中华人民共和国__________海关阻止出境协助函——(行政处罚)

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法律家 中华人民共和国__________海关

阻止出境协助函

关 字[ ]号

__________：

我关于_____年_____月_____日作出__________号行政处罚决定，对当事人处以

__________行政处罚，处罚决定书已经生效。该当事人至今未缴清上述款项，也未向海关提供相应担保。

根据《中华人民共和国海关行政处罚实施条例》第五十九条的规定，请贵单位予以协助阻止该当事人/当事人的法定代表人、主要负责人出境。

当事人/当事人的法定代表人、主要负责人基本情况：__________

姓名__________ 性别__________ 年龄__________ 籍贯__________

证件名称及号码__________

附：行政处罚决定书

（印章）

年 月 日

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