改善。