血液学课件 出凝血总论

（一）血管因素(vessel factors) 血管因素
血管是一种无渗漏的密闭环路，既具有血液相容性， 血管是一种无渗漏的密闭环路，既具有血液相容性，又具有抗血栓特性
完整的血管内皮具有强烈的抗凝功能。 完整的血管内皮具有强烈的抗凝功能。 —通过分泌PGI2、NO、ADP酶、纤溶酶原激活物 通过分泌PGI NO、ADP酶
三、凝血因子异常(Abnormality of coagulation factors)
Ⅶ
Ⅰ
XIIIa XIII
凝血 酶
可溶性纤维蛋白聚合体 可溶性纤维蛋白聚合体 Ca2+
外源性凝血系统
Ⅶa
磷 脂
PL
纤维蛋 白原
组织损伤
Ⅹa
III
组织凝血 活酶
ⅩaⅩa-Ⅴ-
Ⅹ
Ca2+
Ⅸa
内源性凝血系统
Ⅻaቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ⅺa
血管内皮损伤
(The coagulation cascade) (The coagulation cascade) (The coagulation cascade) (The coagulation cascade) (The coagulation cascade) (The coagulation cascade) (The coagulation cascade) (The coagulation cascade) 二 、 凝 血 过 程
二、血小板异常(Abnormality of platelet)
（一）血小板数量异常 血小板减少： 1、血小板减少： （1）血小板生成减少 （2）血小板破坏过多 （3）血小板消耗过度 （4）血小板分布异常 血小板增多：（ ：（1 2、血小板增多：（1）原发性 （2）继发性 （二）血小板质量异常 遗传性：血小板无力症， 1、遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征 获得性：抗血小板药物、感染、 2、获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症等
（二）血小板因素(Platelet factors)
最终结果是形成血小板血栓
通过以下三个过程: 通过以下三个过程: 1、粘附(Adhesion): 粘附 血管内皮下胶原 + vWF + GPIb 血管内膜——内膜下基质 内膜下基质——血小板 即：血管内膜 内膜下基质 血小板 2、聚集(Aggregation)： 聚集 ： GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原 + GPIIb/IIIa
通过ECs本身和内膜下基质介导 通过ECs本身和内膜下基质介导 ECs 表达粘附分子:E 选择素、 选择素、β1和β2-整合素、 :E表达粘附分子:E-选择素、P-选择素、β1和β2-整合素、 ECs
血小板-血管内皮细胞粘附分子血小板-血管内皮细胞粘附分子-1和vWF “定位”和促进血小板粘附 定位” 定位 释放组织因子 激活外源凝血途径
纤维蛋白原 纤维蛋白原 凝血酶 凝血酶 FXIII a FXIII a FPA(Aα1-16） FPA(Aα1 16） FPA(Aα1-16） FPA(Aα1--16） FBA(Bβ1-14） FBA(Bβ1 14） FBA(Bβ1-14） FBA(Bβ1--14） (fdp) (fdp) X.’Y.’D.E’ X. Y. D.E X.’Y.’D.E’ X.’’Y.’’D.E’’ 交联纤维蛋白 交联纤维蛋白 D 二聚体 D--二聚体 DD/e DY/YD DD/e DY/YD αp极性片段多聚体 αp极性片段多聚体 αp极性片段多聚体 αp极性片段多聚体 YY/DXD YY/DXD γ二聚体 γ二聚体 纤溶酶 纤溶酶 （FDP） FDP） FDP） （FDP） X.Y.D.E X.Y.D.E A α极性片段 α极性片段 α极性片段 A α极性片段 Bβ15-42、 Bβ15 42、 Bβ15-42、 1 42 Bβ15--42、1--42 A.B A.B C.H C.H
Ⅻ
Ⅺ
Ⅸ
凝血 活酶
Ⅱ
Ⅱa
不溶性纤维蛋白聚合体
简 化 凝 血 示 意图(The simple coagulation cascade） ）
Intrinsic pathway (Surface contact)
Ⅻ Ⅺ PL Ca2+ Ⅸ Ⅷ Ⅹ PL Ⅴ Ca++ Ⅱ Ⅶ
Extrinsic pathway (Tissue injure)
（二）血小板因素(Platelet factors)
3、释放(Release)： 释放 ： ADP、5-HP、血小板活化因（PAF）、花生四烯酸 ADP、 HP、血小板活化因（PAF）、花生四烯酸 ）、 代谢物 TXA2
诱导和强化血小板聚集
（三）凝血因素(Coagulation factors)
作用平滑肌细胞，使血管扩张， 作用平滑肌细胞，使血管扩张，减少血小板和血管壁接触 使血小板内cAMP生成，抑制血小板激活和聚集 生成， 使血小板内 生成
血管因素(vessel （一）血管因素(vessel factor)
当ECs受到损伤或激活，血管内膜凝血/抗凝的平衡特性快速向促凝方向“偏移” ECs受到损伤或激活 血管内膜凝血/抗凝的平衡特性快速向促凝方向“偏移” 受到损伤或激活，
（二）、蛋白C(PC)系统：由蛋白C、蛋白S、 蛋白C(PC)系统：由蛋白C 蛋白S C(PC)系统
凝血酶调节蛋白（TM）组成，灭活Ⅴa Ⅴa、 凝血酶调节蛋白（TM）组成，灭活Ⅴa、Ⅷa
AT III + Heparin
Serine protease
Inactive
Ternary complex
一、抗凝系统的组成及作用 （三）组织因子途径抑制物(TFPI) 抑制 组织因子途径抑制物(TFPI) TF/FVIIa 、抑制 FXa （四）肝素(Heparin) AT-III， 对抗凝血酶、 FXa， 活化 AT-III， 对抗凝血酶、 FXa， 增强纤溶
出血
血管应激
血小板 释放TXA2 释放TXA2
血管收缩
血管内皮 释放ET 释放ET
血小板黏附、聚集 血小板黏附、
初级止血
纤维蛋白形成
次级止血
止血
谭业辉制作
血管因素(vessel 血管因素(vessel factor) 血小板因素(Platelet factor) 血小板因素 凝血因素(Coagulation factor) 凝血因素
Ⅲ PL Ca2+
Ⅰ
背诵口诀： 背诵口诀： Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ 钙 Ⅲ、Ⅶ 钙 Ⅹ、Ⅴ 钙 Ⅱ和Ⅰ
完成凝血过程必备的条件： 完成凝血过程必备的条件 ： 1、全部凝血因子； 全部凝血因子； 全部凝血因子 2、凝血因子的激活因素； 凝血因子的激活因素； 凝血因子的激活因素 3、磷脂（血小板 因子） 磷脂（ 因子） 磷脂 血小板3因子 4、钙离子 钙离子
二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活
t-PA u-PA （+） （+） PAI- PAIPAI-1 PAI-2 （-） （-）
纤溶酶原
纤溶酶
（-）
a2抗纤溶酶 a2抗纤溶酶
纤维蛋白
纤维蛋白降解（FDPs） 纤维蛋白降解（FDPs）
纤溶过程示意图 (Sketch map of fibrinolysis)
凝血过程分为内源性和外源性两种途径， 凝血过程分为内源性和外源性两种途径， 三个阶段完成的。 三个阶段完成的。
（一）凝血活酶生成 1、外源性凝血途径 、 2、内源性凝血途径 、 （二）凝血酶生成 （三）纤维蛋白生成
Ⅶa{ Ⅸa Ca2+ Ⅷ PF3 } { Ⅶa-Ⅲ- Ca2+ PL }
纤维蛋白单体
（一）血管因素(vessel factors) 血管因素
血管内皮细胞促凝/ 血管内皮细胞促凝/抗凝特性
促凝 胶原 FⅧ、 FⅧ、纤粘蛋白 整合素、 整合素、vWF 血小板血小板-内皮细胞粘附分子 选择素（ 选择素（E和P） 血管收缩 抗凝 ADP酶 ADP酶 硫酸肝素 NO、 NO、PGI2 凝血酶调节蛋白 TFPI、 TFPI、TPA 血管扩张
血液凝固的最终结果是纤维蛋白凝块形成
一、凝血因子
凝血因子共有14个 经典因子 个 凝血因子共有 个，经典因子12个，激肽 系统2个 系统 个。除TF外，都存在于血浆；除FIV 外 都存在于血浆； 均为蛋白质。 （Ca2+）外，均为蛋白质。 ）
常用凝血因子的剂量和方法
二、凝血过程(The coagulation cascade)
一、血管壁功能异常（Dysfunction of vessel wall) （Dysfunction of vessel wall)
遗传性(Hereditary) (Hereditary)： （一）遗传性(Hereditary)： 1、遗传性出血性毛细血管张症 2、家族性单纯性紫癜 3、先天性结缔组织病 获得性(Acquired) (Acquired)： （二）获得性(Acquired)： 1、感染 2、过敏 3、化学物质及药物 4、营养不良 5、代谢及内分泌障碍 6、其他
二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 （一）组成
（1）无活性的纤溶酶原 (plasminogen) （2）纤溶酶原激活物，包括组 纤溶酶原激活物， 织纤溶酶原激活物（ PA） 织纤溶酶原激活物（t-PA）和尿 激酶型纤溶酶原激活物（ PA） 激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）
(3) 纤溶酶相关抑制物 PAI- PAI（PAI-1，PAI-2)
凝血与抗凝、 凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维持动 态平衡， 态平衡，以保持血流的通畅
一、抗凝系统的组成及作用
（一）抗凝血酶（AT）：占血浆抗凝总活 抗凝血酶（AT）
性的75% 灭活凝血酶、Ⅹa、 Ⅸa、 性的75%，灭活凝血酶、Ⅹa、及 Ⅸa、 75%， Ⅺa、Ⅻa,抗凝活性与肝素密切相关 Ⅺa、Ⅻa,抗凝活性与肝素密切相关
Disorder of Hemostasis
概
念
出血性疾病是由于止血机制（包括 出血性疾病是由于止血机制（ 血管、血小板、凝血因子） 血管、血小板、凝血因子）异常引起的 自发性出血或创伤后出血不止的一类疾 病。 分为遗传性和获得性二大类。 分为遗传性和获得性二大类。
正 常 止 血
机 制
出 血 性 疾 病 分 类 出 血 性 疾 病 诊 断 防 治
内膜下基质
结合vWF 结合vWF 促凝物质暴露：凝血酶敏感蛋白、 促凝物质暴露：凝血酶敏感蛋白、纤连蛋白和胶原 捕获血小板 暴露胶原 激活内源凝血途径
（一）血管因素(vessel factor) 血管因素(vessel
血管内皮细胞受损后在止血过程中的抗凝作用
1、ECs损伤部位生成的凝血酶与凝血酶调节蛋白结合，使蛋白C ECs损伤部位生成的凝血酶与凝血酶调节蛋白结合， 蛋白C 损伤部位生成的凝血酶与凝血酶调节蛋白结合 转变为活化蛋白C 在辅因子蛋白S作用下，抑制FVa FVIIIa； FVa和 转变为活化蛋白C，在辅因子蛋白S作用下，抑制FVa和FVIIIa； ECs分泌组织型纤溶酶原激活物 分泌组织型纤溶酶原激活物， 2、ECs分泌组织型纤溶酶原激活物，降解已形成的纤维蛋白凝块 3、ECs释放组织因子途径抑制物，抑制TF-VIIa促凝复合物形成及 ECs释放组织因子途径抑制物，抑制TF-VIIa促凝复合物形成及 释放组织因子途径抑制物 TF 抑制Xa TF活性 Xa和 抑制Xa和TF活性 ECs分泌ADP酶降解血小板释放的ADP 分泌ADP ADP， 4、ECs分泌ADP酶降解血小板释放的ADP，从而抑制继发性血小 板激活和聚集
二、凝血过程(The coagulation cascade)
生理性体内血液凝固过程必须考虑到以下几个特点： 生理性体内血液凝固过程必须考虑到以下几个特点：
1、因子XII、前激肽释放酶、高分子量激肽原等缺乏可引起 、因子 、前激肽释放酶、 APTT明显延长，但无出血的临床表现， APTT明显延长，但无出血的临床表现，说明这类蛋白并非体 明显延长 内维持止血所必需， 内维持止血所必需，不应包括在体内的血液凝固模式内 2、组织因子可激活、启动体内的血液凝固 、组织因子可激活、 3、TF-VIIa复合物不仅激活因子 ，而且也激活因子 ，提 、 复合物不仅激活因子X，而且也激活因子IX， 复合物不仅激活因子 示因子X、IX在组织因子启动的血液凝固过程中具有关键作用 示因子 、 在组织因子启动的血液凝固过程中具有关键作用 4、因子XI缺乏并不一定都有出血表现 、因子 缺乏并不一定都有出血表现