安徽省参合农民慢性病与特种疾病鉴定申请表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
农合慢性病审批表
门诊慢特病病种待遇认定申请表
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
特病慢性病申请表
姓名
性别
一寸照片
一寸照片
工资号
□在职口退休
电话
医保卡号
身份证号
申 请 病 种
□糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体）
□糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □糖尿病慢性视网膜病变
□糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病
□糖尿病肾病
□高血压（III期）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □高血压（III期）合并心力衰竭2度以上、心肌梗死
□高血压（III期）合并肾功能衰竭（临床大约等于四期肾病） ห้องสมุดไป่ตู้咼血压（III期）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿 □陈旧性心肌梗塞
所选定的治疗医院 （首次办理特病者填写）
已审批病种及治疗医院 （已办理过特病者填写）
申请特病 所需材料
1、个人申请（简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院）；
2、近两年内任意一次 住院病志复印件（需在复印后加盖医院公早）；
本人签字
年月日
基层单 位意见 （公章）
年月日
校人事处：综合科技大楼1308室电话：88633
省社保局：沈阳市和平区和平北大街59号 电话：22839372
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
鉴定医生签名：年月日
市医保中心意见：
年月日
1.本表“病历基本情况”由受理点工作人员填写，其他内容由本人或者监护人填写。
寸
彩
三
2.申报病种两个以下（含两个），定点医院一个（精神类疾病可增加一家专科医院）。
3.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
姓名
性别
Hale Waihona Puke 身份证号码社保卡号参保地点
区街道社区
或学校：
联系方式
宅电：手机：
申请病种
123
45
申请定点医院
病历基本情况：
1.住院医院名称住院科室病历号
2.住院医院名称住院科室病历号
3.住院医院名称住院科室病历号
4.住院医院名称住院科室病历号
5.住院医院名称住院科室病历号
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区Βιβλιοθήκη 选择定点医院申请人签名门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
填表须知:
1.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核的参保患者。
2.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
城乡居民慢性特殊疾病申请表
巴中市巴州区医疗保险局制申报日期： 年 月 日
ห้องสมุดไป่ตู้姓名
性别
年龄
身份证
联系电话
住址
申请病种
参保时间
申请人所在
社区（村社）意见
（盖章）
年 月 日
乡（镇）就业和社会保障服务中心（站）意见
（盖章）
年 月 日
慢性特殊疾病
认定小组意见
鉴定小组签字 年 月 日
区医保局审批意见
年 月 日
说明：1、慢性特殊疾病申请由参保地就业和社会保障服务中心统一收集资料上报区医疗保险局，不单独受理个人上交资料
2、每年于6月、12月由特殊疾病鉴定小组统一鉴定，其余时间不予受理。
3、申请资料时必须按要求提供二级乙等及以上的公交医院出院证和相关检查报告并加盖印章。
最新新农合慢性病申请表复习过程
蚌埠市新农合《慢性/特种病门诊就诊证》申请表
附件2：
蚌埠市新农合慢性病/特种病门诊鉴定表
门诊治疗该病方案必须写明具体疗程、周期等，科室主任、农合办意见要明确写清是否达慢性病/特种病标准。
2、填写本表应将相关检查报告单、化验单、手术情况、出院小结及能证明该病种有关资料附后。
PCF8591的功能、特性、硬件结构图、原理
PCF8591是一个单片集成、单独供电、低功耗、8-bit CMOS数据获取器件。
PCF8591具有4个模拟输入、1个模拟输出和1个串行I2C总线接口。
PCF8591的3个地址引脚A0, A1和A2可用于硬件地址编程，允许在同个
I2C总线上接入8个PCF8591器件，而无需额外的硬件。
在PCF8591器件上输入输出的地址、控制和数据信号都是通过双线双向I2C总线以串行的方式进行传输。
功能
PCF8591的功能包括多路模拟输入、内置跟踪保持、8-bit模数转换和8-bit数模转换。
PCF8591的最大转化速率由I2C总线的最大速率决定。
特性
【1】单独供电
【2】PCF8591的操作电压范围2.5V-6V
【3】低待机电流
【4】通过I2C总线串行输入/输出
【5】PCF8591通过3个硬件地址引脚寻址
【6】PCF8591的采样率由I2C总线速率决定
【7】4个模拟输入可编程为单端型或差分输入
【8】自动增量频道选择
【9】PCF8591的模拟电压范围从VSS到VDD
【10】PCF8591内置跟踪保持电路
【11】8-bit逐次逼近A/D转换器
【12】通过1路模拟输出实现DAC增益。
慢特病鉴定申请表范本
慢特病鉴定申请表范本
慢特病鉴定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
居住地址：
医生信息：
医生姓名：
所在医院：
联系电话：
电子邮箱：
病情描述：
请详细描述您所患疾病的症状、持续时间以及对生活质量的影响。
病史：
请提供您的病史，包括过去的诊断结果、治疗方式、用药情况等。
医疗记录：
请提供您过去一年内的就医记录，包括就诊日期、就医科室、医生姓名、检查结果以及治疗方案等。
家族病史：
请提供您家族中是否有与您类似或相关的疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
其他申请材料：
请提供任何与疾病相关的文件或报告，如检查报告、化验单、影像资料等。
声明与授权：
我承诺所提供的信息和资料是真实准确的，如有虚假不实之处，愿意承担责任。
我同意将申请中涉及的个人信息用于慢特病鉴定目的，并同意医院、医生及相关机构按照法律规定保护个人隐私。
申请人签名：
日期：
医生签名：
日期：
请将填写完毕的申请表及相关申请材料提交给医生或医院相关部门
进行审核与处理。
注意事项：
1.请确保申请表的填写内容准确无误。
2.申请人可随时咨询医生或医院相关部门，了解申请进程及后续步骤。
3.申请鉴定结果可能需要一定的时间，请耐心等待。
合肥市合肥市基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定
意见
□符合条件，同意准入
□不符合准入条件
使用的主要药品：
待遇享受期限：
□年个月
□长期
专家签名：年月日
医保机构复核意见
年月日
附件4
合肥市基本医疗保险门诊慢性病申请表
参保类别（□城镇职工医保、□城乡居民医保）
姓名
性别
年龄
身份证号
社保卡号
是否退休
联系电话
申请3□心功能不全4□脑出血（脑梗死）5□原发性肺动脉高压6□慢性阻塞性肺疾病7□支气管哮喘8□溃疡性结肠炎9□克罗恩病10□肝硬化11□慢性乙型病毒性肝炎12□慢性丙型病毒性肝炎13□自身免疫性肝病14□糖尿病15□甲状腺功能亢进16□甲状腺功能减退17□慢性肾脏病18□肾病综合征19□癫痫20□帕金森病21□老年痴呆22□精神障碍23□类风湿性关节炎24□强直性脊柱炎25□重症肌无力26□白塞氏病27□系统性硬化病28□肌萎缩29□弥漫性结缔组织病30□银屑病31□白癜风32□结核病33□艾滋病机会感染34□免疫性血小板减少性紫癜35□晚期血吸虫病36□小儿脑瘫37□再生障碍性贫血38□白血病39□血友病40□恶性肿瘤（术后、内分泌治疗、放化疗、靶向治疗）41□肾透析42□器官移植术后43□肝豆状核变性44□系统性红斑狼疮45□心脏瓣膜置换术46□血管支架植入术后47□淋巴瘤48□多发性骨髓瘤49□骨髓增生异常综合征50□骨髓增生性疾病51□心脏冠脉搭桥术后52□心脏起搏器植入术后53□运动神经元病54□多发性硬化55□儿童遗传代谢疾病56□小胖威利症57□湿性年龄相关性黄斑病变
农村合作医疗慢性病申报表
明光市新型农村合作医疗慢性病门诊患者治疗申请表
2、在外地确诊的慢性病患者，需持二级以上医疗机构（医院）诊断证明、病历、检查报告单到明光市医院或中医院复诊，并填写慢性病患者治疗申请表。
3、报送此表时，需附二级以上医疗机构（医院）诊断证明、病历、检查报告单，《就诊证》、身份证、就诊发票、1寸照片2张等有关资料到所在地乡镇合作医疗管理站申请，登记，由乡镇管理站按规定时间统一上报市合作医疗管理中心，经市合作医疗专家委员会鉴定，符合申报条件的方可按规定审批发放。