药物性肝损伤的诊断和治疗 ppt
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药物性肝损伤指南医学PPT
排除其他原因引起的肝 损伤。
评估方法
01
02
03
04
详细询问用药史
了解患者使用的药物种类、剂 量、使用时间等，以评估药物
与肝损伤的关联性。
肝功能检查
包括转氨酶、胆红素、白蛋白 等指标，以评估肝脏损伤程度
。
影像学检查
如超声、CT或MRI等，有助 于了解肝脏形态和结构。
病理学检查
对于病因不明或严重肝损伤患 者，可能需要通过肝穿刺活检
的研发、生产和销售。
强化监管力度
加强对药品市场的监管，确保药品 质量和安全。
落实责任追究
对于因药品质量问题导致的肝损伤 事件，应追究相关责任人的法律责 任。
药物性肝损伤的科研
05
进展与展望
科研现状
药物性肝损伤的流行病学研究
01
通过对不同地区和人群的药物性肝损伤发生情况进行调查，了
解其流行病学特征。
药物性肝损伤指南
目录
• 药物性肝损伤概述 • 药物性肝损伤的诊断与评估 • 药物性肝损伤的治疗与管理 • 药物性肝损伤的预防与控制 • 药物性肝损伤的科研进展与展望
药物性肝损伤概述
01
定义与分类
定义
药物性肝损伤是指在使用某种或 多种药物后，肝脏受到的损害或 异常反应。
分类
药物性肝损伤可分为急性、慢性 、胆汁淤积性和混合性肝损伤。
发病机制
01
02
03
直接毒性
某些药物在体内代谢过程 中产生有害物质，直接对 肝脏造成损害。
免疫介导
药物作为半抗原与体内蛋 白质结合，形成全抗原， 引发免疫反应导致肝损伤。
代谢异常
药物干扰肝细胞正常代谢， 导致能量生成不足和毒性 代谢产物的积累。
药物性肝损伤ppt课件
3
一、药物性肝损伤概述
肝脏是药物代谢、转化的重要场所，
很多药物在肝脏进行氧化、还原、水解、
结合反应等一系列代谢，很可能对肝脏造
成损害。
药物性肝损伤是指在药物使用过程中,
由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性
损害或肝脏对药物及代谢产物的免疫过敏
反应所致的疾病。
4
引起DILI的药物
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药
3.机体针对CYP450中间代谢物与多种蛋白质和DNA所 组成的复合物产生抗体。
10
二、线粒体损伤
导致线粒体膜通透性改变或破裂
破坏线粒体的氧化磷酸化，干扰线粒体呼 吸链，抑制ATP合成
线粒体脂肪酸氧化，导致游离脂肪酸和甘 油三酯堆积，ATP合成减少、酮体生成增 加及糖异生减少
药物代谢产物（活化氧、活化氮及其他活 性物质）引起线粒体DNA损伤
6
7
发病机制
1、药物本身及其毒性代谢产物引起的中毒性肝损伤 。
2、药物代谢产物改变肝细胞蛋白质形成新抗原，启 动机体细胞或/和体液免疫，引起免疫介导肝损 伤。
3、不同年龄、性别、妊娠、营养状态以及遗传因素 使机体对不同药物的敏感性不同。
4、长期饮酒以及肝内外疾病的存在是增加药物性肝
损伤发病的危险因素。
发病机制
肝损害（固有型肝毒性） 毒性损伤
药物在肝内生物转化 超敏反应 代谢特异质性
肝毒性药物（特异质型肝毒性） 免疫损伤
发病机制
固有型肝毒性特点： 短期内（数日）引起急性肝损害 剂量相关 个体敏感性无关 复制成动物模型
可预测,发病率高
发病机制
特异质型肝毒性特点：
– 剂量无关 – 个体敏感性有关 – 很难复制模型 – 引起肝病潜伏期变化大（数月） – 仅少数患者产生肝损伤 不可预测
一、药物性肝损伤概述
肝脏是药物代谢、转化的重要场所，
很多药物在肝脏进行氧化、还原、水解、
结合反应等一系列代谢，很可能对肝脏造
成损害。
药物性肝损伤是指在药物使用过程中,
由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性
损害或肝脏对药物及代谢产物的免疫过敏
反应所致的疾病。
4
引起DILI的药物
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药
3.机体针对CYP450中间代谢物与多种蛋白质和DNA所 组成的复合物产生抗体。
10
二、线粒体损伤
导致线粒体膜通透性改变或破裂
破坏线粒体的氧化磷酸化，干扰线粒体呼 吸链，抑制ATP合成
线粒体脂肪酸氧化，导致游离脂肪酸和甘 油三酯堆积，ATP合成减少、酮体生成增 加及糖异生减少
药物代谢产物（活化氧、活化氮及其他活 性物质）引起线粒体DNA损伤
6
7
发病机制
1、药物本身及其毒性代谢产物引起的中毒性肝损伤 。
2、药物代谢产物改变肝细胞蛋白质形成新抗原，启 动机体细胞或/和体液免疫，引起免疫介导肝损 伤。
3、不同年龄、性别、妊娠、营养状态以及遗传因素 使机体对不同药物的敏感性不同。
4、长期饮酒以及肝内外疾病的存在是增加药物性肝
损伤发病的危险因素。
发病机制
肝损害（固有型肝毒性） 毒性损伤
药物在肝内生物转化 超敏反应 代谢特异质性
肝毒性药物（特异质型肝毒性） 免疫损伤
发病机制
固有型肝毒性特点： 短期内（数日）引起急性肝损害 剂量相关 个体敏感性无关 复制成动物模型
可预测,发病率高
发病机制
特异质型肝毒性特点：
– 剂量无关 – 个体敏感性有关 – 很难复制模型 – 引起肝病潜伏期变化大（数月） – 仅少数患者产生肝损伤 不可预测
药物性肝损伤PPT课件
发病机制与病理生理
发病机制
药物性肝损伤的发病机制较为复杂， 涉及药物的代谢、免疫反应、氧化应 激等多个方面。
病理生理
药物性肝损伤的病理生理过程包括肝 细胞的坏死、炎症、纤维化等，最终 可能导致肝硬化或肝功能衰竭。
发病机制与病理生理
发病机制
药物性肝损伤的发病机制较为复杂， 涉及药物的代谢、免疫反应、氧化应 激等多个方面。
肝区疼痛
右上腹或中上腹疼痛，可放射至 肩背部。
黄疸
皮肤、巩膜发黄，尿液颜色变深 。
实验室检查
肝功能异常
谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨 酶（AST）等指标升高。
总胆红素升高
直接胆红素和间接胆红素均升 高。
白蛋白降低
合成功能受损。
凝血功能异常
凝血酶原时间延长，凝血酶原 活动度降低。
实验室检查
肝功能异常
慎重使用药物
在使用任何药物前，应仔细阅读说明 书，了解药物的副作用和禁忌症。
定期监测肝功能
长期用药的患者应定期进行肝功能检 查，以便及时发现肝损伤。
预防措施与注意事项
• 注意药物间的相互作用：避免同时使用多种药物 ，特别是已知有肝毒性的药物。
预防措施与注意事项
• 注意药物间的相互作用：避免同时使用多种药物 ，特别是已知有肝毒性的药物。
长期用药导致的肝损伤
患者因长期服用多种药物，导致药物性肝损伤，出现乏力 、食欲不振等症状，停药后肝功能仍持续异常。
案例二：长期用药导致的肝损伤
要点一
总结词
要点二
详细描述
长期用药导致的肝损伤
患者因长期服用多种药物，导致药物性肝损伤，出现乏力 、食欲不振等症状，停药后肝功能仍持续异常。
案例三：联合用药的肝毒性风险
药物性肝损伤最全PPT课件
2.加强蛋白质组学在药物保肝本质研究 中的应用力度
目前，蛋白质组学技术在药物保肝本质
的研究中已有应用，如薯蓣皂苷对 CCl4大鼠肝损伤保护机制;五味子乙素 保肝本质探讨等。
下阶段应加强蛋白质组学技术在药物保肝本 质研究中的应用力度。
可以先从当前公认的保肝药物着手，探讨其 蛋白质组机制; 在此基础上，开展不为人熟 知的保肝药物的蛋白质组机制，最终全面揭 示保肝药物的蛋白质组本质，从而为保肝药 物
发病机制
1、药物本身及其毒性代谢产物引起的中毒性肝 损伤。
2、药物代谢产物改变肝细胞蛋白质形成新抗原， 启动机体细胞或/和体液免疫，引起免疫介 导肝损伤。
3、不同年龄、性别、妊娠、营养状态以及遗传 因素使机体对不同药物的敏感性不同。
4、长期饮酒以及肝内外疾病的存在是增加药物
性肝损伤发病的危险因素。
的科学应用提供更深入更全面的科学依据。
中毒性肝损伤 免疫介导性肝损伤
有可预见性 呈剂量依赖
性 动物实验可以复制 发生率高 病程长
不可预见性 无明显剂量相关
动物实验不可以复制 发生率低 病程短
药物性肝损伤的机制
DILI发生的一般机制
1.药物自身性质（毒性） 2.个体的易感性-- 根据药物的初始损害分类,一般分为 固有肝毒性和异质肝毒，后者再分为过
新型蛋白表达的显著升高，表明尿
SOD1，CA3，CaM 可作为 PAPA 致 DILI 的新型生物标志物。
实例2
Wang 等将小鼠灌胃给药吡咯里西啶类 生物碱 isoline，通过血清生化指标检 测和病理切片观察isoline 的急性肝损 伤，抽提肝组织蛋白做 双向凝胶电泳( 2-DE) 分析差异表达蛋白，进而通过基 质辅助激光解吸电离飞行时间质谱 （MALDI-TOF- MS）技术 鉴定，
中国药物性肝损伤诊治指南(2023版)解读PPT课件
04
药物性肝损伤的临床表现和诊 断
Cha损伤
可表现为纳差、恶心、呕吐、腹 胀、肝区疼痛等症状，肝功能检 查可见ALT（谷丙转氨酶）、AST （谷草转氨酶）、ALP（碱性磷 酸酶）、GGT（谷氨酰转移酶） 、TBIL（总胆红素）、DBIL（直 接胆红素）等轻度升高。
中度药物性肝损伤
长期使用某种药物或多种药物联合使用可能增加DILI的 风险。
危险因素
药物因素
药物的化学结构、药理作用、代谢途径等均可能影响DILI的发生。某些药物如抗结核药物 、抗肿瘤药物、抗生素等较易导致肝损伤。
宿主因素
个体差异、遗传因素、免疫状态等均可影响DILI的发生。例如，患有某些慢性疾病或免疫 系统疾病的患者在使用某些药物时更容易发生DILI。
环境因素
营养不良、酗酒、吸烟等不良生活习惯可能增加DILI的风险。DILI的预后因个体差异而异 ，轻度病例可能在停药后迅速恢复，而严重病例可能导致急性肝衰竭甚至死亡。重型肝炎 和急性肝衰竭的死亡率较高，因此早期诊断和治疗对改善预后非常重要。
预后
DILI的预后因个体差异而异，轻度病例可能在停药后迅速恢复，而严重病例可能导 致急性肝衰竭甚至死亡。
诊断标准
诊断药物性肝损伤需满足以下条件 ①有明确的用药史
②出现肝损伤的症状和/或体征
诊断标准
③实验室检查显示肝功能异常
④排除其他原因引起的肝损伤：根据肝损伤的严重程度，可将药物性肝 损伤分为轻度、中度和重度。
①轻度药物性肝损伤：ALT和/或AST轻度升高，TBIL＜3×ULN（正常值 上限）。
诊断标准
中国药物性肝损伤诊治指南（2023版 ）解读
汇报人：xxx 2023-12-10
目录
• 药物性肝损伤的定义和分类 • 药物性肝损伤的流行病学 • 药物性肝损伤的病理学 • 药物性肝损伤的临床表现和诊断 • 药物性肝损伤的治疗和管理 • 总结和展望
药物性肝损ppt课件
药物性肝损伤的临床表现
全身表现 有关药物
过敏反应 发热、皮疹、嗜酸细胞增多 氨苯砜、苯妥英 假性单核细胞增多症 对氨基水杨酸、苯妥英 淋巴结增生、淋巴细胞增多 和异形淋巴细胞 抗核抗体 甲基多巴、呋喃妥因、酚丁、二甲胺四环素 LE因子 抗微粒体抗体 氯塞苯氧酸、双肼苯哒嗪、氟烷 造血系统 保泰松、苯妥英 骨髓损伤 再生障碍性贫血 血小板减少症 溶血性贫血 肾损伤 甲氧氟烷、苏灵大、苯茚二酮 胃肠道（溃疡、胰腺炎） 保泰松、四环素
肝功衰竭治疗：去除毒性物质、支持疗法、人工肝支持、肝细胞移 植、肝移植和活体部分肝移植
易善复
脂溶性药物
第一相反应（氧化）
抑制P450 含量及活性
P450细胞色素氧化酶
水溶性代谢产物
药物性胆汁淤积的机制
胆盐形成不溶性复合外物， 细胞骨架、毛细胆管受损 肝细胞对胆盐的摄取和排泄障碍 钠离子依赖的胆流形成减少 膜流动性下降 微丝肌动蛋白聚合 滑面内质网肥大活性下降 单羟胆汁酸（石胆酸）和双羟胆汁酸形成增多,三 羟胆汁酸形成减少， 小胆管炎症水肿，羽毛样变性，胆汁浓缩，胆流 减少，胆栓形成
治疗
立即停药，解毒护肝，肝衰竭者可用激素
药物性肝损伤的诊断与治疗
立即停用有关药物和可疑药物，轻度可短期康复，肝功衰竭者按肝
功衰竭处理
促进药物清除，血液透析，腹腔透析，血液灌流，血浆置换 解毒剂
非特异性：GSH、N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸纳、甾
体类激素、易善复（多烯磷脂酰胆碱） 特异解毒剂：螯合剂、二巯丙醇、青霉胺、二巯丁二 酸、巯乙胺、喷替酸钙钠、依地酸钙钠
可以导致药物性肝病
草药同样可以导致严重
的药物性肝病
病因及发病机理
203例药物性肝损害的相关药物
药物性肝损伤PPT课件
胆汁淤积性：ALP>2×ULN；ALT/ALP≤2
16 混合性：ALT和ALP均≥2×ULN；或2<ALT/ALP<5
药物性肝损伤-DILI
➢九、治疗：
1. 支持疗法：
✓
卧床休息
✓
摄入足量热卡和蛋白质，维持水电平衡
✓
补充多种维生素
2. 药物治疗
✓
“保肝降酶”：甘草酸制剂、水飞蓟、联本双酯等
✓
促进肝细胞修复：多烯磷脂酰胆碱等
10
163
1.74
11
抗肿瘤药
662
7.07
5
抗癫痫药
98
1.05
12
甲亢用药
383
4.09
6
免疫抑制剂
341
3.65
7
10
姚飞，汪燕燕. 综合分析药物性肝损伤9355例. 安徽医药, 2011,15(10):1312-1314.
药物性胆汁淤积
➢五、不同类型药物引起药物性肝损伤类型的状况
11
药物性肝损伤-DILI
➢ 二、临床表现：
包括恶心、全身乏力、食欲不振和疲劳等反映肝实质损伤的症状，还经常表现 为黄疸、瘙痒。此外很多病例会出现腹部疼痛或不适，类似于急性胆管炎。
急性药物性胆汁淤积在停药后可较快康复，有或无黄疸。慢性药物性胆汁淤积 可引起黄色瘤、瘙痒和黑皮病，瘙痒可能是患者就医的主要原因。
18
药物性胆汁淤积
其它肝炎 90％
5
其它肝炎 60％
5
• 美国15暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起，病死
率高达50％
药物性暴发性肝功
能衰竭
药物性25％
死亡 50%
6
16 混合性：ALT和ALP均≥2×ULN；或2<ALT/ALP<5
药物性肝损伤-DILI
➢九、治疗：
1. 支持疗法：
✓
卧床休息
✓
摄入足量热卡和蛋白质，维持水电平衡
✓
补充多种维生素
2. 药物治疗
✓
“保肝降酶”：甘草酸制剂、水飞蓟、联本双酯等
✓
促进肝细胞修复：多烯磷脂酰胆碱等
10
163
1.74
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抗肿瘤药
662
7.07
5
抗癫痫药
98
1.05
12
甲亢用药
383
4.09
6
免疫抑制剂
341
3.65
7
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姚飞，汪燕燕. 综合分析药物性肝损伤9355例. 安徽医药, 2011,15(10):1312-1314.
药物性胆汁淤积
➢五、不同类型药物引起药物性肝损伤类型的状况
11
药物性肝损伤-DILI
➢ 二、临床表现：
包括恶心、全身乏力、食欲不振和疲劳等反映肝实质损伤的症状，还经常表现 为黄疸、瘙痒。此外很多病例会出现腹部疼痛或不适，类似于急性胆管炎。
急性药物性胆汁淤积在停药后可较快康复，有或无黄疸。慢性药物性胆汁淤积 可引起黄色瘤、瘙痒和黑皮病，瘙痒可能是患者就医的主要原因。
18
药物性胆汁淤积
其它肝炎 90％
5
其它肝炎 60％
5
• 美国15暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起，病死
率高达50％
药物性暴发性肝功
能衰竭
药物性25％
死亡 50%
6
药物性肝损伤PPT
慢性
肝细胞性损伤 胆汁淤积性损伤
单纯性 炎症性 混合性损伤
慢性肝实质损伤 慢性肝炎 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型 脂肪变性
其它
血管病变 肝静脉血栓 静脉闭塞性疾病 紫癜性肝病
2021/6/16
10
Hy’s 定律
药物诱发的肝细胞性黄 疸是一种严重的病变， 死亡率是10%～50%。
其血清生化检测征象是 用药后血清ALT水平高 于正常值上限3倍和总 胆红素高于正常上限2 倍，而血清碱性磷酸酶 正常。
③排除其它病因或疾病 所致的肝损伤
④再次用药反应阳性
符合以上诊断标准的①＋②＋③，或前3项中有2项符合，加上第④项，
2021/6/16
均可确诊为药物性肝损伤。
17
2006年中国(排除标准)
①不符合药物性肝损伤 的常见潜伏期
②停药后肝脏生化异常升 高的指标不能迅速恢复
用药前发生肝损伤 停药后发生肝损伤: HC＞15天， CS/MIXED＞30天
（2）误服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导 泻，并加用吸附剂，以清除胃内残留的药物，可 用血液透析、利尿等措施，以促进其排泄和清除；
2021/6/16
26
治疗方法
（3）加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重 要器官功能，促进肝细胞再生。
（4）应用特殊解毒剂和（或）防治肝损伤药物 （如还原型谷胱甘肽，S-腺苷蛋氨酸，多烯磷 脂酰胆碱，甘草酸制剂，双环醇等）。
美国FDA按此定律监测 判定药物肝毒性(药物 警戒定律)。
2021/6/16
Hyman Zimmerman
1917-1999
11
HVOD CT表现
CT对HVOD诊断有重要意 义
平扫：肝大、密度降低，严 重者呈“地图状”并有中大 量腹水
药物性肝损伤ppt课件
① 药物治疗后与肝损伤症状及肝脏生化异常出现 的时间有明显关联性。
② 停药后肝脏生化指标迅速恢复正常
③ 能排除其他病因所致的肝损伤
④ 再次给药后ALT水平高至正常值2倍以上 符合以上标准的①~③ ,或①~③ 中有两项符合，
加上④，可诊断药物性肝损伤。
25
最新版整理ppt
需要排除其他病因所致的肝损伤
2、性别：女性>男性，尤其胆汁淤积型多见。 3、营养：低蛋白饮食降低细胞色素P450酶的活性。 4、环境因素：二恶因（除草剂），二甲苯 5、基础疾病：病毒型肝炎，糖尿病、脂肪肝。 6、遗传易感性：药物代谢酶的基因多态性，CYP2C9与
双氯芬酸所致药物性肝损伤有关。
12
最新版整理ppt
药物性肝病的发病机制
5
最新版整理ppt
流行病学
国外报导药物性肝损伤的发生率占所有药物不良反应病例的10～ 15%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热
85%
15%
药源性肝损
药物不良反应
6
最新版整理ppt
流行病学
一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎为 药物药性肝物损性害所肝占损比害例（一般人群） 药物性肝损害所占比例（50岁以上人群）
19
最新版整理ppt
间接毒性作用（免疫毒性）
依据：
– 使用过某种药物后，出现发热、关节痛、皮疹等“肝外表 现”；
– 血液学检查发现嗜酸性细胞增多、非特异性的自身抗体阳性， – 肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形成等。
20
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间接毒性作用（药酶相关）
1、药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 2、具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 3、1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,
② 停药后肝脏生化指标迅速恢复正常
③ 能排除其他病因所致的肝损伤
④ 再次给药后ALT水平高至正常值2倍以上 符合以上标准的①~③ ,或①~③ 中有两项符合，
加上④，可诊断药物性肝损伤。
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需要排除其他病因所致的肝损伤
2、性别：女性>男性，尤其胆汁淤积型多见。 3、营养：低蛋白饮食降低细胞色素P450酶的活性。 4、环境因素：二恶因（除草剂），二甲苯 5、基础疾病：病毒型肝炎，糖尿病、脂肪肝。 6、遗传易感性：药物代谢酶的基因多态性，CYP2C9与
双氯芬酸所致药物性肝损伤有关。
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药物性肝病的发病机制
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流行病学
国外报导药物性肝损伤的发生率占所有药物不良反应病例的10～ 15%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热
85%
15%
药源性肝损
药物不良反应
6
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流行病学
一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎为 药物药性肝物损性害所肝占损比害例（一般人群） 药物性肝损害所占比例（50岁以上人群）
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间接毒性作用（免疫毒性）
依据：
– 使用过某种药物后，出现发热、关节痛、皮疹等“肝外表 现”；
– 血液学检查发现嗜酸性细胞增多、非特异性的自身抗体阳性， – 肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形成等。
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间接毒性作用（药酶相关）
1、药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 2、具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 3、1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,
药物性肝损伤PPT课件
有（2）（4）（9）者可确诊，有（2）（4）两项及其他项者为可疑。
15
药物性肝炎的治疗与预防
（一）药物性肝炎的治疗
1．立即停用有关的或可疑药物，并观察几天内病情是否改善。 2．卧床休息，给予足够的热量与蛋白质、维生素类，饮食不佳者静脉输注葡萄糖，
同时可加速药物的排泄。 3．保肝药物，维生素类药物，降酶药等。 4．有过敏症状或明显胆汁淤积者可选用肾上腺皮质激素或强力宁。 5．特殊药物性肝损害有特异性治疗。如异烟肼引起的肝损害可用较大剂量的维生素
2．中草药引起的肝损害：
近年来中草药引起的肝损害发生率 据国内1995～1997年间文献报道，中草药所致的肝损害占所有药物性肝损
害的20～30.2%，且呈逐年上升的趋势。
4
5
3．治疗肝病的药物引起肝损害
许多治疗肝病的药物也可引起肝损害。 抗病毒药物（如干扰素）和免疫调节剂可引起肝损害。 保肝药物、降酶药物、治疗肝病的中草药 例如联苯双酯可加重肝损害，引起AST升高及黄疸。 小柴胡汤中的柴胡,Itoh等报道40例中9例转氨酶升高及黄疸，
四环素影响肝脏脂肪代谢过程而导致肝脏脂肪变性氨甲喋呤6巯嘌呤等选择性地干扰肝实质细胞代谢的某一环节影响肝脏蛋白质的合成甲氰咪胍和心得安使肝脏血流减少引起肝脏解毒功能障碍利福平新生霉素干扰胆红素向胆小管排泌或由血中摄取而引起淤胆型肝炎药物性肝损伤的发病机理二个体因素遗传性特异质体质或遗传因子的变异均可使某些人对一些药物的敏感性增加
混合型:
ALT和ALP均升高，ALT/ALP 2～5
（医学科学国际组织委员会）
13
药物性肝炎的诊断
早期诊断 关键在于有高度警惕性。 凡遇肝损害者应首先排除药物性肝损害 问诊时应认真询问服药史及药物 过敏史，特别注意药物剂量、给药途径、疗程以及同时应用的其他药物。发现可疑 药物及时停药，观察停药后肝损害有无好转。 药物性肝损害的临床症状轻重可因所用药物和患者个体特异质性而出现较 大差异和不同的临床类型。因此在服用已知有肝损害的药物和新药或长期用药要注 意监测肝功能。
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药物性肝炎的治疗与预防
（一）药物性肝炎的治疗
1．立即停用有关的或可疑药物，并观察几天内病情是否改善。 2．卧床休息，给予足够的热量与蛋白质、维生素类，饮食不佳者静脉输注葡萄糖，
同时可加速药物的排泄。 3．保肝药物，维生素类药物，降酶药等。 4．有过敏症状或明显胆汁淤积者可选用肾上腺皮质激素或强力宁。 5．特殊药物性肝损害有特异性治疗。如异烟肼引起的肝损害可用较大剂量的维生素
2．中草药引起的肝损害：
近年来中草药引起的肝损害发生率 据国内1995～1997年间文献报道，中草药所致的肝损害占所有药物性肝损
害的20～30.2%，且呈逐年上升的趋势。
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3．治疗肝病的药物引起肝损害
许多治疗肝病的药物也可引起肝损害。 抗病毒药物（如干扰素）和免疫调节剂可引起肝损害。 保肝药物、降酶药物、治疗肝病的中草药 例如联苯双酯可加重肝损害，引起AST升高及黄疸。 小柴胡汤中的柴胡,Itoh等报道40例中9例转氨酶升高及黄疸，
四环素影响肝脏脂肪代谢过程而导致肝脏脂肪变性氨甲喋呤6巯嘌呤等选择性地干扰肝实质细胞代谢的某一环节影响肝脏蛋白质的合成甲氰咪胍和心得安使肝脏血流减少引起肝脏解毒功能障碍利福平新生霉素干扰胆红素向胆小管排泌或由血中摄取而引起淤胆型肝炎药物性肝损伤的发病机理二个体因素遗传性特异质体质或遗传因子的变异均可使某些人对一些药物的敏感性增加
混合型:
ALT和ALP均升高，ALT/ALP 2～5
（医学科学国际组织委员会）
13
药物性肝炎的诊断
早期诊断 关键在于有高度警惕性。 凡遇肝损害者应首先排除药物性肝损害 问诊时应认真询问服药史及药物 过敏史，特别注意药物剂量、给药途径、疗程以及同时应用的其他药物。发现可疑 药物及时停药，观察停药后肝损害有无好转。 药物性肝损害的临床症状轻重可因所用药物和患者个体特异质性而出现较 大差异和不同的临床类型。因此在服用已知有肝损害的药物和新药或长期用药要注 意监测肝功能。
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修复肝细胞
增加胆汁的 流动和排泄
转丙氨基 转硫基 半胱
氨酸
促进肝细胞复制、 组织再生
牛磺酸 谷胱甘肽 硫酸盐
-
IL 10
抗氧化
TNF α
炎症 纤维化
胆汁摄取
胆汁分泌
胆汁酸
退黄 保肝
解毒 保肝
16
腺苷蛋氨酸具有多重作用机制
硫普罗宁
磷脂酰胆碱
还原型谷胱甘肽
甘草甜素制剂
腺苷蛋氨酸
茵栀黄、苦黄 机制不详？
药物性肝损伤的诊断和治疗
-
1
HZBY-XMX-PIM-2013-V2-1
药物性肝损伤发病率高
世界范围内，每年药物性肝损的发病率为13.9/100000-24.0/1000001 美国：药物性肝病发生率约占急性肝功能衰竭的13%1 我国：药物性肝病发生率占急性肝炎住院病例的10%2
1.Suk KT et al.Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249- -257.
11
什么是保肝？？？
血液、肿瘤科 消化科 普外科，肝胆外科 感染科
预防肝功能损害 延缓肝病进程 保护肝细胞 恢复肝功能指标
2020/5/3
-
12
什么是血液科的保肝？？？
有肝病既往史 未发生DILI 发生DILI
保肝
保护肝细胞，恢复肝功 预防肝功能损害 恢复肝功能指标
血液科-我的学科我做主
2020/5/3
-
10
Lee WM. N Engl J Med 2003;349:474-85.
药物性肝损伤可采用多种的治疗措施
• 重症患者出现肝 功能衰竭时，建 议采用人工肝或 紧急肝移植治疗
• 应用特殊解毒剂 和(或)防治肝损 伤药物(如还原 型谷胱甘肚、S腺苷蛋氨酸、甘 草酸铵、必需磷 脂等)
人工肝
药物 治疗
导致药物性肝损伤的前三类药物为中草药、抗结核药及抗肿瘤药
构成比(%)
中草药
抗结核药 抗肿瘤药 解热镇痛药 镇静及抗 抗真菌药 心血管药 抗甲状腺功 降糖药
精神病药
能亢进药
降脂药
其他
回顾性调查2000年5月至2010年5月浙江安吉人民医院梅西分院和浙江大学附属第一医院治疗药物性肝炎 124例患者的临床资料，探讨药物性肝损害的病因与临床表现
-
13
指南推荐
对药物性肝损，除了对因治疗，比如停相关药物等， 推荐使用解毒药物或/和防肝损伤药物，比如S-腺苷蛋氨酸。
2020/5/3
-
14
共识推荐
《血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识》
保肝药物选择原则：
1.简化用药：目前临床医生往往同时使用多种保肝药物。一方面，
药物作用机制可能雷同造成浪费；另一方面，多种药物进入体内，反而 加重肝脏负担。 最好选择1种多重作用机制的药物（如腺苷蛋氨酸），既能从多种途径保
特征多为 肝内胆汁淤积和肝细胞坏死 • 白消安+6-硫代鸟嘌呤：结节性再生性增生发生率较高
-
7
药物性肝损伤的机制
药物 药物
外源性途径
初始损伤
直接细胞 直接线粒体
直胞反应接应应激反细激内应源直粒能功性接体抑能途抑线功制径制
线粒体通透性转变
肝细胞死亡
细胞 凋亡
细胞 坏死
免疫反应
环境因素
年龄、性别、饮酒、 潜在疾病
药物导致肝损伤的主要作用部位
• 药物主要作用于肝 脏细胞的细胞膜、 肝小管、内质网、 囊泡、线粒体等部 位，或通过诱导细 胞的凋亡，从而导 致肝损伤
-
9
Lee WM. N Engl J Med 2003;349:474-85.
药物性肝损伤的病理组织表现
A：正常肝细胞 B：曲格列酮诱导的损伤：肝
小叶排列紊乱，显示气球样 变性 C/D：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑诱 导的损伤：胆管损害 E：对乙酰氨基酚过量诱导的 损伤：小叶中心坏死 F：HIV病毒感染合并乳酸酸中 毒：细胞小囊泡聚集，中度 炎症浸润
2
2.厉有名. 中华肝脏病杂志.2004;7(12):445-446.
药物性肝损伤患者年龄构成比 40岁以上者居多
40岁以上患者占74.1%
构成比(%)
-
3
Suk KT et al. Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249-257
众多药物均可导致药物性肝损伤
遗传因素
CYP/NAT2/GSTM1/U GT2B7/MRP2/MDR3/ HLA抗体，TNF-A,线 粒体DNA突变
1.Suk KT et al. Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249--257
8
2.李子俊等.中华肝脏病杂志.2012;20(3):163-166 3.赖荣陶等.中华医学杂志.2012;92(25):1789-1792
停药
• 治疗的关键是停用和 防止再使用引起肝损 伤的药物
洗胃
• 服大量肝毒性药 物的患者，宜早 期洗胃、导污； 可采取血液透析、 利尿等措施
支持
• 加强支持疗法，维持内环 境稳定，维护重要器官功 能，促进肝细胞再生
中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.中华消化杂志.2007;-27(11):765-767.
5
4
3
2
1
解毒、抗氧自由基 增加膜的流动性 抗炎症介质、细胞因子 保护细胞骨架 提高Na+-K+ATP酶活性
2020/5/3
硫普罗宁可引发过敏性休克等不良反应
过敏性休克 致咳嗽
致腮腺肿大
呼吸困难 致上腹部疼痛
硫普罗宁 不良反应
致肾病综合征 致皮疹
致高热
-
6
米延起.中国误诊学杂志.2008;8(18):4527-4528.
联合化疗可加重肝损害
• 5-氟尿嘧啶+环磷酰胺+阿霉素：能加重肝损害出现率 • 6-巯基嘌呤+阿霉素：30%左右的肝损害出现率，组织学
护肝细胞，又具备抗胆汁淤积作用，是较理想的选择。
2.疗效确切：最好选择临床疗效经循证医学证实的药物，如腺
苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁和甘草类等。
2020/5/3
-15ຫໍສະໝຸດ 美欣腺苷蛋氨酸的三大作用机制SAMe
2020/5/3
转甲基
促进膜磷脂合成 恢复肝细胞膜流 动性
增加Na+-K+-ATP 酶活性
江文华等. 中国医刊.2012;47(6):58-59
-
4
中药制剂严重损害各脏器器官
• 中药对各脏器器官的危害严重
➢ 如壮骨关节丸、雷公藤、黄药子易引起肝损害 ➢ 乌头碱类中药、博落回、蟾蜍对心脏的毒性较大 ➢ 中药针剂易引起过敏反应 ➢ 雷公藤口服中毒多伴有多器官损害
-
5
王爱民.中药新药与临床药理.2003;14(6):424-426.
增加胆汁的 流动和排泄
转丙氨基 转硫基 半胱
氨酸
促进肝细胞复制、 组织再生
牛磺酸 谷胱甘肽 硫酸盐
-
IL 10
抗氧化
TNF α
炎症 纤维化
胆汁摄取
胆汁分泌
胆汁酸
退黄 保肝
解毒 保肝
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腺苷蛋氨酸具有多重作用机制
硫普罗宁
磷脂酰胆碱
还原型谷胱甘肽
甘草甜素制剂
腺苷蛋氨酸
茵栀黄、苦黄 机制不详？
药物性肝损伤的诊断和治疗
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1
HZBY-XMX-PIM-2013-V2-1
药物性肝损伤发病率高
世界范围内，每年药物性肝损的发病率为13.9/100000-24.0/1000001 美国：药物性肝病发生率约占急性肝功能衰竭的13%1 我国：药物性肝病发生率占急性肝炎住院病例的10%2
1.Suk KT et al.Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249- -257.
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什么是保肝？？？
血液、肿瘤科 消化科 普外科，肝胆外科 感染科
预防肝功能损害 延缓肝病进程 保护肝细胞 恢复肝功能指标
2020/5/3
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什么是血液科的保肝？？？
有肝病既往史 未发生DILI 发生DILI
保肝
保护肝细胞，恢复肝功 预防肝功能损害 恢复肝功能指标
血液科-我的学科我做主
2020/5/3
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10
Lee WM. N Engl J Med 2003;349:474-85.
药物性肝损伤可采用多种的治疗措施
• 重症患者出现肝 功能衰竭时，建 议采用人工肝或 紧急肝移植治疗
• 应用特殊解毒剂 和(或)防治肝损 伤药物(如还原 型谷胱甘肚、S腺苷蛋氨酸、甘 草酸铵、必需磷 脂等)
人工肝
药物 治疗
导致药物性肝损伤的前三类药物为中草药、抗结核药及抗肿瘤药
构成比(%)
中草药
抗结核药 抗肿瘤药 解热镇痛药 镇静及抗 抗真菌药 心血管药 抗甲状腺功 降糖药
精神病药
能亢进药
降脂药
其他
回顾性调查2000年5月至2010年5月浙江安吉人民医院梅西分院和浙江大学附属第一医院治疗药物性肝炎 124例患者的临床资料，探讨药物性肝损害的病因与临床表现
-
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指南推荐
对药物性肝损，除了对因治疗，比如停相关药物等， 推荐使用解毒药物或/和防肝损伤药物，比如S-腺苷蛋氨酸。
2020/5/3
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14
共识推荐
《血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识》
保肝药物选择原则：
1.简化用药：目前临床医生往往同时使用多种保肝药物。一方面，
药物作用机制可能雷同造成浪费；另一方面，多种药物进入体内，反而 加重肝脏负担。 最好选择1种多重作用机制的药物（如腺苷蛋氨酸），既能从多种途径保
特征多为 肝内胆汁淤积和肝细胞坏死 • 白消安+6-硫代鸟嘌呤：结节性再生性增生发生率较高
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药物性肝损伤的机制
药物 药物
外源性途径
初始损伤
直接细胞 直接线粒体
直胞反应接应应激反细激内应源直粒能功性接体抑能途抑线功制径制
线粒体通透性转变
肝细胞死亡
细胞 凋亡
细胞 坏死
免疫反应
环境因素
年龄、性别、饮酒、 潜在疾病
药物导致肝损伤的主要作用部位
• 药物主要作用于肝 脏细胞的细胞膜、 肝小管、内质网、 囊泡、线粒体等部 位，或通过诱导细 胞的凋亡，从而导 致肝损伤
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Lee WM. N Engl J Med 2003;349:474-85.
药物性肝损伤的病理组织表现
A：正常肝细胞 B：曲格列酮诱导的损伤：肝
小叶排列紊乱，显示气球样 变性 C/D：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑诱 导的损伤：胆管损害 E：对乙酰氨基酚过量诱导的 损伤：小叶中心坏死 F：HIV病毒感染合并乳酸酸中 毒：细胞小囊泡聚集，中度 炎症浸润
2
2.厉有名. 中华肝脏病杂志.2004;7(12):445-446.
药物性肝损伤患者年龄构成比 40岁以上者居多
40岁以上患者占74.1%
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Suk KT et al. Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249-257
众多药物均可导致药物性肝损伤
遗传因素
CYP/NAT2/GSTM1/U GT2B7/MRP2/MDR3/ HLA抗体，TNF-A,线 粒体DNA突变
1.Suk KT et al. Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249--257
8
2.李子俊等.中华肝脏病杂志.2012;20(3):163-166 3.赖荣陶等.中华医学杂志.2012;92(25):1789-1792
停药
• 治疗的关键是停用和 防止再使用引起肝损 伤的药物
洗胃
• 服大量肝毒性药 物的患者，宜早 期洗胃、导污； 可采取血液透析、 利尿等措施
支持
• 加强支持疗法，维持内环 境稳定，维护重要器官功 能，促进肝细胞再生
中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.中华消化杂志.2007;-27(11):765-767.
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解毒、抗氧自由基 增加膜的流动性 抗炎症介质、细胞因子 保护细胞骨架 提高Na+-K+ATP酶活性
2020/5/3
硫普罗宁可引发过敏性休克等不良反应
过敏性休克 致咳嗽
致腮腺肿大
呼吸困难 致上腹部疼痛
硫普罗宁 不良反应
致肾病综合征 致皮疹
致高热
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6
米延起.中国误诊学杂志.2008;8(18):4527-4528.
联合化疗可加重肝损害
• 5-氟尿嘧啶+环磷酰胺+阿霉素：能加重肝损害出现率 • 6-巯基嘌呤+阿霉素：30%左右的肝损害出现率，组织学
护肝细胞，又具备抗胆汁淤积作用，是较理想的选择。
2.疗效确切：最好选择临床疗效经循证医学证实的药物，如腺
苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁和甘草类等。
2020/5/3
-15ຫໍສະໝຸດ 美欣腺苷蛋氨酸的三大作用机制SAMe
2020/5/3
转甲基
促进膜磷脂合成 恢复肝细胞膜流 动性
增加Na+-K+-ATP 酶活性
江文华等. 中国医刊.2012;47(6):58-59
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中药制剂严重损害各脏器器官
• 中药对各脏器器官的危害严重
➢ 如壮骨关节丸、雷公藤、黄药子易引起肝损害 ➢ 乌头碱类中药、博落回、蟾蜍对心脏的毒性较大 ➢ 中药针剂易引起过敏反应 ➢ 雷公藤口服中毒多伴有多器官损害
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王爱民.中药新药与临床药理.2003;14(6):424-426.