急性扁桃体炎首程

首次病程记录

病例特点：

1.患儿男性，往有扁桃体炎病史。

2.患儿于3小时前无明显原因及诱因出现发热，在家测体温最高可达39.8℃，伴咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无发热，无头痛、流涕，无心慌，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，在外肌注药物治疗（具体药物及剂量不详），患儿体温正常，今为继续治疗，来院。

3.体检：T 39.6℃P 78 次/分R 20 次/分Bp 未测Wt 28kg 精神差。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓性分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。

4.辅助检查：暂缺。

初步诊断：急性扁桃体炎

诊断依据：

1.往有扁桃体炎病史，发热伴咽痛3小时。

2 T 39.6℃，.咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓性分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

鉴别诊断：

1.流行性感冒：常有明显的流行性发病。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎、腹痛、腹泻症状明显，但鼻咽部症状较轻。病毒分离或血清学诊断可供鉴别。

2.急性咽炎：急性咽炎的咽痛及全身症状均比急性扁桃体炎轻，检查可见咽粘膜弥漫性充血，扁桃体多无肿大。

诊疗计划：

1.二级护理。

2.普通饮食。

3.给以抗感染、抗病毒治疗。

4.对症处理。

2011-09-22,08:50 ***主治医师查房记录

***主治医师今日查房分析：患儿***，男，7岁，因发热伴咽痛3小时入院。入院时查体:T 36.6℃P 78 次/分R 20 次/分Bp 未测Wt 28kg 精神差。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓性分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。考虑入院诊断为急性扁桃体炎。本病还当与急性疱疹性咽峡炎相鉴别：疱疹性咽峡炎是由肠道病毒引起的疾病。特征为急起的发热和喉痛，在软腭的后部、咽、扁桃体等处可见红色的晕斑，周围有特征性的水疱疹或白色丘疹(淋巴结节)。大多数为轻型病例，有自限型(1～2周)，与本病不符，可排除。目前治疗应以抗感染、抗病毒为主，治疗不变。