山西省三级综合医院评审标准解读

第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 医疗安全
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进 第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理
合计
节 条 款 核心条款
6 31 33
4
8 33 38
5
10 25 26
4
27 163 379
27
5 30 53
11 60 107 67 342 636
2
6 48
7
（三）评审表达方式
✓评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格
判断原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符 合“B-良好”档的要求。
标准CBA均有递进关系
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan， D即do，C即check，A即action，通过质量管理计 划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全 的持续改进。
➢ 运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统 管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变 为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结 果采用千分制，转变为应用质量管理PDCA 原理，分为“A、B、C、D”四档。
➢ 标准不会为你而改变，你必须先学会去适应
（六）医院评审体系
1.医院自我评价 ➢ 提交评审申请书 ➢ 医院自评报告 ➢ 评审周期内接受卫生行政部门及相关部门
山西省三级综合医院评审标准解读 ppt课件(9)
前言
根据国家卫生部的通知精神，医院等级评 审、复核和复审，将以《山西省三级综合医院 评审标准实施细则（2012版）》为主要依据
报告内容
1 评审评价概述
报
告
2 标准解读（管理部分）
内
容
3 几点建议
一、评审评价概述
（一）评审标准条款设置
※共设置7章73节378条标准与监测指 标 ※第一章至第六章共67节342条636款 标准，用于对三级综合医院实地评审， 并作为医院自我评价与改进之用；在各 章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。 ※第七章共六节36条监测指标，用于 对三级综合医院的医院运行、医疗质量 与安全指标的监测与追踪评价。
3.不定期重点检查
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查，重 点评价的具体内容与办法由省级卫生行政 部门规定
评价方式
➢ 周期性评审（占70﹪） ➢ 不定期重点检查（占30﹪）
（七）现场评审方法
1. 查阅资料 2. 医院设施巡查 3. 院长访谈 a. 了解医疗质量和患者安全管理持续改进情况 b. 了解管理与绩效情况
（3）现场评价 ➢ 医院基本标准符合情况 ➢ 医院评审标准遵从情况 ➢ 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 ➢ 与公立医院改革相关工作开展情况 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
（4）社会评价 ➢ 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 ➢ 卫生行政部门开展或委托第三方开展的患
者满意度调查结果 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
病历检查重点
1. 卫生部《病历书写基本规范规范》2010版， 是现阶段医务人员书写医疗文书的指南，也 是医院等级评审考核的标准
2.医院核心制度落实情况
➢ 制度落实的时限性
检查、指导结果及整改情况 ➢ 评审周期内各年度出院患者病案首页信息
及反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水 平等数据信息 ➢ 省卫生厅规定提交的其他材料
2.周期性评审 （1）书面评价 ➢ 评审申请材料 ➢ 不定期重点评价结果及整改情况报告
➢ 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、 技术评估等的评价结果
➢ 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质 量评价控制组织检查评价结果及整改情况
➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
（2）医疗信息统计评价 ➢ 周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息 ➢ 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药
等监测指标 ➢ 利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
4. 住院患者个案追踪
a. 个案随机追踪：患者→门（急）诊→住院→ 转归，在医院接受诊疗的全过程，评价医 院整体服务的品质和患者的经历与感受
b. 特定病种追踪：是指单病种质量检测的病 例，如髋关节置换术质控评价路径、“问 责”指标与保障措施执行情况
住院患者个案追踪的评价基本路径及涉及标准的范围
设备、设施、环境安全 患者知情同意与病历记录 临床实验室检查（病理学检查） 医学影像检查：放射、CT、MRI
急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊
人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执 行力 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用 感染控制的执行力 信息收集、记录、传递、使用
5. 管理系统追踪
a. 医院感染管理 b. 药事和药物临床应用 c. 危重病患者管理 d. 病理管理 e. 人力资源管理 f. 病历检查
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级
其中，48项核心条款
C级 B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
核心条款未达到C，否决！
（五）标准设计思维
引入JCI评审理念和方法 突出改革导向 突出依法执业 突出质量安全 突出协调发展 突出持续改进
标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进， 有监管有效果 有机制且能 仅有制度或规章
成效良好
有效执行 或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
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四挡指标关系
D
仅有制度或规章 流程，未执行 不合格
C
有机制 且能有 效执行
合格
B
有监管 有结果 良好
A
有持续 改进且 有成效 优秀
（四Leabharlann Baidu评审结果
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（二）标准细则的项目分类
✓基本标准 适用于所有三级医院 ✓核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对 那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准 条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安 全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带★标志。 ✓可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院 功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批， 而不能由医院自行决定即可开展的项目。