呼吸道症候群病例信息调查表

呼吸道症候群病例信息调查表

哨点医院：监测科室：

病例类型

□门诊病例□急诊病例□住院病例

1.基本信息（注释：除有特别要求，否则请勿使用阴历纪年。下同。）

1.1 姓名：如果患者是儿童，请列出监护人姓名：

1.2 性别：□男□女

1.3 出生日期：(yyyy/mm/dd) / / （年/月/日）□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄？□□□岁或□□月（婴儿）

1.4 发病日期: / / (年/月/日)

1.5 居住地：省市县（区）（路）号

1.6 移动/家庭/办公电话□□□□□□□□□□□□

2.病史

2.1 现病史：

2.2 既往病史：

2.3流行病史：周围是否有类似病人□有□无

如果有，人数：人是：□同学□家人□其他

4.体征（门急诊病例：就诊时查体结果；住院病例：入院后第一次查体结果）体温；呼吸频率次/分钟；血压 / mmHg；；

胸部：肺：干啰音：□有□无（如果有，部位: ）湿啰音：□有□无（如果有，部位: ）心脏：心界：大/不大心律：齐/不齐心率次/分钟5.实验室检查（门急诊病例：就诊时检查结果；住院病例：入院后第一次检查结果）

5.1 血常规: WBC ×109/L；L ×109/L；N %；L %；

Hb g/L；PLT ×109/L

5.2 血气: pH PCO

2 mmHg PO

2

mmHg SO

2

%

6.影像学检查（第一次胸部X光片检查结果）

6.1 胸部X线检查日期，(年/月/日) / /

6.2 渗出/实变，□有□无

如果是，位置在: □右上肺，□右中叶，□右下侧，□左上叶，□左下叶，□肺间隙

6.3 胸腔积液□有（位置在：□右侧，□左侧，□双侧）□无

6.4 过充气（透光性增加）□有□无

6.5 肺门淋巴结肿大□有□无

6.6 其他，□有□无

6.7 胸部X线诊断: □肺炎，□结核病，□其他疾病

7.抗生素治疗史

在收集患者生物标本前否使用过抗生素治疗? □是□否如果是，请

8.标本采集情况

8.1 采集时间：年月日时

8.2 标本采集类型

1）鼻/咽拭子: □有份□无 2）痰液: □有份□无

3）尿液：□有份□无 4）全血: □有份□无

5）急性期血清: □有份□无 6）鼻咽抽吸物: □有份□无7）胸腔穿刺液：□有份□无 8）支气管肺泡盥洗液：□有份□无9）恢复期血清：□有份□无

10）其他______________□有份□无

9.病例初步诊断：

填报人：调查日期：年月日