循证医学诊断评价 ppt课件
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(循证医学课件)第10章诊断性试验循证分析与评价
制图方法： ➢ 以该试验的敏感度(真阳性率)为纵坐标(Y轴)，而以1-特 异度(假阳性率)为横坐标(X轴)，
➢ 依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照 平面几何方法，将给出各点联成曲线，即为ROC曲线
判定方法： ➢ 曲线的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为 正常值的最佳临界值。
➢ ROC曲线 ➢ 似然比的应用 ➢ 提高敏感度或特异度方法
一、ROC曲线的应用 ROC曲线(receiver operator characteristic curve)
又称受试者工作特征曲线，在诊断性试验 中应用的目的有两个：
➢ 1、用于正常值临界点的选择 ➢ 2、用于优选性质类似的诊断性试验
表10-5 +LR和验前概率与验后概率的关系
*表中数据均为验后概率(%)
由上表可知：如果阳性似然比较高，即使验前概率在较 低情况下，验后概率也会有很大的增长
表10-6 部分常见病、诊断性试验结果的阳性似然比(1)
接下页
表10-6 部分常见病、诊断性试验结果的阳性似然比(2)
我国诊断性试验的研究不断发展
➢ 1985~1995年中华系列杂志中，共发表诊断性 试验的论著50篇
➢ 1996~2000年中华检验医学杂志，共发表诊断 性试验论著111篇
➢ 2001~2007年中华医学会6种核心杂志中共检出 诊断性试验的论著5l篇
近10年来快速诊断性试验(rapid diagnostic tests，RDTs) 在热带病研究中发展迅速
表10-3 缺血性贫血患者血清铁蛋白检查结果
SEN=731/809=90.4% SPE=1500/1770=84.7% +LR=SEN/ (1-SPE)=5.9
循证医学证据的评价PPT课件
同质RCTs的系统评价 单个RCT（可信区间窄） 全或无（传统治疗全部无效）
同质队列研究的系统评价 单个的队列研究（包括低质量的RCT，如随访率<80%） 结局性研究 同质病例-对照研究的系统评价 单个病例-对照研究
病例系列报告（包括低质量队列研究及病例-对照研究）
基于经验未经严格论证的专家意见
第10页/共45页
这类证据数量庞大，更新速度快。
第5页/共45页
三、证据的分类
2. 二次研究证据（secondary research evidence） 是指 通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用 系统评价、Meta分析等方法进行严格评价、分析处理、 综合评估后形成的证据。 这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更 高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少 于原始研究。
第2页/共45页
一、概述
➢ 证据是循证医学的基础与核心 ➢ 证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性 ➢ 证据应具有真实性、临床重要性、适用性
第3页/共45页
二、证据来源
1.来自目前已有的证据资源库
现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、 公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或 手工检索的方法，获取所需证据。
2.生产和创造证据
医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展 原始研究或二次研究来生产和创造证据。
第4页/共45页
三、证据的分类
（一）按照产生证据的研究方法分类 1. 原始研究证据（primary research evidence） 是指以
临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治 疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对 照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得 的研究证据。
同质队列研究的系统评价 单个的队列研究（包括低质量的RCT，如随访率<80%） 结局性研究 同质病例-对照研究的系统评价 单个病例-对照研究
病例系列报告（包括低质量队列研究及病例-对照研究）
基于经验未经严格论证的专家意见
第10页/共45页
这类证据数量庞大，更新速度快。
第5页/共45页
三、证据的分类
2. 二次研究证据（secondary research evidence） 是指 通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用 系统评价、Meta分析等方法进行严格评价、分析处理、 综合评估后形成的证据。 这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更 高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少 于原始研究。
第2页/共45页
一、概述
➢ 证据是循证医学的基础与核心 ➢ 证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性 ➢ 证据应具有真实性、临床重要性、适用性
第3页/共45页
二、证据来源
1.来自目前已有的证据资源库
现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、 公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或 手工检索的方法，获取所需证据。
2.生产和创造证据
医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展 原始研究或二次研究来生产和创造证据。
第4页/共45页
三、证据的分类
（一）按照产生证据的研究方法分类 1. 原始研究证据（primary research evidence） 是指以
临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治 疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对 照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得 的研究证据。
循证医学诊断评价最新.ppt
•
=（1-82.2%）/71.4%=0.25
最新.
16
2、重要性评价（3）
•计算验后概率 •本患者验前概率为70%，两项均为异常的似然比为2.87。 •验前比=验前概率/（1-验前概率）=0.7/（1-0.7）=2.33 •验后比=验前比*似然比=2.33*2.87=6.69 •验后概率=验后比/（1+验后比）=6.69/（1+6.69）=87%
01 首先选择summaries类数据库
02 其次考虑非summaries数据库
03
无条件选择summaries数据库 最终选择维普（Vip)数据库
最新.
5
选择数据库及检索词
数据库：UpToDate
01
维普数据库
Vip（维普）
检索词：
coronary atherosclerotic heart
disease （冠心病）
02
Diagnostic test(诊断试验) Electrocardiogram test （心电图负
荷试验）
Sensitivity（敏感性） Specificity（特异性）
最新.
6
检索结果
最新.
7
最新.
8
最新.
9
最新.
10
最新.
11
A
1、证据真实性评价（1）
同步：患者一周内均进行动态心电图、心电图负荷试验、 核素心肌断层影像、超声心动图和冠脉造影。 独立：患者的各项检查均分别进行，互不影响结果。 盲法：文献中没有找到具体的盲法体现。
诊断性研究证据评价与应用
主讲人： 组员：
最新.
1
病历摘要
•患者男，55岁，农民。因“阵发性心前区疼痛3天”入院，3 天前患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几 分钟后可缓解，心前区痛，无放射。发育正常，自主体位， 浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，呼吸音正常。心前区 无 隆起，心脏听诊无异常杂音，心界无扩大。腹软无压痛反跳 痛。心电图提示：S-T段改变。医生初步诊断为：冠心病。
循证医学课程PPT课件精选全文
循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指 导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预 后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策 的实践活动。
1
专业知识
? 正确
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(PRCT)
临床决策
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
! 个体化
病人治疗
敏感度(Se)=a/(a+c) 特异度(Sp)=d/(b+d) 阳性预测值(PPV)=b/(a+b) 阴性预测值(NPV)=c/(c+d)
22
MSCT
Diagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries stenosis
ACC(%) 98.3 90.6 95.4 98.4 95.6
23
MSCT缺点
• 出结果慢。 • 对心律、心率有要求。 • 图像质量受影响因素多。
24
AMI的标准诊断
冠状动脉造影（CAG）
LAD95%
RCA95%
25
基本概念
• 组合性诊断标准— 多项诊断性试验组
合，弥补单一方法
敏感性或特异性不 足的缺点。
• 阳性预测值(PPV) ——指诊断性试验阳性者不 患目标疾病的可能性。
• 阴性预测值(NPV) ——指诊断性试验阴性者患 目标疾病的可能性。
21
诊断试验“四格表法”
阳性(a+b) 诊断试验
阴性(c+d) 标准诊断（金标准）
真阳性（a） 假阳性（b） 假阴性（c） 真阴性（d） 阳性（a+c） 阴性（b+d）
1
专业知识
? 正确
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(PRCT)
临床决策
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
! 个体化
病人治疗
敏感度(Se)=a/(a+c) 特异度(Sp)=d/(b+d) 阳性预测值(PPV)=b/(a+b) 阴性预测值(NPV)=c/(c+d)
22
MSCT
Diagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries stenosis
ACC(%) 98.3 90.6 95.4 98.4 95.6
23
MSCT缺点
• 出结果慢。 • 对心律、心率有要求。 • 图像质量受影响因素多。
24
AMI的标准诊断
冠状动脉造影（CAG）
LAD95%
RCA95%
25
基本概念
• 组合性诊断标准— 多项诊断性试验组
合，弥补单一方法
敏感性或特异性不 足的缺点。
• 阳性预测值(PPV) ——指诊断性试验阳性者不 患目标疾病的可能性。
• 阴性预测值(NPV) ——指诊断性试验阴性者患 目标疾病的可能性。
21
诊断试验“四格表法”
阳性(a+b) 诊断试验
阴性(c+d) 标准诊断（金标准）
真阳性（a） 假阳性（b） 假阴性（c） 真阴性（d） 阳性（a+c） 阴性（b+d）
诊断性研究证据的循证评价ppt课件
对照组
采用金标准测试后证实未患有目标疾 病的其他病例，尤其应包括容易与目 标疾病混淆的其他病例
26
样本量的确定 1.假阳性率的水平测定，一般情况下特异度高的试验用于肯 定性诊断； 2.假阴性率的水平测定，敏感度高的试验一般用于疾病的筛 选； 3.允许误差范围，一般为总体率100（1-α）%可信区间宽度 的一半。
泻等其他不适，阴道分泌物增多，无外阴瘙痒，于当地医
院检测尿早早孕阳性，查B超：宫腔内可见1.1×1.6cm 孕 囊，囊内未见胎芽、胎心。孕囊偏右接近宫角，血 HCG3356mIU/ml。血常规检查：白细胞计数12.31×109/L ，红细胞计数3.05×1012/L。
19
查盆腔彩超：宫腔内可见24×37×4mm条状无回声区，左 侧附件区无均质包块（30×20mm）。腹部平坦，未见胃 肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及 包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。宫颈 轻度糜烂，无明显举痛，子宫前位，正常大小，质中，无
DOR
似然比 likelihood ratio, LR 受试者工作特征曲线 receiver operator characteristic curve, ROC 预测值 predictive value, PV
31
按所定诊断标准将人群分组 按所定诊断标准将人群分组 按所定诊断标准 按所定诊断标准 阳性 阴性 按“金标准”诊断 有病 a（真阳性） c（假阴性） 无病 b（假阳性） d（真阴性）
13
重要性
1. 是否通过该诊断方法，就能做出正确诊断或鉴别出病人是 否患有目标疾病
2. 是否进行了分层似然比的计算
14
适用性
1. 待评价诊断能否在本单位开展，并且能进行正确的检测
循证医学的系统评价与meta分析ppt课件
起高度偏倚风险的 其他因素？14
最新版整理ppt
15
三、Meta分析
• 是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床 研究综合起来进行定量分析。
• 中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、 二次分析、衍生分析等。
• 随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学 家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统 计学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效 应进行定量合并的分析研究过程。
在哪里注册？
Cochrane(/) PROSPERO(/prospero/#index.php)
背景
系统评价 通常为临床需要解决的某一 具体问题 全面收集，有明确的检索策 略及要求 有严格的方法学评价，公平 应用，较少混入人为因素 有严格的评价指标 多以定量的 Meta 分析为主 通常是有根据的
最新版整理ppt
18
1
导言
C内容提要 ONTENTS
2
学习目标
3
系统评价概述
4
系统评价步骤
5 评估系统评价质量
最新版整理ppt
13
Cochrane协作网评估偏倚风险工具
评价内容
描述
作者判断
随机序列产生
详细描述产生随机序列的方法，以 助于评估是否可产生组间可比性
随机序列的产生是 否正确？
分配方案隐藏
详细描述隐藏随机序列的方法，以 助于判断受试者的分组情况
分配方案隐藏是否 完善？
盲法
描述对受试者或试验人员实施盲法 的方法。
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12
Cochrane 系统评价的指导思想
• 以病人为中心(当今世界潮流) 帮助临床决策，解决病人的问题
• 采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcome
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15
三、Meta分析
• 是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床 研究综合起来进行定量分析。
• 中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、 二次分析、衍生分析等。
• 随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学 家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统 计学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效 应进行定量合并的分析研究过程。
在哪里注册？
Cochrane(/) PROSPERO(/prospero/#index.php)
背景
系统评价 通常为临床需要解决的某一 具体问题 全面收集，有明确的检索策 略及要求 有严格的方法学评价，公平 应用，较少混入人为因素 有严格的评价指标 多以定量的 Meta 分析为主 通常是有根据的
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18
1
导言
C内容提要 ONTENTS
2
学习目标
3
系统评价概述
4
系统评价步骤
5 评估系统评价质量
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13
Cochrane协作网评估偏倚风险工具
评价内容
描述
作者判断
随机序列产生
详细描述产生随机序列的方法，以 助于评估是否可产生组间可比性
随机序列的产生是 否正确？
分配方案隐藏
详细描述隐藏随机序列的方法，以 助于判断受试者的分组情况
分配方案隐藏是否 完善？
盲法
描述对受试者或试验人员实施盲法 的方法。
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12
Cochrane 系统评价的指导思想
• 以病人为中心(当今世界潮流) 帮助临床决策，解决病人的问题
• 采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcome
《循证医学》疾病诊断证据的循证评价与应用 ppt课件
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
诊断试验的范畴 （Diagnostic Test）
各种实验室检查（ Lab Examination） 病史和体检获得的临床资料 （Sign & Symptom） X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
题
然比应用举例
例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST 段 压 低 2.2mm ， 患 冠 心 病 概 率 为 多 少 ？
文献资料，ST压低2.2，似然比＝ 11
患者有典型心绞痛，估计患病概率 =50％
验前概率＝50％ 验前比＝0.5/（1-0.5）＝1 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 验后概率＝11/（1＋11）＝91％
的计算
• 例 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6
CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR
360
似然比的特点和应用
比敏感度和特异度更稳定，不受患病 率影响；
诊断冠心病 冠状动脉硬化（病理诊断，疾病分类基 础） 手术（获得病理诊断）
冠脉造影（某种程度替代病理诊断，作为 新的金标准） CTA（新的经过评价的诊断试验） EKG（诊断试验） 酶学指标（诊断试验）
评价内容
科学性评估：评价标准 重要性评估：即结果大小，包括敏感
度/特异度/预测值/似然比 适用性评估：是否纳入全部患者或代
表性如何
临床案例1：肝癌的诊断
男 性 ， 35 岁 ， 既 往 有 乙 型 肝 炎 病 史 ， HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
诊断试验的范畴 （Diagnostic Test）
各种实验室检查（ Lab Examination） 病史和体检获得的临床资料 （Sign & Symptom） X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
题
然比应用举例
例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST 段 压 低 2.2mm ， 患 冠 心 病 概 率 为 多 少 ？
文献资料，ST压低2.2，似然比＝ 11
患者有典型心绞痛，估计患病概率 =50％
验前概率＝50％ 验前比＝0.5/（1-0.5）＝1 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 验后概率＝11/（1＋11）＝91％
的计算
• 例 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6
CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR
360
似然比的特点和应用
比敏感度和特异度更稳定，不受患病 率影响；
诊断冠心病 冠状动脉硬化（病理诊断，疾病分类基 础） 手术（获得病理诊断）
冠脉造影（某种程度替代病理诊断，作为 新的金标准） CTA（新的经过评价的诊断试验） EKG（诊断试验） 酶学指标（诊断试验）
评价内容
科学性评估：评价标准 重要性评估：即结果大小，包括敏感
度/特异度/预测值/似然比 适用性评估：是否纳入全部患者或代
表性如何
临床案例1：肝癌的诊断
男 性 ， 35 岁 ， 既 往 有 乙 型 肝 炎 病 史 ， HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
《循证医学》PPT课件
B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究(包括质量较差的RCT)(如随访率＜80%) 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究
C 4 系统病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见
2 评价标准
（1）真实性的评价
① 内在真实性 • 研究设计是否科学 • 诊断标准及纳入/排除标准是否合适 • 研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是
循证医学的基础
• 素质良好的临床医生 • 最佳的研究证据 • 患者的参与及合作 • 临床流行病学的基本方法和知识 • 必要的医疗环境和条件
循证医学与传统医学的区别和联系
• 证据的来源不同 • 对研究方法的要求不同 • 对样本量的要求不同 • 结果评价的指标不同 • 循证医学并不能取代临床技能、临床经
表1 循证医学证据分级水平及依据
推荐 证据 治疗、预防、病因的证据 分级 水平
A 1a RCTS的系统综述 1b 单项RCT（95%CI较窄） 1c 全或无，即①用传统疗法全部患者残废或治疗失败；用 新的疗法后部分患者存活或治愈②用传统疗法许多患者 死亡或治疗失败；用新的疗法后无一例死亡或治疗失败
• PubMed /PubMed
• Evidence based medicine reviews, EBMR
（三）评价证据
1 证据质量 第一级：设计良好的RCT 第二级：设计较好的队列或病例对照研究 第三级：病例报告或有缺点的临床试验 第四级：专家意见(个人的临床经验)
答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要 的问题
• 医学应系统地总结来自RCT的科学证据，淘汰
无效的干预措施
• 所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经
C 4 系统病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见
2 评价标准
（1）真实性的评价
① 内在真实性 • 研究设计是否科学 • 诊断标准及纳入/排除标准是否合适 • 研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是
循证医学的基础
• 素质良好的临床医生 • 最佳的研究证据 • 患者的参与及合作 • 临床流行病学的基本方法和知识 • 必要的医疗环境和条件
循证医学与传统医学的区别和联系
• 证据的来源不同 • 对研究方法的要求不同 • 对样本量的要求不同 • 结果评价的指标不同 • 循证医学并不能取代临床技能、临床经
表1 循证医学证据分级水平及依据
推荐 证据 治疗、预防、病因的证据 分级 水平
A 1a RCTS的系统综述 1b 单项RCT（95%CI较窄） 1c 全或无，即①用传统疗法全部患者残废或治疗失败；用 新的疗法后部分患者存活或治愈②用传统疗法许多患者 死亡或治疗失败；用新的疗法后无一例死亡或治疗失败
• PubMed /PubMed
• Evidence based medicine reviews, EBMR
（三）评价证据
1 证据质量 第一级：设计良好的RCT 第二级：设计较好的队列或病例对照研究 第三级：病例报告或有缺点的临床试验 第四级：专家意见(个人的临床经验)
答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要 的问题
• 医学应系统地总结来自RCT的科学证据，淘汰
无效的干预措施
• 所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经
(循证医学课件)第10章诊断性试验循证分析与评价
定义：诊断性试验检测为阴性的病例，在用金 标准确定为“无病”的病例中所占的比例。
用途：特异度愈高，则假阳性的病例(误诊率)愈 低，特别有助于确定诊断。
公式：
三、准确度(accuracy，ACC)
定义：诊断性试验检测为真阳性和真阴性病例 总数，在全部被检病例数中所占的比例。
公式：
四、阳性预测值(positive predictive value，+PV) 定义：诊断性试验检测为阳性的全部病例
☺ 对照组、病例组至少样本含量应在30例以上。
➢ 参考临床流行病学样本含量的计算公式。
三、盲法对比试验结果
盲法与金标准进行同期对比，即要求判断试验 结果的人不能预先知道，受检病例用金标准诊 断为“有病”还是“无病”，以免发生疑诊偏 倚，造成人为因素的影响。
表10-1 诊断试验四格表
a (真阳性) c (假阴性)
六、阳性似然比(positive likelihood ratio，+LR)
定义：诊断性试验中，真阳性在“有病”患 者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例 的比值。
用途：诊断性试验阳性时患病与不患病机会 的比值，比值愈大则患病的概率愈大。
公式：
例10-1 某诊断性试验的敏感度为90%，特异度 为60%，如被检病例为1000例，当被检病例中 的患病率增高时，阳性预测值和准确度均有较 明显的改变，其结果如下：
诊断性试验的概念
➢ 是对疾病进行诊断的试验方法
诊断性试验的分类
➢ 实验室检查 ➢ 病理诊断 ➢ 影像诊断（如X线、CT、MRI、超声波以及放
射性核素、纤维内镜、电镜等诊断方法）
第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性
一新的诊断性试验是否一定能超过原来的诊断
用途：特异度愈高，则假阳性的病例(误诊率)愈 低，特别有助于确定诊断。
公式：
三、准确度(accuracy，ACC)
定义：诊断性试验检测为真阳性和真阴性病例 总数，在全部被检病例数中所占的比例。
公式：
四、阳性预测值(positive predictive value，+PV) 定义：诊断性试验检测为阳性的全部病例
☺ 对照组、病例组至少样本含量应在30例以上。
➢ 参考临床流行病学样本含量的计算公式。
三、盲法对比试验结果
盲法与金标准进行同期对比，即要求判断试验 结果的人不能预先知道，受检病例用金标准诊 断为“有病”还是“无病”，以免发生疑诊偏 倚，造成人为因素的影响。
表10-1 诊断试验四格表
a (真阳性) c (假阴性)
六、阳性似然比(positive likelihood ratio，+LR)
定义：诊断性试验中，真阳性在“有病”患 者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例 的比值。
用途：诊断性试验阳性时患病与不患病机会 的比值，比值愈大则患病的概率愈大。
公式：
例10-1 某诊断性试验的敏感度为90%，特异度 为60%，如被检病例为1000例，当被检病例中 的患病率增高时，阳性预测值和准确度均有较 明显的改变，其结果如下：
诊断性试验的概念
➢ 是对疾病进行诊断的试验方法
诊断性试验的分类
➢ 实验室检查 ➢ 病理诊断 ➢ 影像诊断（如X线、CT、MRI、超声波以及放
射性核素、纤维内镜、电镜等诊断方法）
第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性
一新的诊断性试验是否一定能超过原来的诊断
【循证医学】诊断问题的循证实践PPT课件
背景
诊断糖尿病肾病的金标准为肾活检
尿微球蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等早期
诊断指标不能反映糖尿病肾病的肾脏损伤情况。 评析 缺乏金标准
“独立”
指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方 法的测定，不能根据诊断试验的结果有选择地采用标 准诊断方法测定。
“盲法”
指诊断试验与标准诊断方法结果的判定或解释是相互独 立完成，相互不受影响
二、选择研究对象
1、病例组： 由金标准确诊的“有病”的患者组成。
病例组应包括各种类型，如病程（早、中、晚 期），不同病情（轻、中、重），不同临床类型（典 型、不典型）及并发症（有、无并发症）等情况。
2、非病人：由金标准证实没有患目标疾病的“无病”
者所组成。 为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的
检例数中的比例。
ab
准确度Acc =
×100%
abcd
其值越大，反映诊断试验检测结果越接近于
真实情况。
④假阳性率（ false positive）：又称误诊率 指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。
假阳性率 = b ×100% b d
其值越大，反映该项试验误诊者越多。
特异度和误诊率互补。
目标疾病的人群正常人群获得均值和范围测定该诊断试验均值比较有显著性且两组测定范围没有或很少重叠该诊断试验具有鉴别有目标疾病人群和正常人群的能力正常参考值的获得基本要求资料必须来源于健康人注意不同人种地区性别年龄不同的检测方法和系统误差等对参考值的影响正态分布法适应于资料呈正态分布用均数加减2倍标准差作为正常参考值百分位数法适应于资料呈偏态分布根据需要选取正常参考值范围的上限或下限血糖水平血糖水平mmollmmoll敏感性敏感性特异性特异性50509869867373565697197123523561619299294844846767886886682682727281481482482478787437439129128383643643961961898955755798698694945295299969961001005050998998105105443443998998不同血糖水平诊断糖尿病的敏感性和特异性变化制定该诊断试验阳性或阴性的临界点以产生漏诊和误诊之和最小时的数据定为临界值受试者工作特征曲线roc曲线以该实验的真阳性率敏感度为纵坐标以假阳性率1特异度为横坐标依据连续分组测定的数据分别计算真阳性率和假阳性率将给出的各点联成曲线即为roc曲线roc曲线常被用来决定最佳临界点最接近左上角那一点可定为最佳临界点其假阳性和假阴性之和最少饭后2h血糖值诊断糖尿病的roc曲线血糖血糖mgdlmgdlmmollmmollsensenspespe11spespe70388703889869868888912912804448044497197125525574574590499904999439434764765245241005551005558868866986983023021106101106108578578418411591591206661206667147149259257575130721130721643643969969313114077714077757157199499406061508331508335005009969960404饭后2h血糖测定及其sen与spe例
诊断糖尿病肾病的金标准为肾活检
尿微球蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等早期
诊断指标不能反映糖尿病肾病的肾脏损伤情况。 评析 缺乏金标准
“独立”
指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方 法的测定，不能根据诊断试验的结果有选择地采用标 准诊断方法测定。
“盲法”
指诊断试验与标准诊断方法结果的判定或解释是相互独 立完成，相互不受影响
二、选择研究对象
1、病例组： 由金标准确诊的“有病”的患者组成。
病例组应包括各种类型，如病程（早、中、晚 期），不同病情（轻、中、重），不同临床类型（典 型、不典型）及并发症（有、无并发症）等情况。
2、非病人：由金标准证实没有患目标疾病的“无病”
者所组成。 为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的
检例数中的比例。
ab
准确度Acc =
×100%
abcd
其值越大，反映诊断试验检测结果越接近于
真实情况。
④假阳性率（ false positive）：又称误诊率 指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。
假阳性率 = b ×100% b d
其值越大，反映该项试验误诊者越多。
特异度和误诊率互补。
目标疾病的人群正常人群获得均值和范围测定该诊断试验均值比较有显著性且两组测定范围没有或很少重叠该诊断试验具有鉴别有目标疾病人群和正常人群的能力正常参考值的获得基本要求资料必须来源于健康人注意不同人种地区性别年龄不同的检测方法和系统误差等对参考值的影响正态分布法适应于资料呈正态分布用均数加减2倍标准差作为正常参考值百分位数法适应于资料呈偏态分布根据需要选取正常参考值范围的上限或下限血糖水平血糖水平mmollmmoll敏感性敏感性特异性特异性50509869867373565697197123523561619299294844846767886886682682727281481482482478787437439129128383643643961961898955755798698694945295299969961001005050998998105105443443998998不同血糖水平诊断糖尿病的敏感性和特异性变化制定该诊断试验阳性或阴性的临界点以产生漏诊和误诊之和最小时的数据定为临界值受试者工作特征曲线roc曲线以该实验的真阳性率敏感度为纵坐标以假阳性率1特异度为横坐标依据连续分组测定的数据分别计算真阳性率和假阳性率将给出的各点联成曲线即为roc曲线roc曲线常被用来决定最佳临界点最接近左上角那一点可定为最佳临界点其假阳性和假阴性之和最少饭后2h血糖值诊断糖尿病的roc曲线血糖血糖mgdlmgdlmmollmmollsensenspespe11spespe70388703889869868888912912804448044497197125525574574590499904999439434764765245241005551005558868866986983023021106101106108578578418411591591206661206667147149259257575130721130721643643969969313114077714077757157199499406061508331508335005009969960404饭后2h血糖测定及其sen与spe例
循证医学-ppt课件
案例二：糖尿病患者的运动疗法
总结词
运动疗法是糖尿病管理的重要手段，循证医 学提供了科学依据和实施方案。
详细描述
运动疗法可以帮助糖尿病患者控制血糖、减 轻体重、改善心血管健康等。循证医学为运 动疗法的实施提供了科学依据和具体方案， 包括运动类型、强度、频率和持续时间等方 面的指导。医生应根据患者的具体情况和循 证医学证据，制定个性化的运动治疗方案，
05 循证医学的挑战与未来发展
CHAPTER
当前面临的挑战
临床实践与科研成果脱节
目前，临床医生在实践中往往无法及时获取和有效应用最新的科 研成果，导致治疗手段滞后。
证据质量参差不齐
现有的医学证据质量不一，影响了循证医学的实践效果和可信度。
临床医生观念转变困难
部分临床医生习惯于传统经验医学模式，对循证医学持怀疑态度， 难以接受新的治疗理念。
04 循证医学在临床实践中的应用案例
CHAPTER
案例一：高血压的药物治疗选择
总结词
根据循证医学原则，高血压药物治疗选 择应基于患者的具体病情和临床指南。
VS
详细描述
高血压是一种常见的慢性疾病，药物治疗 是控制血压的重要手段。在选择药物治疗 时，医生应遵循循证医学原则，根据患者 的具体病情、合并症和临床指南，选择最 适合患者的药物。同时，医生还应关注药 物的副作用和相互作用，确保患者安全有 效地控制血压。
化的治疗方案，帮助患儿控制哮喘、改善生活质量。
案例四：癌症疼痛的药物治疗选择
总结词
癌症疼痛的药物治疗应基于患者的疼痛程度 和病因，选择合适的药物和剂量。
详细描述
癌症疼痛是一种常见的疼痛症状，药物治疗 是缓解疼痛的重要手段之一。在选择药物治 疗时，医生应根据患者的疼痛程度、病因和 身体状况，选择最合适的药物和剂量。同时， 医生还应密切关注药物的副作用和成瘾性， 及时调整治疗方案，确保患者安全有效地缓 解疼痛。
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02 其次考虑非summaries数据库
03
无条件选择summaries数据库 最终选择维普（Vip)数据库
选择数据库及检索词
数据库：UpToDate
01
维普数据库
Vip（维普）
检索词：
coronary atherosclerotic heart
disease （冠心病）
02
Diagnostic test(诊断试验) Electrocardiogram test （心电图负
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
提出问题
经过该诊断实验的评价，心电图负荷试验的结果与金标准“冠脉造影” 的结果一致率强，验后概率为87%，故可依靠心电图负荷试验来诊断患 者冠心病，且诊断明确，可开始治疗。
THANKS
30% ，该病例中患者心电图提示S-T段改变，估计该患者 的验前概率为70% 。
2、重要性评价（2）
•阳性似然比= 敏感度/（1-特=2.87
•阴性似然比= （1-敏感度）/特异度
•
=（1-82.2%）/71.4%=0.25
2、重要性评价（3）
•计算验后概率 •本患者验前概率为70%，两项均为异常的似然比为2.87。 •验前比=验前概率/（1-验前概率）=0.7/（1-0.7）=2.33 •验后比=验前比*似然比=2.33*2.87=6.69 •验后概率=验后比/（1+验后比）=6.69/（1+6.69）=87%
B
真实性评价（2）
•研究对象包括适当的疾病谱
真实性评价（3）
所有纳入对象无论诊断实验结果如何，均进行了同样的金标 准检测。诊断实验不影响金标准的使用。
综上，该诊断性研究证据符合真实性的原则，其结果可信。
2、证据重要性评价（1）
•验前概率估计： 根据中国2014年统计，居民35-55岁冠心病发病率为
•目前确诊冠心病的“金标准”为：冠脉造影。但由于患者经 济困难，冠脉造影价格高昂且有创。医生根据医学知识提出 问题：能否用心电图负荷试验检查结果确诊患者患有冠心病？
PICO转化问题
P 冠心病可疑患者 I 心电图负荷试验 C 冠脉造影（金标准） O 诊断冠心病
检索相关数据库
01 首先选择summaries类数据库
荷试验）
Sensitivity（敏感性） Specificity（特异性）
检索结果
A
1、证据真实性评价（1）
同步：患者一周内均进行动态心电图、心电图负荷试验、 核素心肌断层影像、超声心动图和冠脉造影。 独立：患者的各项检查均分别进行，互不影响结果。 盲法：文献中没有找到具体的盲法体现。
该文献应用了独立和同步方法比较，虽无具体的盲法， 但几乎不影响试验结果。
3、证据适用性评价
（1）该诊断性试验在患者所在医院可行、 准确度高，且患者能支付。
（2）该医院医生年资高，临床经验足，且 有丰富的国家冠心病患病资料，能合理估计 患者验前概率。
（3）本次试验中，治疗阈值设置为80%， 此次得出的验后概率为87%，验后概率大于 治疗阈值，诊断明确，可开始治疗。
临床决策
诊断性研究证据评价与应用
主讲人： 组员：
病历摘要
•患者男，55岁，农民。因“阵发性心前区疼痛3天”入院，3 天前患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几 分钟后可缓解，心前区痛，无放射。发育正常，自主体位， 浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，呼吸音正常。心前区 无 隆起，心脏听诊无异常杂音，心界无扩大。腹软无压痛反跳 痛。心电图提示：S-T段改变。医生初步诊断为：冠心病。