冠心病介入诊疗技术临床应用操作规范

冠心病介入诊疗技术临床应用操作规范

一、ＰＣＩ的适应证

Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用/有效。

（一）无症状或仅有轻度心绞痛[加拿大心血管学会（CCS）分级I级心绞痛 *非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌，负荷试验显示所支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性很大，为公认的适应证（I 类）。

*伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，负荷试验显示所支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性很大，大多认为可行PCI （Ⅱa类）。

*3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，治疗成功的把握性很大，负荷试验显示心肌缺血的证据，可考虑PCI，但其有效性尚待证实（Ⅱb 类）。

*病变血管仅支配较小区域的存活心肌，没有心肌缺血的客观证据，PCI 成功的机会很小，临床症状可能与心肌缺血无关，存在导致并发症或死亡的高危因素，左主干病变，狭窄≤50%，属于相对禁忌证。

（二）中、重度心绞痛（CCA分级Ⅱ~Ⅳ级心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死）

中、重度心绞痛患者多有明显的冠状动脉狭窄，药物治疗效果欠佳，血管重建治疗可以明显缓解心绞痛发作。如果患者同时有左心室收缩功能降低，血管重建有可能延长寿命。对于不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死，FRISC Ⅱ和TACTICS-TIMI 18试验的结果支持早期冠状动脉造影和血管重建治疗，对高危患者尤有价值。值得注意的是，抗血小板药物、低分子肝素和他汀类调脂药都有助于改善血管重建治疗的效果，不应忽视。

*病变血管支配中-大区域的存活心肌，负荷试验显示明显心肌缺血，PCI 成功的把握性很大，危险性小，为公认的适应证（I类）。

*静脉桥局限性病变，不适于再次CABG者可行PCI（Ⅱa类）。

*2~3支血管病变、中或高危病变，同时伴有左前降支近段病变，且合并糖尿病或左心室功能不全，虽可考虑PCI，但有效性尚待证实（Ⅱb类）。

*没有心肌损伤或缺血的客观证据，尚未进行药物治疗，支配较小区域的存活心肌，PCI成功的把握性较小，发生并发症的危险性较高，狭窄≤50%，适合CABG的严重左主干病变，属于相对禁忌证。

（三）急性心肌梗死（AMI）

1．直接PCI：\直接PCI与溶栓治疗相比，梗死相关动脉再通率高，达到心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血（尤其脑出血）的危险性低。最近发表的SHOCK试验的资料表明，对AMI 并发心原性休克患者，直接PCI与药物治疗[包括主动脉内球囊反搏（IABP）和溶栓治疗]比较，可明显降低6个月病死率。近年来，AMI患者PCI的最新进展是直接支架置入术。根据Zwolle、Stent-PAMI和CADILLAC等直接置入支架与直接PTCA的随机对照研究结果，常规置入置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建方面优于直接PTCA。因此，支架置入术可较广泛用于AMI患者的机械性再灌注治疗。

*伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心肌梗死患者，能在发病12h内施行PCI；或是发病12h后仍有症状者，由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室及时施行PCI，为公认的适应证（I类）。

*伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心肌梗死患者，发病在36h内发生心原性休克，年龄<75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成PCI者，亦为公认的适应证（I类）。

*适合再灌注治疗，但有溶栓治疗禁忌证的AMI患者，可行PCI治疗（Ⅱa类）。

*在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉；已经溶栓治疗，目前没有心肌缺血的症状；发病已经超过12h，目前没有心肌缺血的证据；术者经验不足。上述情况均属于相对禁忌证。

2．溶栓后PCI：溶栓治疗成功，梗死相关动脉再通（TIMI 3级血流）后，没有明显症状的患者即刻PCI治疗狭窄病变对挽救缺血心肌、预防再梗死和降低

死亡率没有明显益处。甚至有试验显示，溶栓治疗成功后即刻球囊扩张可使穿刺部位血管出血、心肌缺血复发、急诊冠状动脉旁路手术和死亡等并发症增加。但应该强调，支架应用已经使以上并发症明显减少。

溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血，此时行PCI使闭塞的血管再通称为补救性PCI。随机临床试验证实，补救性PCI可降低住院病死率和心力衰竭发生率。但是应该注意溶栓药物对PCI的影响，溶栓药物只能溶解血栓的纤维蛋白成分，暴露出来的凝血酶不仅可以激活更多的凝血酶原，而且是最强的天然血小板聚集的激活剂，此时补救世主性PCI的血栓并发症可能高于直接PCI。另外，溶栓药物、肝素、抗血小板药物的联合应用可以增加局部或内脏出血的可能性。

*溶栓后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通或有再梗死证据者，为补救性PCI公认的适应证（I类）。

*心原性休克或血液动力学不稳定者可行PCI（Ⅱa类）。

*溶栓失败后48~72h常规PCI；溶栓成功后即刻PCI治疗狭窄的梗死相关动脉（TIMI3级血流），均属于相对禁忌证。

3．急性期后的PCI：出院前常规行冠状动脉造影和PCI的意义尚有争论。DANAMI试验显示，如果患者运动试验有缺血，积极的血管重建治疗优于药物保守治疗。再灌注治疗AMI的主要机理被认为是挽救濒临坏死的缺血心肌。但许多证据表明，即使在数小时或数天后开通梗死相关动脉也能改善预后，其机制不是挽救心肌，而是预防梗死区扩张和膨胀、左心室重塑和恶性室性心律失常，这些都有利于改善AMI患者的生存率。鉴于冠状动脉造影能提供重要的解剖、功能和预后的信息，而且比较安全，AMI患者出院前行冠状动脉造影，并根据情况做血管重建治疗是合理的。

*有自发或诱发的心肌缺血，持续血液动力学不稳定者，为公认的适应证（I类）。

*左心室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常者，大多认为应行PCI（Ⅱa类）。

*PCI开通闭塞的梗死相关动脉；或对所有非Q波心肌梗死患者行PCI；或急性期出现过左心衰竭，但左心室射血分数>40%者，也可考虑行PCI，但其价