无锡市第四人民医院冠心病介入诊疗技术管理制度、质量保障、风险防范预案电子教案

无锡市第四人民医院

冠心病介入诊疗技术管理制度、质量保障、风险防范预案

冠心病是威胁人类健康的头号杀手，冠心病死亡率占所有心脏病死亡人数的10％～20％。目前，我国冠心病患者超过5000万人，并逐年增长。令人欣喜的是，目前国内外治疗冠心病的手段越来越先进，越来越高明，高科技手段让全球众多冠心病患者重获新生。心脏介入技术发展很快，心脏内科在冠心病的治疗方面作用也日益突出。由于急诊心脏介入的成功开展，使心肌梗死的死亡率已由原来的30％下降到5％以内。冠状动脉造影是冠心病诊断的金指标，冠心病介入治疗（PCI）是冠心病有效的治疗方法。

一、适应证和禁忌证

冠状动脉造影适应症：

以诊断为主要目的：

⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。

⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。

⒊不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。

⒋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。

⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄>50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。

⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。

以治疗为主要目的：

临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。

⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。

⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。

⒊发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。

⒋无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。

⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。

⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。

⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

冠状动脉介入治疗（PCI）适应症：

1、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方

法之一。

2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。

3、对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。

目前大多使用国际通用标准：推荐类别和证据水平来评估。

冠状动脉造影禁忌症：

1、对碘或造影剂过敏。

2、有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。

3、未控制的严重心律失常如室性心律失常。

4、电解质紊乱。

5、严重的肝、肾功能不全者。

6、发热及急性感染。

7、凝血功能障碍。

8、预后不良的心理或躯体疾病。

冠状动脉介入治疗（PCI）相对禁忌症：

无保护的左主干病变。

左主干等同病变。

冠状动脉病变狭窄程度＜50％者。

多支，广泛性弥漫性病变，PTCA成功可能性极小者。

陈旧的慢性完全闭塞病变。

冠心病介入治疗是有其禁忌症的，是否要做要根据冠心病患者的病情来权衡。

二、操作方法:

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故的发生，根据《江苏医院手术分级管理规范（暂行）》《江苏省临床各科手术分类（暂行）》心血管疾病介入诊疗技术管理规范及卫生局有关贯彻实施《规范》及《手术分类》的意见，特制定如下制度:

1、术前准备

（1）严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症。心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，并讨论制定手术方案，预测可能以外，安排防范措施

（2）实施心血管疾病介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书；

（3）术前完善血常规、肝肾功能检查、心电图、胸片和心脏超声检查；

（4）术前根据病情合理选择使用药物。

2、手术操作

（1）术者由具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；

（2）开放静脉通路根据患者情况选择股动脉、肱动脉或桡动脉入路；

（3）多体位投照完全暴露病变；

（4）正确合理地选择介入治疗器材；