化疗药物肝损伤
化疗药物肝损伤
化疗药物引起的肝损伤肝脏是药物体内代谢的主要场所，在进行抗肿瘤治疗中，化疗药物、止痛药、造影剂以及控制感染而使用的抗生素等，均可能对肝脏产生不同程度的影响，严重的可以致死。
本文主要阐述化疗药物引起的肝损伤。
一、药物与肝脏药物尤其是口服药物，经消化道吸收后，通过酶的作用，由脂溶性药物转变为极性强的水溶性化合物，然后再从胆汁或尿排出体外。
有的药物则不被转换成极性化合物，在肝脏中直接裂解或灭活。
药物的代谢大部分是由肝细胞中的内质网完成的，已知主要有两个酶系统对药物代谢起反应。
其解毒机理如下：①氧化解毒作用，系混合功能氧化酶系统参与脂溶性药物的羟化过程。
这些氧化过程主要通过细胞色素P460来进行；②结合解毒作用，系药物代谢酶参与的结合反应。
含有羟基、羧基、氨基或硫氢基的脂溶性化合物，其氢原子被大分子的水溶性部分替换而消除药理活性，并使其具有更大的水溶性，从而利于排泄。
此外，在肝脏的种种酶系的参与下，药物还可能与硫酸、各种氨基酸结合解毒或乙酰化和甲基化而解毒；③氧化和结合解毒。
有些药物需经氧化及结合两种反应方能解毒。
二、损肝药物及发病机理抗肿瘤药物引起肝损伤，大体可分为两个方面：一是药物对肝脏的损伤，即本质性肝中毒，二是患者特异体质。
本质性肝中毒系药物对大多数人均有肝毒性作用，是能预测的中毒。
这类肝损伤又可分为直接肝损伤和间接肝损伤两型。
直接肝损伤的药物属原浆毒，不仅致肝损伤，还可造成胃肠道、肾、肺、胰、脑、心脏等多脏器损伤。
肝脏损伤是全面的，可呈小叶或区域性坏死，伴有脂肪变性等。
用药后发病率高，肝损伤与用药剂量成正相关，潜伏期短。
对肝脏有直接毒性的化疗药物有：氨甲喋呤、硫唑瞟呤、环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、苯丁酸氮芥、甘露醇氮芥、卡氮芥、氮芥、亚硝脲类、阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、米托蒽醌、放线菌素D、光神霉素、丝裂霉素等。
间接肝损伤的药物干扰肝细胞正常代谢的某些环节，如抑制酶的活性或某一分泌过程等。
肝脏病变的变异大，可类似肝炎样病变、胆汁淤积或混合性病变。
护肝片治疗化疗药物性肝损伤97例临床观察
护肝片治疗化疗药物性肝损伤97例临床观察
孙孟君;马素珍
【期刊名称】《邯郸医学高等专科学校学报》
【年(卷),期】2002(015)004
【摘要】@@ 恶性肿瘤患者在接受反复全身化疗过程中,由于身体状况较差,自身免疫功能低下及化疗药物本身的原因,常出现肝功能损伤,包括坏死、炎症,也可以是由于长期用药引起的肝慢性损伤[1],表现为黄疸、食欲低下、转氨酶升高等情况,造成病情严重,影响治疗的实施.我院自1997年6月～2001年11月间应用葵花牌护肝片(黑龙江省无常葵花药业有限公司产品,批准文号ZZ-0200-黑卫药准字第100006号)对97例化疗肝损伤患者施以治疗,并与回顾性病历资料进行比较分析,疗效较为明显,现总结如下.
【总页数】2页(P394-395)
【作者】孙孟君;马素珍
【作者单位】山东省石油化学工业厅卫生所,济南市,250013;山东省省委机关医院【正文语种】中文
【中图分类】R975
【相关文献】
1.中西医结合治疗化疗药物性肝损伤31例临床观察 [J], 胡文静;谢丽;胡静;王立峰;邹征云;闫婧;钱晓萍;刘宝瑞
2.自拟护肝方治疗骨肉瘤大剂量甲氨蝶呤化疗后药物性肝损伤的临床观察 [J], 陈
婧;刘云霞;姚勇伟;杨洁文
3.附子理中汤联合西药治疗化疗药物性肝损伤的临床观察 [J], 刘秋琳;孙衍伟
4.葵花护肝片在联合非诺贝特治疗高脂血症中预防药物性肝损伤的临床观察 [J], 陈强
5.硫普罗宁治疗化疗药物性肝损伤临床观察 [J], 陈昕;邓红梅;杨健;龚光;袁泉;贾钰铭
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化疗后的危害
化疗后的危害化疗后的危害1、化疗后的危害之消化道反应会造成消化道的不舒服,最明显的表现就是恶心,呕吐,腹部疼痛,便秘,食欲下降等情况,化疗的药物对于肠道有着非常大的刺激,也会给患者带来非常大的痛苦,这也是摧残患者的一个最主要的危害。
2、化疗后的危害之肝损伤化疗药物属于细胞毒物,故几乎所有的化疗用药都会引起不用程度的肝损害,有的会出现肝功能异常,严重者会导致中毒性肝炎。
可表现为肝脏肿大、黄疸、等。
3、化疗后的危害之对神经系统有毒害作用有些药物,如长春新碱、秋水仙碱、氨甲喋呤、丝裂霉素、足叶乙甙以及5-氟脲嘧啶等都对人的神经系统有毒害作用。
患者一般在应用上述药物进行化疗6—8周后,就可能出现周围神经炎、四肢末梢疼痛或感觉丧失、腱反射低下或消失以及面神经麻痹等症状,个别患者也可出现复视、斜视等眼肌调节障碍。
4、化疗后的危害之可损害肾功能许多化疗药物,如氨甲喋呤、丝裂霉素、阿霉素、铂类制剂等都对患者的肾功能有毒害作用,易使患者出现浮肿、少尿或无尿、恶心、呕吐甚至昏迷等症状。
因此,在化疗时,应密切观察患者肾功能指标的动态变化,防止患者出现肾功能衰竭。
化疗注意事项鼓励病人要多进食高蛋白,高维生素的饮食,比如肉、蛋、奶和鱼等。
多吃新鲜的水果及蔬菜;清淡易消化饮食。
如果患者出现恶心呕吐,则可口含生姜片减缓恶心症状,也可指导病人进行深呼吸和有意识的吞咽过程,减轻呕吐症状。
可少量多次进食,并保证每天必须的饮水量。
注意骨髓抑制反应,如果化疗疗程较长,会有损患者的白细胞,导致白细胞数量下降。
每周要检查血象,如有异常可遵医嘱进行相关调理整治。
大剂量的化学药物使用时病人会出现脱发的现象,且面部无血色,皮肤出现湿疹等症,家属应做好病人的心理护理和健康指导。
告诉患者这些症状都是暂时的,停药后都会有一定的好转,头发也会重新生长。
化疗后会对心脏产生损害,会出现心律失常、心肌缺血或慢性心肌病等症状。
适宜吃些滋阴补血的食物。
比如红枣、枸杞、柑橘和山楂等,补血益气。
化疗肝损伤
机理-直接损伤肝细胞
肝脏基础病，会增加化疗药肝损伤的可能。
机理-加重肝脏基础疾病
机理-改变药物代谢
肝损伤分级
1
2
3
4
5
ALT >ULN~2.5×ULN >2.5~5.0×ULN >5~20×ULN >20×ULN 死亡
AST >ULN~2.5×ULN >2.5~5.0×ULN >5~20×ULN >20×ULN 死亡
4
ALT：特异性高，肝细胞内浓度最高，只 有1%的肝细胞坏死，便可使血中酶活性 升高1倍。 AST：主要分布在心肌，其次肝脏、骨骼 肌和肾脏组织中，临床作为心梗、心肌炎 辅助检查指标。
当AST/ALT大于1时，提示肝实质广泛损 害，预后不良，小于1，肝正常或者轻度损 伤。
ALP（碱性磷酸酶）：广泛存在肝脏、骨 骼、肠、肾等组织经肝脏向胆外排出的一 种酶，其升高肝胆疾病，主要见于胆汁淤 积型肝损害
化疗后肝损伤的处理
出现2级以上肝毒性时暂停化疗，直 到肝毒性恢复至1级以内，然后减少 用药剂量的25%； 如果第二次出现2级以上的肝毒性， 则暂停化疗药，直到毒性恢复到1级 以内，然后减少药物剂量的50%； 如果第三次出现了2级以上的肝毒性， 则考虑停用此化疗药物。
治疗-保肝药物的分类
治疗-保肝药物的分类
保肝药物的联合
轻至中度肝细胞损伤型和混合型 DILI， 可试用双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素类 制剂、还原型谷胱甘肽、细胞膜保护剂如 多烯磷脂酰胆碱等； 胆汁淤积型 DILI 可选用熊去氧胆酸、腺 苷蛋氨酸等。
预防用药
一般不建议常规应用抗炎保肝药物来预防 DILI 的发生。 但对于大概率风险出现 DILI，或既往出现某种药物引起的DILI 而又需要再次应用同种或同类药物治疗时， 可酌情选用1 种抗炎保肝药物进行预防性 治疗。
化疗相关药物性肝损伤的研究进展
*基金项目：国家自然科学基金面上项目（82070637）；广东医科大学附属医院登峰计划项目（608DFY20190167）①广东医科大学 广东 湛江 524002②广东医科大学附属第二医院通信作者：缪辉来化疗相关药物性肝损伤的研究进展*莫楚君①② 马金誉② 缪辉来① 【摘要】 随着部分恶性肿瘤发病率的增长，使化疗药物被频繁使用，但化疗相关性肝损伤（CALI）却常常不受重视。
化疗后药物性肝损伤的发生常常影响肿瘤治疗的效果，甚至使病情进展恶化。
由于其诊断尚无统一、公认的标准，给损伤的早期诊断、早期治疗带来很大的难题。
本文主要对化疗后药物性肝损伤的分型、损伤模式、临床表现、影响因素进行综述。
【关键词】 化疗 药物性肝损伤 急性肝衰竭 Research Progress of Chemotherapy-related Drug-induced Liver Injury/MO Chujun, MA Jinyu, MIAO Huilai. //Medical Innovation of China, 2023, 20(18): 166-169 [Abstract] With the increase of the incidence of some malignant tumors, chemotherapeutic drugs are frequently used, but chemotherapy associated liver injury (CALI) after chemotherapy is often ignored. The occurrence of drug-induced liver injury after chemotherapy often affects the efficacy of tumor treatment, and even worsens the disease. Because there is no unified and recognized standard for its diagnosis, it brings great problems to the early diagnosis and treatment of injury. This article mainly reviews the classification, injury mode, clinical manifestation and influencing factors of drug-induced liver injury after chemotherapy. [Key words] Chemotherapy Drug-induced liver injury Acute hepatic failure First-author's address: Guangdong Medical University, Zhanjiang 524002, China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.038 据统计，近年来肺癌、乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌等癌症的发病率和死亡率一直在快速增长[1]，化疗是当前治疗恶性肿瘤有效的方式之一，对减缓肿瘤进展、延长恶性肿瘤患者的生存期等具有重要意义。
关于化疗性肝损伤你不知道的那些事
药物性肝损伤（DILI）是由治疗剂量的药物本身及其代谢产物直接损伤肝细胞或由药物诱发过敏反应所引起的肝脏损伤，其中90%以上为急性DILI，多发生在药物应用后5～90天。
据世界卫生组织（WHO）统计，DILI已经上升为全球肝病死亡原因的第五位。
在我国,DILI占住院肝病患者的1%～5%，占急性肝炎患者的10%，暴发性肝炎患者的12.2%。
随着全球肿瘤发病率的不断上升，肿瘤相关性药物的临床应用日益广泛，其直接和间接引起肝损伤的危害引起了国内外肿瘤学界的高度关注。
肿瘤治疗相关性药物包括细胞毒药物、激素类药物、分子靶向药物、生物反应调节剂以及中草药等，一项回顾分析1994～2011年我国DILI发病的文献综述表明，最常引起DILI的药物以抗结核药、中草药、抗生素、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、抗精神病药为主，其中抗肿瘤药物居第五位，所占比例为4.7%。
发现因DILI 引起的急性肝衰竭中，抗肿瘤药物位居第 2 ，占 11.9%，成关于化疗性肝损伤你不知道的那些事周克湘（重庆医科大学附属第三医院 消化科）42为肿瘤治疗过程中不可忽视的问题。
一、化疗性相关肝损伤高危人群与健康人群相比，合并基础疾病的患者使用抗肿瘤药物更易发生DILI，且发生暴发性肝炎的风险较高，但肿瘤患者不接受抗肿瘤治疗显然不切实际，共识建议此类患者使用抗肿瘤药物应适当减量，化疗时尽量避免两种以上CYP450抑制剂合并使用。
以下六类人群应用抗肿瘤药物时应高度警惕DILI的发生：1、老人、幼儿和女性，既往有药物不良反应和肝功能损害者。
2、存在肝脏基础疾病者：病毒性肝炎、化学性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝病、血吸虫性肝病、肝硬化、肝纤维化、原发性或继发性肝肿瘤等。
3、合并其他疾病：尚未控制的活动性感染如结核病和艾滋病等、肾脏病、风湿病、糖尿病、器官移植、脂代谢紊乱、长期大量饮酒、肥胖、营养不良以及妊娠期妇女等。
4、合用其他肝毒性药物：抗结核药物、抗生素、非甾体类解热镇痛药、抗癫痫药、降血糖药、降血脂药、肿瘤内分泌治疗药物、中草药等。
恶性肿瘤化疗药物性肝损伤109例临床特点分析
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临 床 研 究 与 报 道
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恶 性肿 瘤 化 疗 药 物性 肝 损 伤 １ ０ ９例 临床 特 点 分 析
福 建 医 科 大 学 附 属 龙 岩 市 第 一 医 院药 剂科 （ 龙岩 ３ ６ ４ ０ ０ ０ ） 刘美岑 郭 丽珍 沈 洁 赖 剑 锋 饶 媚
【 摘 要 １ 目的 研 究 化 疗 药 物 引起 肝 损 伤 的特 点 ，为 减 少 药 物 性 肝 损 伤 及 制 定 药 物 性 肝 损 伤 的保 肝 治 疗 提 供 依 据 。
方法 采 用 回顾 性 分 析 方 法 ，对 １ ０ ９例 化疗 药 物 性 肝 损 伤 患 者 的各 项 资料 ，如 性 别 、年 龄 、原 发 疾 病 肿 瘤 类 型 、是 否 携 带 乙
在 医学伦 理道德 上是 不允 许 的 。本组 结 果 显示 所 有
合并 ＨＢ Ｖ感 染 的弥 漫大 Ｂ淋 巴瘤 和 慢性 淋 巴细 胞
白血 病患 者 ，在 给予 拉 米 呋 定后 ，其 ＨＢ Ｖ 再 激 活 率仅 ２ ． ８ ，表 明 拉 米 呋 定 在 此 类 病 人 的 应 用
价 值 。
总 之 ，本临 床研究 说 明 ，恶 性 血 液肿 瘤 患 者合
并 ＨＢ Ｖ感 染 ，在接 受 化 疗 时肝 功 能 损 害 的发 生 率 较 高 ，主要 表 现 为 肝 功 能 损 害 、 ＨＢ Ｖ 再 激 活 以及 急性 肝炎 。因此常导 致下 一 周期 的化疗 延 迟 。拉 米 呋定 的 应 用 减 少 了 肝 损 害 ， 保 证 化 疗 的 顺 利
３ ５ ． ６ ，差 异有 统计 学 上 意 义 （ Ｐ一０ ． ０ １ ８ ） 。本 研 究结 果还显 示 ，对 于 ＨＢ Ｖ 感 染者 因为 化 疗 引起 肝 功 能损 害而 延迟下 一 周期 的化 疗 的 比例 ，治 疗组 较 对 照组 低 ，分 别 为 １ ８ ． ２ 和 ４ ９ ． ０ （ Ｐ一 ０ ． ０ ３ ３ ） 。
化疗药物相关性肝损伤的诊断与治疗
甘草酸制剂 抗炎、保护肝 细胞膜及改善 肝功能
保肝药物
舒肝宁
舒肝宁 清热解毒，利湿 退黄，益气扶正， 保肝护肝
多烯磷脂酰胆碱 膜保护，调节肝脏能 量平衡，促进肝组织 再生
化疗药物相关性肝损伤的治疗
❧药物治疗 保肝药物
复方二氯醋酸二 异丙胺 消耗肝脂肪，转 运肝脂肪，改善 肝细胞能量代谢 硫普罗宁
丁二磺酸腺苷 蛋氨酸 防止肝内胆汁 淤积
速恢复。如能给予护肝药物，大多仍可继续接受 治疗
正常 正常
＜1.5×N ≤2.5×N
1.5-3.0×N
2.6-5.0×N
3.0-10.0×N
5.1-20.0×N
＞10.0×N
＞20.0×N
正常
≤2.5×N
2.6-5.0×N
5.1-20.0×N 肝性昏迷前 状态
＞20.0×N 肝性昏迷
与化疗前比 无变化
-
化疗药物相关性肝损伤的治疗
❧药物治疗
还原型谷胱甘肽 抗氧化，保护肝 脏的合成、解毒、 灭活激素等功能
化疗药物相关性肝损伤的鉴别诊断
❧药物性肝损伤要与病毒性肝病相鉴别
病毒感染性肝病除有流行病学史和血清肝炎病毒感染标志阳性外，临床症状好转较慢， 且易转为慢性化。药物性肝损伤有明确用药史，停药后肝损伤可很快好转，血清学检查肝 炎病毒感染标志阴性。鉴别有困难时，肝穿刺活检可明确诊断。
❧药物性肝损伤尚需排除其他疾病
⑤依托泊苷
当胆红素在50-80ummo/L时，药物剂量调整到原来剂量的75%， 胆红素超过80ummo/L，则停用该药。
小结
肝功能不全者慎用或减量使用抗肿瘤药物 化疗期间定期查肝功能，包括AKP, γ-GT等酶学
测定，需与转移性肝癌或肝浸润以及病毒性肝炎 等鉴别
化疗引起的肝毒性及肾毒性
肝脏毒性肝脏是药物体内代谢的主要场所，在进行抗肿瘤治疗中，化疗药物、止痛药物造影剂以及控制感染而使用的抗生素等，均可能对肝脏产生不同程度的影响，严重的可导致死亡。
一、药物与肝脏药物尤其是口服药物，经消化道吸收后，通过酶的作用，由脂溶性药物转变为极性强的水溶性化合物，然后再从胆汁或尿排出体外。
有的药物则不被转换成极性化合物，在肝脏中直接裂解或灭活二临床表现抗肿瘤药物引起的肝脏损伤在出现临床症状前多数有潜伏期，时间视药物的种类、剂量、个体差异及健康状况、肝脏代谢能力、有无过敏体质等因素而定。
有的与给药途径有关，一般来讲静脉给药较口服给药的潜伏期短。
临床表现差异很大，绝大多数病人没有自觉不适，但轻重不等的化验室酶学异常相当多见。
如果出现临床症状，可因肝损伤的类型和程度不同而异。
以肝细胞损伤为主时，表现类似病毒性肝炎，有食欲不振、乏力、恶心、轻度黄疸，肝脏轻度肿大伴有触痛和叩击痛。
严重者可出现重症肝炎样表现，发生出血倾向、腹水、肝性脑病。
对症处理后需较长时间才能恢复。
以淤胆为主的称为药物性黄疸。
单纯瘀胆病人起病较为隐匿，常无前驱症状或仅有转氨酶升高，停药后很快消失，通常无发热、皮疹或嗜酸性粒细胞增多。
瘀胆伴有炎症型病人则呈瘀胆型肝炎表现，常有发热、畏寒、恶心、腹痛和皮疹等前驱症状，随后出现茶色尿、黄疸、瘙痒、粪色浅和肝肿大伴有压痛等。
长期应用对肝脏损伤较大的化疗药物，可引起慢性肝病，表现为慢性肝炎、肝脂肪变、肝纤维化和肝硬化症状。
三、诊断标准1应用化疗药物后出现肝损伤症状。
2血清转氨酶、碱性磷酸酶等异常，胆红素升高其中以直接胆红素升高为主。
3肝炎病毒标志物阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常且排除其他原因者。
4再次化疗时重复出现肝损伤。
5外周血中嗜酸性粒细胞升高。
6肝活检有瘀胆或肝细胞损害的病理改变。
引起肝损伤的化疗药物一、甲氨蝶呤（MTX）MTX是人类最早发现的具有肝毒性的抗癌药物之一，也是目前研究最为广泛深入而且最受重视的药物。
替莫唑胺联合安罗替尼化疗后肝损伤1例并文献复习
[基金项目] 山东省中医药科技发展计划项目渊2015-098冤遥 [作者简介] 任玉莲渊1984-冤袁女袁硕士曰研究方向院中西医结 合肝病防治遥 [通讯作者] 孙建光渊1970-冤袁男袁博士袁主任医师袁博士研究 生导师曰研究方向院中西医结合肝胆病遥
176 CHINA MEDICAL HERALD Vol. 18 No. 18 June 2021
REN Y ulian W ANG Lei SUN Jianguang Department of Hepatic, Affiliated Hopital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong Province, Ji爷nan 250014, China [Abstract] Drug -induced liver injury is the most common and serious adverse drug reactions, a case of lung cancer with brain metastases developed severe drug -induced cholestasis after oral Anlotinib combined with Temozolomide chemotherapy. Liver injury continued to progress after routine liver preservation and cholestasis improvement therapy, and improved after treatment with glucocorticoid. According to the literature review, there have been many cases of pathologically confirmed severe cholestasis or even vanishingbile duct syndrome after the application of Temozolomide, a few cases it can lead to death. Timing glucocorticoid therapy and adjusting glucocorticoid dosage according to the therapeutic effect can reduce liver inflammation and cholestasis and improve the prognosis of patients. [Key words] Drug-induced liver injury; Temozolomide; Anlotinib; Glucocorticoids; Case report
肿瘤化疗相关性肝损伤诊治现状(保肝治疗)
• Step2.线粒体功能损伤 • Step3.细胞凋亡及细胞坏死
[1] Russmann S, et al. Curr Med Chem. 2009; 16(23): 3041-133053. [2] Dahab A A, et al. Anal Methods. 2012; 4: 1887-1902.
常规剂量、肝 毒性小药物或 未达到停药标 准
透析#
2.使用抗炎、保肝、解毒
药物
病情进展
3.积极治疗肝脏基础疾病
1.适当使用糖皮
质激素
2.请肝病科医师
会诊
1.减量使用可疑药物 2.同时使用抗炎、保 肝、解毒药物*
肝生化指标进行 性上升或出现阻 黄症状
3.必要时人工肝 /肝移植治疗
炎症的循环级联放大反应
• DILI激活的免疫细胞/反应产生炎症介质导致肝细胞死亡 • 坏死的肝细胞释放炎症因子，发生炎症反应，循环作用刺激DILI Step1~3，
对肝细胞死亡通路进一步发挥促进、调节作用
[1] Holt M P, et al. The AAPS Journal. 2006; 8 (1) Article 6.14 [2] Russmann S, et al. Curr Med Chem. 2009; 16(23): 3041-3053.
[1] Ostapowicz G, et al. Ann Intern Med. 2002; 137(12):9647–54. [2] Petronijevic M, et al. J Clin Pharmacol. 2013; 53(4):435-43.
一例化疗后药物性肝损的护理查房
此病人住院时的各项检查结果是：
• 肝功能示：ALT（谷丙转氨酶） 154.1U/L，AST （谷草转氨酶） 59U/L。 其余检查正常
• 治疗要点：
• _仍以适当的休息、合理的饮食为主及辅以
必要的护肝药物是目前治疗此患者肝功能损 害的主要手段。也要根据病人具体情况采用 以保护肝细胞、减轻症状等综合治疗措施。 还需要避免饮酒、过劳和不使用除化疗药以 外对肝脏有损害的药物。 此病人给予的相关治疗是：多烯磷脂胆碱： 提供肝脏细胞膜性结构成分，以利于肝细胞 修复。硫普罗宁及还原型谷胱甘肽：用于改 善肝功能，增强肝脏解毒功能。参附：调节 免疫功能等
护理评估
评估要点包括1.了解疾病史及个体免疫情况，如询问近期 是否有手术化疗放疗应用史，是否曾使用对肝脏有损害的 药物。询问病人的发病情况和主要表现，例如：起病的急 缓、病程的长短，有无恶心、呕吐、厌油腻等症状，有无 导致发病或病情加重的诱因等。2.注意观察皮肤黏膜有无 黄染。了解肝脏的情况，还应注意肝外的症状和体征。3、 注意评估病人的实验室及其他检查结果，如肝功能的检测， 以便了解肝功能情况。4、评估病人的心理状态，如：病 人的个性特点和病人的应对能力，病人对肝损知识的了解 程度，对住院和疾病预后的认识，及家人对病人的关心程 度等。
• 护理目标： • 1、做好健康宣教，患者能了解自身疾病疾病的相关知识。 • 2、能按饮食计划保证营养的摄入，食欲好转或恢复，必
护理评估
评估要点包括1.了解疾病史及个体免疫情况，如询问近期 是否有手术化疗放疗应用史，是否曾使用对肝脏有损害的 药物。询问病人的发病情况和主要表现，例如：起病的急 缓、病程的长短，有无恶心、呕吐、厌油腻等症状，有无 导致发病或病情加重的诱因等。2.注意观察皮肤黏膜有无 黄染。了解肝脏的情况，还应注意肝外的症状和体征。3、 注意评估病人的实验室及其他检查结果，如肝功能的检测， 以便了解肝功能情况。4、评估病人的心理状态，如：病 人的个性特点和病人的应对能力，病人对肝损知识的了解 程度，对住院和疾病预后的认识，及家人对病人的关心程 度等。
异甘草酸镁和硫普罗宁治疗化疗后药物性肝损伤的疗效观察
异甘草酸镁和硫普罗宁治疗化疗后药物性肝损伤的疗效观察目的比较异甘草酸镁与硫普罗宁治疗恶性肿瘤化疔后药物性肝损伤的疗效与不良反应。
方法将86例患者随机分为两组，治疗组予异甘草酸镁注射液150mg，对照组组给予硫普罗宁200mg。
结果两组患者治疗后临床症状、体征及肝功能指标较治疗前均有明显改善。
结论异甘草酸镁治疗化疗药物性肝损害具有肝功能恢复快、不良反应少的优点，临床疗效优于硫普罗宁。
标签：异甘草酸镁；硫普罗宁；药物性肝损伤化学治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段，但大多数化疗药物可导致肝脏损伤，导致部分患者不能按期完成化疗或不能足量化疗而影响临床疗效，少数患者甚至出现肝功能衰竭，危机生命[1]。
因此有效的预防和治疗化疗药物性肝损伤在肿瘤临床中有着非常重要的意义。
我科自2010年5月～2012年10月对化疗后出现肝损伤的86例恶性肿瘤者，应用异甘草酸镁和硫普罗宁治疗，取得了很好的疗效，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料2010年5月～2012年10月我科收治的86例患者，均经病理学诊断为恶性肿瘤，均经2个周期以上化疗，排除原发性肝损害，化疗前肝功能各项指标均正常，化疗后均出现不同程度的肝损害。
86例患者随机分为两组。
治疗组43例，男23例，女20例，年龄25～64岁，平均年龄45岁，谷丙转氨酶（ALT）97.8±22.4u/L，谷草转氨酶（AST）87.9±19.8u/L，总胆红素（TBIL）20.7±3.4μmol/L；对照组43例，男26例，女17例，年龄19～65岁，平均年龄48岁，ALT 95.9±20.9u/L，AST 88.7±20.9u/L，TBIL21.3±3.1μmol/L。
两组患者治疗前年龄、性别、临床表现、肝功能等方面经统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法治疗组给予异甘草酸镁注射液150 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中静滴，1次/d；对照组予硫普罗宁200mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL 中静滴，1次/d。
乳腺癌患者化疗致肝损伤的临床分析
312·论著·中国临床医生杂志 2021 年 第49卷 第3期代谢综合征可有效改善患者血管内皮功能及心功能。
综上，阿托伐他汀、二甲双胍联合替米沙坦治疗高血压代谢综合征可有效改善患者体内糖、脂代谢紊乱水平，降低血压，减轻血管内皮损伤，从而保护患者心功能，且安全性高，值得临床应用。
参考文献：[1]彭鹏, 韩宇博, 徐慧荣, 等. 加味黄连温胆汤治疗痰热互结型代谢综合征合并H 型高血压临床研究[J]. 辽宁中医药大学学报, 2019, 21(4): 149-152.[2]刘红红, 沈小梅. 高血压合并代谢综合征病人血清胱抑素C 与血管内皮功能的相关性分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2017, 15(14): 1755-1758.[3]MCCRACKEN E, MONAGHAN M, SREENIVASAN S. Pathophysiology of the metabolic syndrome. Clin Dermatol[J]. 2018, 36(1): 14-20.[4]HONG S J, JEONG H S, CHO J M, et al. Efficacy and safety of triple therapy with telmisartan, amlodipine, and rosuvastatin in patients with dyslipidemia and hypertension: the jeil telmisartan, amlodipine, and rosuvastatin randomized clinical trial[J]. Clin Ther, 2019, 41(2): 233-248.[5]周雁花, 刘红阳, 周慧, 等. 阿托伐他汀钙片联合氨氯地平对中老年高血压合并冠心病患者血脂及血清Apelin 水平的影响[J]. 中国老年学杂志, 2020, 40(8): 1587-1589.[6] 刘丽. 二甲双胍联合西格列汀及吡格列酮治疗糖尿病的临床疗效[J]. 中国临床医生杂志, 2020, 48(5): 569-571.[7] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2010年修订版)[J]. 3版. 中华心血管病杂志, 2011, 39(7): 579-616.[8]李秀钧. 代谢综合征(胰岛素抵抗综合征)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 76-90.[9] 李碧汐, 李耘, 刘力松. 中青年原发性高血压患者饮食结构与代谢综合征相关性研究[J]. 中国医药, 2020, 15(1): 5-8.[10] OH G C, HAN J K, HAN K H, et al. Efficacy and safety of fixed-dose combination therapy with telmisartan and rosuvastatin in korean patients with hypertension and dyslipidemia: telsta-yu(telmisartan-rosuvastatin from yuhan), a multicenter, randomized, 4-arm, double-blind, placebo-controlled, phase iii study[J]. Clin Ther, 2018, 40(5): 676-691.[11] 贺志伟, 王红蓉. 替米沙坦、二甲双胍联合阿托伐他汀对高血压伴代谢综合征病人hs-CRP 、胰岛素水平的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2018, 16(10): 1407-1410.[12] 童海涛, 谷学兰, 王焕兵. 氨氯地平联合阿托伐他汀对慢性心力衰竭合并高血压、糖尿病患者血管内皮舒缩因子、外周血EPC 数量的影响[J]. 河北医药, 2020, 42(6): 903-906.[13] 陈恂, 燕晓茹, 刘晶, 等. 自噬与代谢综合征相关血管内皮损伤的研究现状[J]. 重庆医学, 2020, 49(6): 1002-1007.[14] 程小丽, 杨世峰, 师锁江, 等. 阿托伐他汀辅助治疗对高血压肾病患者肾功能和血管内皮功能的影响[J]. 解放军医药杂志, 2020, 32(3): 100-104.[15] 王睿斌, 赵艳杰, 宋清坤, 等. 二甲双胍对糖尿病小鼠肝库普弗细胞炎症反应的抑制作用和吞噬功能的改善作用[J]. 吉林大学学报(医学版), 2019, 45(1): 39-44, 218.[16] 张闻多, 汪芳. 阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对急性心肌梗死患者的有效性及安全性评估[J]. 中国医刊, 2017, 52(7): 20-24.[17] DOMAGA ŁA-RODACKA R, CIBOR D, SZCZEKLIK K, etal. Gastrointestinal tract as a side-effect target of medications[J]. Przegl Lek, 2016, 73(9): 652-658.收稿日期：2020-10-21；修回日期：2020-12-11（本文编辑：高天虹）乳腺癌患者化疗致肝损伤的临床分析卢玮冬*，左云，陈志鹏，倪晨，蒋健（江苏省张家港市第一人民医院 苏州大学附属张家港医院 肿瘤科， 江苏 张家港 215600）摘 要：目的 探讨影响乳腺癌患者化疗相关肝损伤的影响因素。
肿瘤化疗肝损伤及保肝治疗
•
•
HBV阳性患者的化疗
拟 行 免 疫 化 疗 检 测 H Bs Ag ,H Bc Ab 全 部 阴 性 任 一 项 阳 性 应用免疫化疗 同时检测HBV
HBV DNA拷 贝水平升高
咨询肝病医生，抗病毒治疗 或同时抗肿瘤化疗
每月定量检测 乙肝病毒载量
DILI的严重度分级
序号 严重分级 定义
1
2 3
轻度
中度 中重度
ALT或碱性磷酸酶升高，但是血浆总胆红素＜2.5mg/dL，INR＜1.5
ALT或碱性磷酸酶升高，并且血浆总胆红素≥2.5mg/dL，或 INR≥1.5 ALT、碱性磷酸酶、血浆总胆红素和INR升高，且因DILI延长了住 院时间
4
பைடு நூலகம்
重度
肿瘤药物性肝损伤高危人群及易感因素
中国DILI数据
汇总1994-2011年公开发表的279项中国DILI研究论文；共纳入24112例患者，系统分析了中国DILI的药物构成状况
Eur J Gastroenterol Hepatol.2013; 25:825–829.
12
抗肿瘤药物与急性肝衰竭
2002年，美国，DILI已取代HBV感染成为引起ALF的第一病因[1]
活动性HBV感染者化疗后慢性活动性肝病恶化为爆发性肝炎、 肝衰竭，5%以上患者死于肝衰竭
病毒肝炎再激活
1975年Wands：HBsAg阳性者血清HBsAg增加； HBsAg阴性或和HBsAb阳性出现HBsAg重现伴随 HBsAb消失 日前通常以HBV DNA水平作为再激活的标志；指 先前非活动性或康复的HBV感染者突然出现血清 HBV DNA升高。 2000年Yeo将其定义为接受细胞毒性或免疫抑制剂 治疗期间或其后立即出现的肝炎，伴随HBV DNA 升高10倍以上或其绝对值＞109拷贝/ml。
舒肝宁治疗化疗药物所致肝损伤的临床疗效观察
舒肝宁治疗化疗药物所致肝损伤的临床疗效观察目的：探讨舒肝宁治疗化疗药物所致肝损伤的临床疗效。
方法：选取2011年1月至2015年1月我院化疗药物所致肝损伤的患者120例，按入院顺序分为60例研究组和60例对照组。
两组基础治疗均相同，研究组加用舒肝宁治疗。
对比研究组和对照组治疗前、治疗后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素以及治疗疗效。
结果：研究组和对照组治疗前谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素结果比较无差异（P>0.05），治疗后结果比较有差异（P＜0.05）；研究组和对照组药物性肝损伤的治疗有效率分别为78.3%、56.7%，差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：本次研究认为舒肝宁治疗化疗药物所致肝损伤的疗效肯定，值得临床推广。
标签：舒肝宁；化疗药物；肝损伤；疗效肿瘤患者在化疗的治疗过程中常常会引起药物性肝损伤，当患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高后会影响化疗治疗的连续性。
舒肝宁注射液具有清热解毒，利湿退黄，益气扶正等疗效[1]。
本文选取2011年1月至2015年1月我院化疗药物所致肝损伤的患者为研究对象，旨在探讨舒肝宁的治疗价值，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年1月至2015年1月我院化疗药物所致肝损伤的患者120例，肿瘤类型为肝癌、胃癌、结直肠癌、肺癌等。
入选标准：①经手术、病理学确诊为恶性肿瘤。
②无化疗禁忌证，卡氏功能状态评分≥70分。
③参考2003年DDW-Japan 日本肝病学会方案，在化疗药物使用后，ALT升高至正常范围上限的2倍以上者[2]。
排除标准：①乙型肝炎病毒标志物阴性。
②肝脏B超检查正常。
化疗药物有：阿霉素/顺铂、环磷酰胺、长春新碱、吡柔比星、氟尿嘧啶、VP-16等。
按入院顺序分为：60例研究组和60例对照组。
两组基础治疗均相同，研究组加用舒肝宁治疗。
研究组平均年龄（58.4±12.8）岁，男性36例，女性24例；对照组平均年龄（54.7±11.9）岁，男性35例，女性25例；两组人员性别、年龄，肿瘤类型差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
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化疗药物引起得肝损伤
肝脏就是药物体内代谢得主要场所,在进行抗肿瘤治疗中,化疗药物、止痛药、造影剂以及控制感染而使用得抗生素等,均可能对肝脏产生不同程度得影响,严重得可以致死。
本文主要阐述化疗药物引起得肝损伤。
一、药物与肝脏
药物尤其就是口服药物,经消化道吸收后,通过酶得作用,由脂溶性药物转变为极性强得水溶性化合物,然后再从胆汁或尿排出体外。
有得药物则不被转换成极性化合物,在肝脏中直接裂解或灭活。
药物得代谢大部分就是由肝细胞中得内质网完成得,已知主要有两个酶系统对药物代谢起反应。
其解毒机理如下:①氧化解毒作用,系混合功能氧化酶系统参与脂溶性药物得羟化过程。
这些氧化过程主要通过细胞色素P460来进行;②结合解毒作用,系药物代谢酶参与得结合反应。
含有羟基、羧基、氨基或硫氢基得脂溶性化合物,其氢原子被大分子得水溶性部分替换而消除药理活性,并使其具有更大得水溶性,从而利于排泄。
此外,在肝脏得种种酶系得参与下,药物还可能与硫酸、各种氨基酸结合解毒或乙酰化与甲基化而解毒;③氧化与结合解毒。
有些药物需经氧化及结合两种反应方能解毒。
二、损肝药物及发病机理
抗肿瘤药物引起肝损伤,大体可分为两个方面:一就是药物对肝脏得损伤,即本质性肝中毒,二就是患者特异体质。
本质性肝中毒系药物对大多数人均有肝毒性作用,就是能预测得中毒。
这类肝损伤又可分为直接肝损伤与间接肝损伤两型。
直接肝损伤得药物属原浆毒,不仅致肝损伤,还可造成胃肠道、肾、肺、胰、脑、心脏等多脏器损伤。
肝脏损伤就是全面得,可呈小叶或区域性坏死,伴有脂肪变性等。
用药后发病率高,肝损伤与用药剂量成正相关,潜伏期短。
对肝脏有直接毒性得化疗药物有:氨甲喋呤、硫唑瞟呤、环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、苯丁酸氮芥、甘露醇氮芥、卡氮芥、氮芥、亚硝脲类、阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、米托蒽醌、放线菌素D、光神霉素、丝裂霉素等。
间接肝损伤得药物干扰肝细胞正常代谢得某些环节,如抑制酶得活性或某一分泌过程等。
肝脏病变得变异大,可类似肝炎样病变、胆汁淤积或混合性病变。
用药后经数时至数日出现肝细胞坏死、变性。
发病率高,其损伤与用药剂量有关。
间接肝细胞损伤型又可分为细胞毒型与淤胆型。
细胞毒型主要就是选择性干扰肝实质细胞代谢得某一环节,而影响蛋白合成,引起肝脂肪变性。
淤胆型主要就是干扰胆红素向胆小管排泌或
肝摄取胆红素,黄疸可呈阻塞性也可为肝细胞性。
对肝脏有间接毒性得化疗药物有:6一巯基嘌呤、博莱霉素、阿霉素、阿克拉霉素、乙亚胺、己烯雌酚等。
与特异体质相关得肝脏损伤,仅发生于对药物特别敏感得患者,其发病率低,潜伏期长,损伤与用药量无关,故又称为不可预测性肝损伤。
抗肿瘤药物性肝损伤以本质性肝中毒最为常见,因特异体质所致得肝损伤较为少见。
与特异体质有关得药物主要有白消安与甲基睾丸酮等。
顺铂、卡铂对肝脏毒性得机理尚未确定。
化疗多为联合用药,所以其肝损伤也多为数种药物综合毒性得结果。
三、临床表现
抗肿瘤药物引起得肝损伤在出现临床症状前多数有潜伏期,时间视药物得种类、剂量、个体差异及健康状况、肝脏代谢能力、有无过敏体质等因素而定。
有得与给药途径有关,一般来讲静脉给药较口服给药得潜伏期短。
临床表现差异很大,绝大多数患者没有自觉不适,但轻重不等得化验室酶学异常相当多见。
如果出现临床症状,可因肝损伤得类型与程度不同而异。
以肝细胞损伤为主时,表现类似病毒性肝炎,有食欲不振、乏力、恶心、轻度黄疸,肝脏轻度肿大伴有触痛与叩击痛。
严重者可出现重症肝炎样表现,发生出血倾向、腹水、肝性脑病。
对症处理后需较长时间才能恢复。
以淤胆为主得称为药物性黄疸。
单纯淤胆患者起病较为隐匿,常无前驱症状或仅有转氨酶升高,停药后很快消失,通常无发热、皮疹或嗜酸性粒细胞增多。
淤胆伴炎症型患者则呈淤胆型肝炎样表现,常有发热、畏寒、恶心、腹痛与皮疹等前驱症状,随后出现茶色尿、黄疸、瘙痒、粪色浅与肝肿大伴有压痛等。
瘙痒可在黄疸前出现。
黄疸一般在停药后1～4周内消失,少数可持续3个月以上。
长期应用对肝脏损伤较大得化疗药物,可引起慢性肝病,表现为慢性肝炎、肝脂肪变、肝纤维化与肝硬化症状。
患者亦可出现肝外表现,如药物性肺、心、肾等损伤得症状。
四、诊断与鉴别诊断
诊断标准:①应用抗肿瘤药物后出现肝损伤症状;②血清转氨酶、碱性磷酸酶等异常,胆红素升高其中以直接胆红素升高为主;⑧肝炎病毒标志阴性,或用药前肝功能正常,用药后出现异常而排除其她原因者;④再次化疗时重复出现肝损伤;⑤外周血中嗜酸性粒细胞升高;⑥肝活检有淤胆或肝细胞损害得病理改变。
药物性肝损伤要与病毒性肝病相鉴别。
药物性肝损伤有明确用药史,停药后肝损伤可很快好转,血清学检查肝炎病毒感染标志可能阴性。
而病毒感染性肝病除有流行病学史与血清肝炎病毒感染标志阳性外,临床症状好转较慢,且易转为慢性化。
鉴别有困难时,肝穿刺活检可明确诊断。
鉴别诊断中尚需注意除外广泛肝转移(特别就是恶性淋巴瘤、小细胞未分化癌等化疗敏感肿瘤)所导致得肝功能损伤,伴有黄疸者更要首先排除肿瘤所致得胆道系统阻塞、压迫以及肿瘤相关得溶血等因素。
对此,病史、影像学及有关得化验检查可提供帮助。
如能肯定黄疸就是药物性得,应尽可能区分系肝细胞性黄疸、肝细胞胆管性(简称肝胆管性)抑或淤胆性黄疸。
五、防治
1.预防
对既往有药物过敏史或过敏体质者,用药时应特别注意。
治疗中尽量选用对肝无毒性或毒性小得药物,适当延长治疗间歇时间。
在抗肿瘤治疗过程中,应定期检查肝功能,一旦发现肝功能异常或黄疸,立即停用有关药物。
但肯定系肿瘤所致得肝功能异常,有效得化疗反可使之改善。
2.一般处理
与其她原因得急、慢性肝病相同。
如适当卧床休息,给予高热量、高蛋白与富维生素得饮食。
如有昏迷或出血,则给予对症处理。
3.护肝治疗
保护肝细胞及非特异性解毒治疗,可在下列药物中选用若干种:
(1)肝得健:可保护肝窦与肝细胞生物膜免受损伤,促进细胞膜再生,减少肝细胞脂肪浸润,调节免疫过程,抑制脂质过氧化,减轻炎症反应与胆汁淤积。
本药至今尚未发现副作用及禁忌证。
用法:为2粒／次,3次／d,口服。
亦可每次1～2支(5～10m1)静脉缓慢注射,1次／d;重症可增至每天20～40ml。
本药在抗肿瘤治疗开始时立即使用,可预防或减轻肝损伤。
(2)强力宁:系甘草甜素制剂,为葡萄糖与甘草泛酸结合而成得皂甙。
有类似激素得作用,能减轻肝细胞变性与坏死,副作用小。
一般用量为120～180mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注,1次／d。
(3)维丙胺:又名维丙肝,能改善肝功能,使谷丙转氨酶下降,促进肝细胞功能得恢复,尚有降血脂得作用。
本药进人人体后有供给甲基得作用,能很快改善肝功能与肝炎患者
得症状。
不良反应有头晕、恶心、血压下降。
本药适用于各种急或慢性肝炎与脂肪肝得治疗。
用法为每次80mg,肌肉注射,1次／d。
(4)益肝灵:本药有明显得保护与稳定肝细胞膜得作用,能抑制谷丙转氨酶得升高,减轻急性肝细胞坏死,对各类中毒性肝损伤有一定得保护作用与治疗效果。
用法为2片／次,口服,3次／d。
个别人服用后有头晕与恶心等。
(5)齐墩果酸:系女贞子得提取物,作用基本同维丙胺。
用法为20～50mg／次,3次／d,口服。
(6)联苯双脂:由没食子酸制备而成,降低谷丙转氨酶得近期作用确切,对药物性肝损伤仍有应用价值。
用法为50mg／次,3次／d,口服。
服用滴丸时可减量至1／3。
以上各药物在肝功能恢复正常后即可停药。
3.利胆治疗
伴有黄疸得病人可酌情使用下列药物:
(1)丙谷胺:本药为胃泌素与胆囊收缩素得受体拮抗剂,原用于消化性溃疡得治疗,利胆作用可能就是通过非胆酸依赖性小胆管分泌无机盐与水进行得。
用法为O.2～0.49／次,3次／d,口服。
(2)消胆胺:能与胆红素络合,使血中胆红素浓度降低,并有降血脂与降血胆汁酸作用。
该药常用于治疗胆汁淤积性黄疸、高脂血症与小肠术后腹泻。
无明显全身毒性反应,但易出现口臭,用量较大时易引起恶心、腹胀与便秘。
可与轻泻剂合用。
服用消胆胺时需补充维生素A、D、K与E,因其影响脂肪与脂溶性维生素得吸收。
用法为4～59／次,3次／d,加水200ml,餐时或睡前服。
(3)糖皮质激素:短期大剂量糖皮质激素治疗对黄疸消退有一定疗效,但应注意其副作用。
(4)苯巴比妥:本药对Na+一K+一ATP酶活性、微粒体酶活性、有机阴离子在肝细胞浆内得运转及毛细胆管内非胆酸依赖性胆汁流出有促进作用。
常用量为30～60mg／次,3次／d,口服。
六、肝功能损伤时化疗药物剂量得调整
临床上常可碰到肝功能损伤但化疗又有必要得情况,此时应视肝功能损害程度对化疗药物得剂量进行调整。