手术预防性用药

为加强我院围手术期 含介入诊疗 预防性使用抗菌药物 以下简称预防用药 的管理 促进合理用药 减少细菌耐药 依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等，制定本规定。

第一条围手术期预防用药目的是预防手术部位感染 包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染 但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染第二条手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌) 其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。

病原菌可以是内源性或外源性的 大多数是内源性的 即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。

皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌 但在会阴及腹股沟区皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。

手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时 典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌 在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌) 它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。

在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

第三条本规定供所有手术和介入诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。

第四条医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组负责围手术期和介入诊疗预防用药相关的培训、指导、评价、管理等工作 确保本规定贯彻落实。

第六条围手术期和介入诊疗预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第五条围手术期和介入诊疗预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条预防用药不能代替严格的无菌操作 医院相关部门、科室及医务人员应按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南 试行 》做好感染预防控制工作。

第二章预防用药的适应证第八条清洁手术 ：手术野为人体无菌部位 局部无炎症、无损伤 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染 如腹股沟疝修补术包括补片修补术 、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药：一 手术范围大 手术时间超过2小时 污染机会增多者二 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如颅内手术、心脏手术等三 异物植入手术 如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等 腹股沟疝补片修补术不包括在内四 存在感染相关高危因素者 高危因素包括 年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下 如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等 、营养不良等。

第九条清洁-污染手术 上、下呼吸道手术 上、下消化道手术 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术 以及开放性骨折或创伤手术。

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用药第十条污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防用药。

第十一条术前已经存在细菌性感染的手术 如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等 属于治疗性应用抗菌药物 不属于预防用药范畴。

第十二条经监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时 除应针对性预防用药外 还应积极调查和处理感染原因。

第三章预防用药的选择第十三条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者的病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的药动学特点和抗菌药物的不良反应等综合考虑。

原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全、价格相对低廉的抗菌药物 头孢菌素为首选 常见手术预防用抗菌药物见附表。

第十四条下消化道手术除预防用药外 术前一日要分次口服很少被吸收的肠道抗菌药物如庆大霉素 并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。

第十五条对β-内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染 选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用。

第十六条在甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 MRSA 检出率高时 如进行人工材料植入手术 如人工心脏瓣膜臵换、永久性心脏起搏器臵入、人工关节臵换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染第四章预防用药的方法第十七条 1．给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。

接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术可依据患者情况酌量延长。

对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

2．单次剂量：严格按照药品说明书，如药品说明书没有说明具体剂量均按照一般感染的治疗量给药，例如头孢呋辛说明书：1)一般用法，一次0.75—1.5g，q8h；2）严重感染或罕见敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）脑膜炎，每8小时不超过3g,。

当我们选择作为预防感染时按照1)一般用法，一次0.75—1.5g。

具体剂量根据患者的情况（如体重）决定。

3．注意溶媒的选择：部分头孢类抗生素的水溶液在pH值6-7时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进β-内酰胺类抗生素水解，且其在pH 3.6的溶液中lh抗菌效价损失10％左右，故不宜选用。

应选用0.9％氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间(50～60min)内注射完。

溶媒量要适量，例如对头孢类药物过敏患者在针对G+选用克林霉素时，说明书有明确规定每600mg用100—200ml；针对G-选用氨曲南时，说明书明确规定每1g至少加入100ml生理盐水或葡萄糖注射液中。

4．不要随意更换药品：尽量使用初选药物，如果更换将导致初选药起不到到效果，更换的药物起不到预防用药的作用，据很多资料显示，术后预防用药和整个围手术期不用药物，发生感染的几率相差不大。

5．联合用药：大多无需联合用药。

硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。

6.某些抗菌药物虽然归为二代头孢，但是不能作为预防用药，如头孢西丁，很多资料归为二代头孢，但是此药本身为头霉素类药物，是不能作为切口预防用药（一）用药选择 1、选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。

原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物。

头孢菌素是最符合上述条件的。

心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。

进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。

下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时合用抗厌氧菌药物。

一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。

肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。

2、病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。

氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。

但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。

万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)所致的SSI（手术切口感染）流行时。

喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。

3、下消化道手术除术中预防用药外。

术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。

不主张术前连用数日。

第五章监督管理第二十一条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌药物用于预防用药。

第二十二条对于有特殊病理、生理状况的患者 预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。

第二十三条术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送病原学检验 根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。

病程记录中应注明使用抗菌药物的目的是“预防”还是“治疗” 不能写成“对症”、“抗炎”等。

第二十四条加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作 抗菌药物管理工作组定期组织专家 结合细菌耐药监测情况 对围手术期预防用抗菌药物品种进行分析评估并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况 调整预防用药的品种 及时通报第二十五条抗菌药物管理工作组会同处方管理组每月对预防用药实施专项点评。

一 甲状腺等12种手术预防用药 按病种随机抽取病例10份 不足10份的病种全部抽样 进行点评。

二 关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等其他清洁手术和介入诊疗预防用药 按科室随机抽取病例10份 不足10份的病种全部抽样 进行点评。

三 清洁 污染和污染手术预防用药 按科室随机抽取病例10份 不足10份的病种全部抽样 进行点评。

第二十六条点评结果及时通报至相关临床科室和当事人 由所在科室和当事人签收 科室对存在的问题进行书面意见反馈并提出整改意见。

同时 点评结果报院药事会、纪委、党办、人事处、计财处等 并在行政例会和内网公示。

第二十七条医院将点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核、年度医德医风和人事考核等。

院纪委参照“加强医疗质量、确保患者安全十项举措”中“安徽省某医院用药控制管理办法”对预防用药不合理的科室、治疗组长和当事医师进行警示和处罚 党办和人事处在年终医德医风、人事考核和其他评比时 对于一年中有2次预防用药不合理率≥50%的科室、3次预防用药不合理的个人不予评先评优和晋升。

第二十八条对出现2次预防用药不合理且无正当理由的医师提出警告 并针对性跟踪点评 如出现第3次预防用药不合理且无正当理由的则暂停其抗菌药物处方权3个月并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训 经考核合格后 恢复其相应的抗菌药物处方权 恢复处方权后 仍连续出现2次及以上预防用药不合理且无正当理由的 取消其抗菌药物处方权。