三甲检查院感培训ppt课件

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（二）时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结 束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；
2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检 查，完成其他各科室检查工作，包括追踪 检查；
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（二）时间安排
3、第二天下午：两个人核对相关统计指标 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检
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（四）检查方法
4、现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触 不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手 卫生依从性。
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《三级综合医院评审标准》
医院感染管理相关达标率
• 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生 设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监 管措施。
第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗
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1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
正确的洗手方法:
要持续15 秒钟！！
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速干手消毒剂
当双手没有明显污染的情况下 可选用速干手消毒剂代替洗手！
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（四）检查方法
5、现场提问：随机询问医院感染工作小组人 员岗位职责；医院感染核心制度、医院感 染诊断标准、本科室重点环节与高危因素， 临床分离前五位病原微生物名称及其耐药 率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、 耐药菌防控、职业暴露防护等院感相关知 识掌握情况。
三级医院评审院感组检查
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一、评审方法 二、评审感受 三、目前存在问题 四、近期工作重点
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一、评审方法
• 安徽省三级医院评审 评审员手册
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（一）院感组检查人员及分工安排
1、院感组共两人检查，检查时间为 二天半。
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（一）院感组检查人员及分工安排
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内 科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植 病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、 重症医学科、新生儿科、血液净化中心、 消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔 科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、 医疗废物处置中心、病案室或信息科、医 院感染管理科、人事处、医务部、护理部、 质管办、科教科。
查完所有项目； 5、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行
评分，撰写检查总结。
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（三）检查内容
1、第三章 患者安全 第四节、执行手卫生规范2项
2、第四章 医疗质量管理与持续改进 第二十节 医院感染管理与持续质量改进 18项，其中核心条款4项。
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（四）检查方法
1、检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本， 院感相关知识学习培训记录，医院感染管 理小组活动记录，院感质量自查及持续改 进记录，本科室重点环节、重点人群与高 危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、 灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态 空气消毒机维护保养及累计时间等记录， 医疗废物交接登记本。
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《三级综合医院评审标准》 医院感染管理相关达标率
• （2）手卫生依从性 医院全员手卫生依从性≥95%。
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• （3）手卫生知晓率 医务人员手卫生知识知晓率100%。
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手卫生包括：
• 手卫生概念，洗手和手消毒指征及六步洗 手。（大六部指：湿手，取皂液、揉搓、 冲洗、干手、护肤。小六部是指大六部里 面的揉搓部分，分六部进行揉搓，夏季包 括七部即手腕部。口诀：内外夹攻大力丸， 开关水龙头用腕部或肘部）
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医院感染核心制度
• 1、 医院感染管理组织建设及其责任制 • 2、 医院感染管理知识培训制度 • 3、 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 • 4、 医院感染病例监测、报告与控制制度 • 5、 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报
和控制制度
• 6、 抗菌药物合理应用管理制度 • 7、 消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进
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（一）院感组检查人员及分工安排
3、两人分工： • 甲：医院感染管理科、手术室、重症医学
科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中 心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、 感染性疾病科、医疗废物处置中心。 • 乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、 母婴同室病房）、外科病房（移植病房、 烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息 科、人事处、医务部、护理部、质管办、 科教科。
• 3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相 关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
• 4.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。
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《三级综合医院评审标准》
医院感染管理相关达标率
• （1）手卫生正确率 [C]重点科室医务人员洗手正确率100% [B]医务人员洗手正确率≥90%。 [A]不断提高洗手正确率，洗手正确≥95%。
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• 湿手 • 取液 • 揉搓 • 冲洗 • 干燥 • 护肤
洗手方法
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六部揉搓法
第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦
第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦
第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦
第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心
第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行
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（四）检查方法
2、检查制度：包括院感十七项核心制度、医 院感染预防与控制、消毒隔离等。
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（四）检查方法
3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正 确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保 护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离 制度执行情况，医院感染病例监测及报告情况， 重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物 分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用 情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情 况等。
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手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ生的概念
• 手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 • 洗手:指用含或不含抗菌剂的肥皂/液和流动水洗手
的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致 病菌的过程。
• 卫生手消毒：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和 /或手消毒剂擦手的过程。
• 外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌 和减少常居菌的过程。