建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明201709

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XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表【模板】

XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表【模板】
户主姓名
性别
身份证号
家庭人口
是否参保
是否为常住人口
患者姓名
患病史
患者姓名
患病史
22种慢性特殊病种类
普通慢性病:⑴高血压2级中危及以上⑵风心病⑶肺心病⑷心肌梗塞⑸各种慢性心功能衰竭⑹脑血管病后遗症(有功能障碍)⑺慢性中度病毒性肝炎⑻肝硬化⑼慢性肾炎⑽糖尿病(合并并发症)⑾再生障碍性贫血⑿类风湿性关节炎(有肢体功能障碍)⒀系统性红斑狼疮⒁癲痫⒂精神障碍⒃活动性结核病⒄帕金森病⒅器官移植术后治疗(仅限于抗排斥免疫调节剂)。
请选择以上序号:
重大慢性病:⑴恶性肿瘤放化疗⑵白血病⑶终末期肾病⑷重症精神病。
请选择以上序号:
以上均不符合,请描述病情:
提供 资料
⑴诊断证明⑵病历⑶化验单⑷购药记录⑸身份证复印件⑹一寸免冠照片3张⑺其他
调查人员签字:
户主确认签字:
签字:
附件3
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表
填报单位:乡(镇)村
注:1、此表只填写未办理慢性病证的人员;2、患病史:是指患病起止时间;3、病种选择:只填选患病相应的序号,均不符合选项的可填写实际病种;4、家庭人口为1人的,不再填写患病者;5、此表一式四份,县、乡、村、户各执一份。

(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表 实例范本

(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表  实例范本

工资性(务工)收入(元) 生产经营性收入(元) 财产性收入(元)
转移性收入(元)
62000 15700
四、收入情况
计划生育金(元) 低保金(元) 五保金(元)
养老保险金(元)
退休金(元) 生态补偿金(元) 其他转移性收入(元) 生产经营性支出(元)
680 228 6亩)
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前(信息采集时间)当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积(亩)
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积(亩)
30
牧草地面积(亩)
0
水面面积(亩)
0
五、生产生活条件
是否通生产用电

与村主干路距离(公里) 入户路类型
住房面积(平方米) 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全

主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量(头、只等) 2 16
出租周期(月)
流转时间(年)
流转时间(年)
生产基本情况表 亩产(公斤) 17 167
出栏数量(头、只等) 2 10
单价(元/公斤) 20 2

精准扶贫建档立卡贫困户数据比对核查表

精准扶贫建档立卡贫困户数据比对核查表
精准扶贫建档立卡贫困户数据比对核查表
_ 乡(镇)_ 村(盖章)
组别: 该对象建档立卡系统信息 与户主关系 户主姓名 主要致贫原因 脱贫标识 核查结论:是否应纳入贫困户 ___是____ 核查人签名: 说明:1、贫困户属性为一般农户、低保户、扶贫低保户、五保户。 2、脱贫标识为2014年脱贫、2015年脱贫、2016年预脱贫、未脱贫四种。 3、比对出错类别为:有房产、低保成员未纳入系统、家庭成员交职工养老金、该对 象死亡、家庭成员缴纳住房公积金、该户有成员注册工商资料、该户有家庭成员财政供养 、该户有家庭成员车辆登记、该户有家庭成员系村干部。

2017贫困户信息采集表

2017贫困户信息采集表

四、返贫原因(返贫户)
(单选) □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □市场原因 □产业项目失败
五、收入情况
工资性收入(元) 生产经营性收入(元) 财产性收入(元) 五保金(元)
省系统指标(细分指标):
转移性收入(元) 计划生育金(元) 低保金(元) 生产经营性支出(元)
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址:____省(区、市) ______市(地、州、盟) ______县(市、区、旗)_ __镇(乡、苏木) 村____自然村(屯) 联系电话:
识别标准(单选):
开户银行(选填):
国家标准□省定标准
银行账号(选填): 一般贫困户 是 否 低保贫困户 五保贫困户 是否双女户: 是 否
1 2 3 4 5 6 7 8
户主
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □ 缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
是否通生产用电 与村主干路距离(公里) 入户路类型 住房面积(平方米) 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有2 3 填表人: 联系电话: 户主签名: 填表日期: 姓名 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话
养老保险金(元) 生态补偿金(元) 其他转移性收入 (元)
农资综合补贴(元) 医疗救助金(元)
利息、股息、红利收入(元)

20170301- 健康扶贫帮扶表及填报说明-最新版

20170301- 健康扶贫帮扶表及填报说明-最新版

健康扶贫帮扶表
报说明一览表
备注:
与户主关系:1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理,其中:重病兜底保障一批:对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。

45个重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系
1
2
3
4
5
6
48个次重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系
7
8
9
10
11。

道帏贺塘小学建档立卡贫困户核实表 循化县2017年建档立卡贫困户核准名单(2017.8.3)(1)(1)123

道帏贺塘小学建档立卡贫困户核实表 循化县2017年建档立卡贫困户核准名单(2017.8.3)(1)(1)123

备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记备注:(一)16至25周岁在校生按以下要求登记;(二)16至25周岁非在校生不做任何登记。

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明09

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明09

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注:患病人员被救治一次,则填写一次治疗反馈信息及治疗费用(元)项,超过三次,请自行在后面附表。

填报人(姓名):单位:县乡村联系电话:
填报说明一览表
备注:
与户主关系:1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父
12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块:
依次点击:三个一批-建档立卡贫困户-人员维护,弹出人员信息核准界面,对应登记表中的基本信息和人员分类。

救治填报、救治费用模块:
依次点击:三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治,弹出救治信息反馈表。

对应登记表中的救治填报和治疗费用。

附件2疾病与救治种类对应(试行版)
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理,其中:重病兜底保障一批:对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。

45个重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系。

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注:患病人员被救治一次,则填写一次治疗反馈信息及治疗费用(元)项,超过三次,请自行在后面附表。

填报人(姓名):单位:县乡村联系电话:
填报说明一览表
备注:
与户主关系:1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块:
依次点击:三个一批-建档立卡贫困户-人员维护,弹出人员信息核准界面,对应登记表中的基本信息和人员分类。

救治填报、救治费用模块:
依次点击:三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治,弹出救治信息反馈表。

对应登记表中的救治填报和治疗费用。

附件2疾病与救治种类对应(试行版)
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理,其中:重病兜底保障一批:对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。

45个重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系。

健康扶贫帮扶表及填报说明-稿

健康扶贫帮扶表及填报说明-稿
4其他
32
治疗效果
1治愈2施救到位-病情好转
3施救到位-长期康复治疗
4死亡5治疗中
33
治疗费用
总计
根据实际发生的费用填报,费用精确到元;如未发生费用,不填此部分。
若各类医疗保险还未报销,则暂时都归为自付;待帮扶到位时,必须结清治疗费用(报销后可以通过填报负数,冲抵之前费用)。
此部分是考核内容,如有费用发生,必须填报。

461505
下咽癌
461506
肢体骨肉瘤
4616
再生障碍性贫血和慢性血细胞减少
461601
慢性血细胞减少

461602
再生障碍性贫血

4617
严重先天性及获得性溶血性贫血

4618
外周性大动脉炎

4619
进行性全身性硬皮病

4620
血红蛋白病

4621
出血性结直肠炎和克隆氏病
4622
严重甲亢
4622件号
5
人员状态
1有此人2无此人
若死亡,此处选有此人。填报疾病确诊信息,且疾病确诊选择:3死亡。
6
所在户家庭类型
01一般贫困户02低保户03五保户
04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户
7
所在户计划生育类型
01独生子女户02双女户
03计划生育特殊家庭09其他
8
劳动技能
1普通劳动能力2技能劳动能力


41
肺结核病
4101
初治、复治肺结核

4102
结核性胸膜炎

4103
耐多药肺结核
42
艾滋病

建档立卡贫困户调查登记表格模板

建档立卡贫困户调查登记表格模板
附表:《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号:〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在:则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内:则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明:
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明:
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明:
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明:
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等



元/月


公斤
元/公斤

头、只等
头、只等
元/头、只等



元/月

土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入: 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入


元/年.亩



元/年.亩



元/年.亩



元/年.亩

帮扶人
姓名
调查登记人签字

【优质文档】贫困户登记表-范文模板 (10页)

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本文部分内容来自网络整理所得,本司不为其真实性负责,如有异议或侵权请及时联系,本司将立即予以删除!== 本文为word格式,下载后可方便编辑修改文字! ==贫困户登记表《贫困户登记表》指标说明《贫困户登记表》A1—A40指标在本次贫困户建档立卡时采集201X年数据,帮扶责任人填写201X年6月确定的数据,其他指标为信息化建设时采集完善,并开发专门的业务模块,201X年1月份采集。

一、基本情况家庭住址:省(区、市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 镇(乡) 村组户主姓名:联系电话:开户银行:银行账号:A1识别标准(单选):□国家标准□省定标准□市定标准只选一项,在选项前的□中打“√”。

A2贫困户属性(可复选):□扶贫户□低保户□五保户扶贫户和低保户,可复选,表示“扶贫低保户”;“五保户”不能与前两项复选;在所选项前的“□”中打“√”。

A3主要致贫原因(复选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它选择最主要的原因1-2项,其中“因学致贫”是指因家中子女上学导致贫困。

A4姓名:填写家中成员的姓名,以本人身份证登记的名字为准,如无身份证,则以户口簿上登记的名字为准。

A5性别:填写“男”或“女”。

A6公民身份号码或残疾证号码:(必填)采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码(18位)填写。

无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明,方可填入系统。

如本人持有中华人民共和国残疾人证(二代),直接填写二代残疾人证号码(第二代《残疾人证》采用全国统一编码,由1 8位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成)。

A7与户主关系:户主、配偶、之子、之女、之儿媳,之女婿,之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父,之岳母、之公公、之婆婆,之祖父,之祖母、之外祖父,之外祖母,其他。

A8民族:以本人身份证登记的民族为准,如无身份证,则以户口簿上登记的民族为准。

精准扶贫贫困户登记表

精准扶贫贫困户登记表

贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址:省(区、市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)镇(乡)行政村村民小组户主姓名:联系电话:开户银行:银行账号:A1识别标准(单选):□国家标准□省定标准A2计划生育户(单选):□计生户□非计生户A3贫困户属性(复选):□扶贫户□扶贫低保户精品文档,你值得期待(一)家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主2 3 4 5 6 7 8 9(二)收支情况年度2013 2014 2015 2016 (四)生产条件情况G4商品用经济作物面积(亩)A17家庭年人均纯收入(元)G5生产用房面积(平方米)G1务工收入(元)A28牲畜数量(头)G2生产经营性收入(元)G3是否有贷款(元)(五)A29是否参加扶贫互助资金组织:□是□否参与产业化组织情况A30投入互助资金金额(元)A18各类补贴(元)A31是否参与农业合作组织:□是□否A18a领取计划生育金(元)A32从产业中收益(元)A18b领取低保金(元)G5龙头企业带动收益(元)A18c领取城乡居民基本养老金(元)(六)生活条件情况A33主要燃料类型:□柴草(农作物秸秆,干畜粪)□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他()A18d报销医疗费(元)(三)住房情况A19住房面积(平方米)A34是否通同生活用电:□是□否无房户本栏填"0",A22,A23栏不填A35饮水是否困难:□是□否A20房屋主要结构(单选):□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木,砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他(无房户A20填“0”,A21,A22栏不填)A36饮水是否安全:□是□否G7距离村主干路(公里)A21建房时间(年份)G8入户路类型:□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公里□沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况:□已搬迁□需搬迁□其他(四)生产条件情况A24耕地面积(亩)A37有无卫生厕所:□有□无A24a有效灌溉的耕地面积(亩)A38是否通广播电视:□是□否G3b 田(亩)A39拥有耐用消费品情况(多选):□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机G3c 土(亩)A25林地和桑园、茶园、果园面积(亩)A26牧草地面积(亩)A27水面面积(亩)二、致贫原因分析A40致贫原因(最多选2项)□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它()三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44单位隶属A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注关系四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额(元)G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅游G12 商贸G13 教育转移培训G14 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额(元)其中(单位:元)A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户□通讯□通信□宽带G20危房改造G21生态移民G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A65 项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益(元)七、脱贫评估(年)G25年人均纯收入(元)G25a经营性收入(元)G25b工资性收入G25c转移性收入填表人:联系电话:户主签字:填表时间:年月日正所谓:“穿金戴银能怎样,平平凡凡又如何,只要你能知足,就什么都不缺”.要知道有的人虽然贫穷,但感觉很幸福;有的人虽然富有,但浮而不实,忧虑重重。

2017年底年度贫困户信息采集表 (1)

2017年底年度贫困户信息采集表 (1)
2017年度贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址:河南省_______村______自然村
联系电话:开户银行(选填):银行账号(选填):
A17识别标准(单选):□国家标准 □省定标准 □市定标准
A18贫困户属性(单选):□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属:□是 □否
A20是否独生子女:□是□否
A32是否通生活用电
A26牧草地面积(亩)
A33饮水是否困难
A27水面面积(亩)
A34饮水是否安全
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人: 联系电话: 户主签名: 填表日期: 年 月 日
A21是否双女户:□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1
姓名
A2性别
A3证件号码
A4
与户主
关系
A5
民族
A6
政治面貌
A7
文化 程度
A8
在校生
状况
A9
健康状况
A10劳动技能源自A11务工时间A12
务工状况
(务工企业名称及所在地)
A13是否现役军人
A14是否参加大病医疗保险
是否享受低保
1
户主
2
3
4
5
6
7
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足

建档立卡贫困人口“一户一策”健康管理摸底排查卡

建档立卡贫困人口“一户一策”健康管理摸底排查卡

家庭住址: 户主姓名 患病成员姓名
患病情况
建档立卡贫困人口(慢病,大病)“一户一策”健康管理摸底排查卡
人员人群类别:建档立卡贫困人口 〇 已脱贫 〇 未脱贫 〇 边缘户 〇 因病致贫返贫人群 〇 其他人群 〇(打“√”)
成员姓名(

成员姓名(

成员姓名(

成员姓名(

性别
年龄
病种名称
联系电话 患病时间
2020 年住院总费用 住院费用情况
合规医疗总费用
基本医保
大病保险报销
大病保险二次报销
医疗救助
自付费用
健康管理 健康教育 政策宣讲 康复指导 慢病管理
家庭医生签约 履约保障措施
及 落实时间
模版: 1.治疗控制:由***负责每周指导管理对象规范用药,沙丁胺醇片每次 2 片,每日 3 次,家庭氧疗,***,每季度上门查体,安排复查胸片,肺功能,血气分析等指标,观察病情变化, 检测治疗效果,如果治疗效果不好,由*****负责联系上级医生根据检查结果调整用药,如果出现并发症应立即转诊 2.康复措施:由****负责指导管理对象避免接触有害物质对呼吸道黏膜的刺激,合理饮食加强营养,坚持每天适量运动,爬楼,坚持每天肺康复训练,如腹式呼吸,缩唇呼吸等,家 庭氧疗,低流量吸氧,指导保持良好的心理状态 3.预防措施:由****负责每季度入户进行健康知识宣讲,预防感冒 4.政策宣讲:由****负责每季度入户对管理对象进行健康扶贫相 关政策,医保报销政策及双向转诊政策的宣讲 5.特需服务:需要********
2020 年住院总费用 住院费用情况
合规医疗总费用
基本医保
大病保险报销
大病保险二次报销
医疗救助
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  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.20
注:患病人员被救治一次,则填写一次治疗反馈信息及治疗费用(元)项,超过三次,请自行在后面附表。

填报人(姓名):单位:县乡村联系电话:
填报说明一览表
备注:
与户主关系:1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块:
依次点击:三个一批-建档立卡贫困户-人员维护,弹出人员信息核准界面,对应登记表中的基本信息和人员分类。

救治填报、救治费用模块:
依次点击:三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治,弹出救治信息反馈表。

对应登记表中的救治填报和治疗费用。

本文档如对你有帮助,请帮忙下载支持!附件2疾病与救治种类对应(试行版)
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理,其中:重病兜底保障一批:对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。

45个重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系。

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