临床执业医师考试复习笔记-呼吸系统（第四季）

临床执业医师考试复习笔记-呼吸系统（第四季）呼吸系统复习笔记

急性呼吸窘迫综合症 ARDS

1、ARDS（肺水肿肺透膜疾病）病因：

原发因素：在我国最常见原因：重症肺炎。

欧美最常见的原因：胃内容物的吸入

2、ARDS 发病机制：肺毛细血管内皮细

胞、上皮细胞损伤导致血管通透性增加。根

本原因是肺间质肺泡水肿。

3、ARDS 临床表现：原发病72 小时内

发生，1）早期表现为呼吸窘迫/ 呼吸加快，

2）进行性加重的呼吸困难，呼吸窘迫不能用

通常的吸氧改善。3）顽固性低氧血症。I 型

呼吸衰竭：V/Q 比例失调；II 型呼吸衰竭：肺

泡通气量下降；间质性肺疾病：弥散性功能障

碍。ARDS：V/Q 比例失调；出现严重呼吸困

难，吸氧不能改善：肺内分流。

4、ARDS 实验室检查：1）X 线。2）血

气分析（同支气管哮喘早期）：PaO2 下降，

PaCO2 下降PH 升高。早期典型酸碱失衡是

呼碱。3）确证靠肺功能：肺氧合指数

（PaO2/FO2）：（动脉血氧分压/吸入氧浓

度）≤200 可以确诊ARDS。正常值

400~500，

5、ARDS 治疗：1）积极治疗原发病 2）

首选：呼气末正压通气（PEEP）。

3）液体管理：液体入量< 出量。

多器官功能障碍综合征 MODS

1、最容易引起MODS 的疾病：包括冠心病，肝硬化，糖尿病，慢性肾病。（心肝唐僧）。

2 、诊断：两个疾病序贯出现，不包括原发病。术后MODS 中较容易和较早受损的器官是肺

3、治疗：积极治疗原发病。

胸腔积液

1、渗出液( 最常见)：见于炎症感染性疾病，最常见于结核性胸膜炎，（系统性红斑狼疮也是渗出液）。发病机制是胸膜通透性增加。

2、漏出液：和压力改变有关，最常见的：心（右心衰）肝（肝硬化）肾（肾病综合征）疾病。

发病机制：主要是胸膜毛细血管内静水压增高，次要的是毛细血管内胶体渗透压降低

3、血性，见于恶性肿瘤

4、脓性胸液：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。葡萄糖含量降低。

5、乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。

6、临床表现：1）有积液不一定有体征，胸水<300ml 可无症状；300~500ml 为少量积液，出现症状；>500ml，出现呼吸困难，出现症状。2）X 线：少量（300~500ml）见肋膈角变钝，此时临床症状不明显，但可以触及到胸膜摩擦感；小于 300x 线不可见。大量（>500ml）积液见弧形的积液影（呈“抛物

线”），可有胸闷/呼吸困难，叩诊浊音；纵膈推向键侧。包裹性积液呈“D ”字型。不随体位改变而变动。

7、实验室检查：1）只要是大于正常值的都是渗出液，凡是小于正常值就是漏出液2）胸腔积液确诊、首选的检查方法为：B超；确诊胸液的性质靠胸穿，穿刺点5678前中后

8、1）ADA(腺苷脱氨酶)：>45IU炎提示结核性胸膜炎 ADA＜45IU 肿瘤（诊断最有帮助；意义最大）；2）LDH >500IU提示恶性肿瘤；3）Rivalta 试验：阳性（可以认为是大于）--渗出液。4）间皮细胞＜0.05 诊断为结核性胸膜炎。

9、结核性胸膜炎：1）胸痛特点：呼吸时加重，屏气时减轻。2）胸膜摩擦音提示结核性干性胸膜炎。

10、治疗：1）抗结核药物治疗。2）抽液：诊断性抽液50-100ml；首次不超过700ml，（腹水首次＜3000ml，心包积液首次 100-200ml)以后每次不超过 1000ml。一次抽液不宜过多(会出现胸膜反应--表现在抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白。应立即停止抽液，平卧必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml 观察血压，防止休克。急性肺水肿--出现大量泡沫痰或者湿罗音，多为单次大量抽液所致，应立即吸氧酌情应用糖皮及利尿剂，控制液体入量，必要时机械通气）；大量积液每周2--3 次，直至胸液完全消失；预防胸膜肥厚用抽液。预防胸膜粘连用激素。

11、糖皮质激素治疗结核性胸膜炎时不

能长期用，不能常规用，不能维持用。只有在全身严重中毒症状、大量胸液致呼吸困难时，可考虑在抗结核治疗同时加用，常用泼尼松30mg/d，逐渐停药，疗程 4-6 周。

12、预防。

抽液：预防胸膜肥厚；激素：预防胸膜粘连。

损伤性血胸（纵膈向健侧移动）

1、损伤性血胸：抽出不凝血--胸膜有去纤维化作用。大量

2、进行性血胸的判断：脉搏增加，血压升高！闭式胸腔引流量每小时≥200ml，持续3 小时。必须是持续的，不间断的。

3、感染性血胸：RBC/WBC》500，进行性血胸要立即开胸检查。

4、诊断：500~1000mL 为中量血胸；＜500 小量，＞1000 大量。心包压塞三联征（贝克三联征）：心音遥远、心搏微弱、脉压小、动脉压降低、静脉压升高（CVP＞375pxH2O）颈静脉怒张（心脏舒张受限导致）

急慢性脓胸

1、最常见致病菌以金葡菌为主，最常继发肺炎、肺感继发引起；急性脓胸纵隔向健侧移位。慢性脓胸和慢性纤维空洞型肺结核纵隔向患侧移位。

2、治疗：急性脓胸不开胸，首选穿刺或胸腔闭式引流。慢性脓胸必须开胸手术：首选胸膜纤维板剥除术或胸廓改形术。如果合并发

支扩或肺不张，必须在原有手术基础上加用病肺切除术。

3、体征：语颤减弱；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

4、急慢性脓胸确诊：胸腔穿刺

5、补充知识点：1）全脓胸是指脓液积聚占据一侧胸膜腔。2 ）急性脓胸时不适合做胸腔镜，因为会加重感染，使感染扩散。