气管切开插管与吞咽障碍
气管切开插管与吞咽障碍
③舌肌运动训 练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔绕唇、顶两腮，弹响舌。如果患者的舌运动比较差，可以带 上塑胶手套，用 纱布包住舌头被动的向各个方向运动，也可以拿食物 诱惑患者向各个方向活动。 ④下颌运动：张口闭口、前后移动、左右 移动、上下扣齿。
⑤面肌运动：出现面部肌肉张力下降的患者，需要 加强刺激，如针扎、毛 刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张力过高， 开口困难，就需要用开口器 或者自制的口腔开口棒。
气管切开术适应症
(一)喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又 不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者， 根据具体情况亦可考虑气管切开术。 (二)下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅， 可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。 上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换， 使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时， 术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的 恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便医`学教育网搜集整理。 (三)预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液 流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开(目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气 管切开已较以前减少)。 有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。 (四)取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查 设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 (五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行 气管切开;无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即 行气管切开
气管切开插管与吞咽障碍教学文稿
⑧呼吸训练：深呼吸，经过一段时间的憋气，然后缓缓的呼气， 最后用力咳出，整 个过程是为了提高咳嗽的能力防止误吸，从而最终建立排除气管异物的各防御反射。 在进行呼吸训练时，一般都用盐水纱布堵住气管插管口。腹式呼吸训练：患者取坐 位或卧位，腹肌充分放松，双手置于两肋下。用鼻深呼吸，吸气时双手应随腹部膨 隆而 向外扩张；用口呼气，呼气时，需要噘唇，将气缓慢吹出，同时双手 感知肋 弓下沉变小。局部呼吸训练：协助者或患者把手放于所需训练肺叶的体表位置，在 吸气时施加压力，一手置于膈部，另一手置于腰部。治疗师可站在患者腰部让患者 平稳地用鼻子吸气用嘴呼气。注意胸廓的向外向上运动，纠正肩部运动。每次呼吸 之间要有停顿，防止过度换气。治疗师数1、2、3时，患者吸气，然后数1、2、3患 者呼 气，以后逐渐增加呼气时间直到10s。延长吸气或呼气对抗阻力呼吸法：可进 行吹瓶呼吸，用一标有刻度的透明玻璃杯，装上1/3的水，把一吸管放入水中，对 着吸管吹气，观察气泡达到的刻度，以及吹泡的持续时间，同时进行发音呼吸训练。 也可以发一个元音或两个元音。 一口气数1、2、3逐步增至10。
③舌肌运动训 练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔绕唇、顶两腮，弹响舌。如果患者的舌运动比较差，可以带 上塑胶手套，用 纱布包住舌头被动的向各个方向运动，也可以拿食物 诱惑患者向各个方向活动。
④下颌运动：张口闭口、前后移动、左右 移动、上下扣齿。
⑤面肌运动：出现面部肌肉张力下降的患者，需要 加强刺激，如针扎、毛 刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张力过高， 开口困难，就需要用开口器 或者自制的口腔开口棒。
气管切开（Tracheotomy）术后43%-83%患者 均存在吞咽言语功能障碍，吞咽障碍常表现为 误吸。
一、置留气管插管的吞咽障碍
气管切开病人的护理注意事项气管切开病人的护理
气管切开病人的护理注意事项气管切开病人的护理1.确保气管切开管通畅：定期检查气管切开管的通畅程度，并保持气管切开管周围皮肤的清洁，防止切口感染。
可根据医嘱定时吸痰，清除呼吸道分泌物。
2.提供足够的氧气供应：气管切开病人需要依靠气管插管进行呼吸，因此要确保气管切开管与氧气呼吸器或氧气供应系统连接良好，保持患者的氧气供应充足。
3.注意口腔护理：气管切开病人无法自主吞咽和咳嗽，容易导致口腔分泌物积聚，增加口腔感染的风险。
护士应定期清洁患者的口腔，例如用草酸铵溶液清洁口腔黏膜和舌面，并保持患者口唇湿润。
4.频繁更换体位：气管切开病人多数需要长期卧床休息，容易导致压疮和肺部感染。
护士应定期更换患者的体位，减少压力点，促进血液循环。
此外，患者还需进行被动运动，防止肌肉萎缩。
5.观察患者的呼吸和气道状况：护士应密切监测患者的呼吸频率、潮气量和呼吸节律，及时发现并处理异常情况。
如果患者呼吸突然困难，或气道发生阻塞，应立即采取紧急抢救措施。
6.注重营养支持：气管切开病人的呼吸道和含咽肌功能受损，可能导致吞咽功能障碍，饮食摄入困难。
此时，可以通过鼻饲或胃管喂养，确保患者的营养需求得到满足。
7.心理护理：气管切开病人长时间依赖气管插管进行呼吸，生活质量受到很大影响，易产生焦虑、抑郁等心理问题。
护士应给予患者充分的心理支持和关怀，提供必要的心理疏导，帮助患者积极面对疾病，恢复信心。
8.防止并发症的发生：气管切开病人容易发生并发症，如气管切开管脱出、意外拔管、吸引气管切开导管误吸等。
护士应加强对患者的观察和检查，及时处理并发症，积极采取安全措施，保护患者的生命安全。
9.定期评估病情变化：气管切开病人的病情变化较快，需要护士定期评估患者的呼吸和氧合状况。
如出现任何异常，应及时向主治医师报告，并协助医生采取相应的治疗措施。
10.安全转运：气管切开病人需要进行医院内转运或转院时，需要特殊的护理措施和安全保障。
护士应安排专人陪护，确保气管切开管通畅并固定牢靠，同时设法减少患者转运时的刺激和剧烈活动，保证患者的安全和舒适。
气切患者吞咽障碍评估方法
气切患者吞咽障碍评估方法气切患者，即进行了气管切开手术的患者，常常会伴随着吞咽障碍的问题。
正确评估患者的吞咽功能对于制定治疗计划和预防并发症具有重要意义。
本文将详细介绍几种常见的气切患者吞咽障碍评估方法，以帮助医护人员和康复治疗师更好地开展相关工作。
一、临床观察法1.观察患者进食时的表现，如是否有呼吸困难、咳嗽、误吸等症状。
2.观察患者吞咽反射是否存在，以及吞咽动作是否协调。
3.观察患者口腔内是否有食物残留，以及残留食物的量。
二、吞咽功能量表评估1.修正曼恩吞咽能力评定量表（MMTSS）：适用于评估气切患者的吞咽功能，包括意识水平、口腔控制、咽部反射、呼吸协调等方面。
2.吞咽障碍评定量表（Dysphagia Assessment Scale，DAS）：从进食、饮水、吞咽、呼吸等方面进行评估，适用于气切患者的吞咽障碍程度评定。
三、吞咽造影检查1.透视吞咽造影检查（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）：通过实时观察患者吞咽过程中食物的流动情况，评估吞咽障碍的程度和部位。
2.喉镜吞咽造影检查（Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES）：通过喉镜观察患者吞咽过程中咽喉部的运动情况，评估吞咽功能。
四、吞咽电生理评估1.表面肌电图（sEMG）：通过记录吞咽过程中相关肌肉的电活动，评估吞咽肌肉的功能。
2.喉返神经电图（Laryngeal Nerve Stimulation，LNS）：通过刺激喉返神经，观察吞咽反射的完整性。
五、综合评估综合上述评估方法，结合患者的具体病情、年龄、体质等因素，进行全面、细致的吞咽障碍评估。
总结：气切患者吞咽障碍的评估方法多种多样，医护人员和康复治疗师应根据患者的具体情况选择合适的评估方法。
通过准确的评估，可以为患者制定个性化的治疗计划，提高康复效果，降低并发症风险。
气管切开患者留置鼻饲管的护理
量消耗增加而营养摄入不足常出现营养不良。
手术后由于蛋白质分解加速加重营养不良。
营养不良可导致机体免疫功能下降,手术创伤亦使机体处于免疫抑制状态。
在食管、贲门癌患者手术中,预先在十二指肠留置营养管,对患者是十分有利的。
一方面,术后第2天就可以开始肠道营养,对患者的恢复有利;另一方面,患者一旦发生吻合口瘘,可以避免再次开腹行空肠造瘘术。
肠内营养能够促进患者胃肠功能早期恢复,营养吸收较完全,代谢平衡稳定,体重无明显减轻,还可减轻静脉营养对心肺功能的负担,尤其是老年人,在癌症梗阻、体质下降、免疫力低下时更为适用。
虽然有个别患者出现腹胀、腹泻,只要控制好输注速度、温度即可解决。
所以说,早期肠内营养,具有经济、营养丰富、安全方便等优点,符合生理过程,保证机体内环境稳定等优点,并可避免肠外营养出现的一系列代谢紊乱以及导管所致的并发症,是胃食管贲门癌患者术后理想的营养支持方法。
(收稿日期:2008207223)气管切开患者留置鼻饲管的护理吴守锋(政和县医院,福建政和353600)[摘 要]报告了22例气管切开患者留置鼻饲管的护理。
总结了气管切开患者插胃管、喂食、拔管的护理要点。
[关键词]气管切开;鼻饲;护理[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]167125098(2008)2924102202 随着需要气管切开患者的增多,气管切开术已愈来愈多地应用于临床。
气管切开患者常伴不同程度的意识障碍或吞咽功能异常,导致不能正常进食,且患者常处于高代谢,高消耗状态,对营养的需求量增高,通过鼻饲,不但可以补充营养、水份和药物,还可以保持胃肠道的正常功能。
如果护理不当,极易引起吸入性肺炎、窒息等严重并发症,甚至危及患者生命。
我院在2007年1月至2007年12月对22例行气管切开手术并留置鼻饲管的患者,采取了相应的护理措施,取得了良好效果,有效预防了相关并发症的发生,现报道如下。
1 临床资料收集我院2007年1月至2007年12月住院患者中行气管切开术并留置鼻饲管的患者共22例。
脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍的康复护理及对误吸发生率影响
脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍的康复护理及对误吸发生率影响摘要：目的对脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍的康复护理效果和其对误吸发生率影响作用进行研究。
方法选取2019年5月－2021年5月期间本院接收的脑外伤气管切开术治疗伴有吞咽障碍的患者66例为研究资料，双色球分组，分成研究组与对照组，研究组应用常规+康复护理，对照组应用常规护理。
对比两组患者护理干预后的吞咽功能评分以及误吸发生率。
结果研究组患者护理后吞咽功能评分水平优于对照组；研究组患者的误吸发生概率 3.03%，低于对照组误吸发生概率18.18%。
上述P＜0.05差异均具有统计学意义。
结论脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍的康复护理能够更显著地帮助患者恢复吞咽功能，降低误吸发生率，值得在临床护理中广泛应用。
关键词：脑外伤；气管切开术；病人吞咽障碍；康复护理；误吸发生率进行脑外伤器官切开手术治疗的患者，出现吞咽功能障碍的概率非常高，患者无法完成吞咽动作，无法正常进食，身体无法吸收到充足的营养，还会出现误吸、脱水等情况，严重的情况下还会引发其他并发症，对患者健康恢复与生命有不良的影响[1]。
术后针对吞咽障碍进行有效的护理，对于吞咽功能恢复非常重要。
因而本文就对脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍的康复护理应用效果以及对误吸发生率的影响作用进行分析研究。
1.资料与方法1.1研究对象选取2019年5月－2021年5月期间本院接受的脑外伤气管切开术治疗伴有吞咽障碍的患者66例为研究资料，双色球分组，分成研究组与对照组。
研究组患者33人，男性21人，女性12人，年龄24-58岁，平均年龄（46.82±5.94）岁；对照组患者33人，男性18人，女性15人，年龄26-61岁，平均年龄（49.11±6.07）岁。
研究对象资料数据差异不具备统计学意义，P＞0.05。
参与研究的患者均经过本院确诊为吞咽功能障碍和认知障碍，所有患者没有出现意识模糊，没有其他重大、精神类疾病。
脑外伤气管切开术后患者早期介入吞咽障碍训练的临床观察
脑外伤气管切开术后患者早期介入吞咽障碍训练的临床观察发表时间：2019-03-11T15:47:15.363Z 来源：《医师在线》2018年9月17期作者：梁珊珊黄嗣煜刘丽容[导读] 探讨脑外伤气管切开术后患者早期介入吞咽障碍训练的临床观察。
方法将31例气管切开病人分为试验组和对照组，对照组实施常规护理，试验组在常规护理基础上进行早期吞咽功能训练，比较两组病人痰量及气管留置时间。
脑外伤气管切开术后患者早期介入吞咽障碍训练的临床观察梁珊珊黄嗣煜刘丽容(广东三九脑科医院;广东广州 510510)【摘要】目的：探讨脑外伤气管切开术后患者早期介入吞咽障碍训练的临床观察。
方法将31例气管切开病人分为试验组和对照组，对照组实施常规护理，试验组在常规护理基础上进行早期吞咽功能训练，比较两组病人痰量及气管留置时间。
结果试验组痰液量及气管留置时间均明显少于对照组(P < 0.05)。
结论早期吞咽功能训练可缩短脑外伤气管切开患者的气管套管留置时间，减少痰液量。
【关键词】吞咽障碍训练脑外伤气管切开[ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0051-01我院主要收治外伤致重型颅脑损伤的昏迷患者，此类患者病情严重，昏迷时间较长，为解除呼吸道梗阻，最佳治疗方案行气管切开术，病情好转后尽早拔管，以恢复上呼吸道功能。
但患者存在吞咽障碍时实施拔管，会有口腔分泌液反流，容易导致肺部再次感染，严重者甚至窒息。
在保留胃管的条件下，我科对气管切开患者每天进行吞咽障碍训练，取得满意的效果。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2017年1月至6月收治的31例气管切开吞咽功能障碍患者。
试验组为康复科1月至3月脑外伤患者，其中男性 10例，女性6例；年龄22-70岁，平均65.3±11.8岁；病程15-180天，平均60.8±85.5天。
对照组为康复科4月至6月脑出血患者，其中男性10例，女性5例；年龄23-74岁，平均年龄66.5±9.3岁；病程20-179天，平均62.7±83.2天。
中西医综合治疗置留气管插管的吞咽障碍疗效分析
组患 者 分别在 治疗 前 与治疗 后都 使 用吞 咽 障碍 评 定 表 （ 参照 藤 岛一 郎吞咽 障碍 疗 效评 定标 准）进 行吞 咽障 碍 的评价 。治疗 前 ，对 比 中西 医 结 合 治疗 组和 电针 灸治疗 组 患者 的吞 咽 障碍 程度 ，无显著 性 差 异 （ 尸＞０ ． ０ ５ ） 。结果 经过 ３ ０ ｄ的 中西 医综 合 治疗 以后 进行 评 定 ，中西 医结 合 治疗 组 的吞 咽功 能 明显优 于 电针 灸 治疗 组 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 中西 医综合 治疗 置留 气管插 管吞 咽 障碍 的 患者 ，效果 明 显。 【 关 键 词】 康 复训 练 ；吞咽 治疗 仪 ；吞咽 障碍 ； 气管插 管 中图分 类 号 ：Ｒ ５ ６ ２ 文献标 识码 ：Ｂ 文章 编 号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ５ — ０ ４ ２ １ — ０ ３
术 即可 全面 评估 宫 颈病变 情 况 ，也 是 目前治 疗 宫颈疾 病 的一 项新 技
术 。合理 使 用Ｔ Ｃ Ｔ 、 阴道镜 检查 、Ｌ ｅ ｅ ｐ ，可 以提高 宫颈病 变 的诊 断 率 。使 患者得 到早 期诊断 和治疗 ，最 大限度地 降低宫颈癌 的发生率 和 病死率 ，达到更有效 防治 宫颈癌 的 目的 。 参 考文 献 ［ １ 】 程红， 毛小英． 阴道 镜 活 检联 合 Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ 刀治 疗 宫 颈病 变 的 临床 疗 效分 析 ［ Ｊ ］ ． 中国初级 卫 生保 健， ２ ０ １ ０ ， ２ ４ （ ３ ） ： ５ ７ — ５ ８ ． ［ ２ ］ 黄琼． 术 前 阴道 镜 与Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ 术 后 病 理检 查 宫 颈病 变 对 比分 析 ［ Ｊ ］ ． 中国计 划生 育学 杂 志， ２ ０ １ ０ ， １ ８ （ ７ ） ： ４ ３ ２ — ４ ３ ３ ． ［ ３ ］ 张淑芬 ， 张 艳荣 ． 液 基 细 胞学 检 查 联 合Ｌ Ｅ Ｅ Ｐ 刀术 治 疗 宫 颈病 变 的临床 应用 分析 ［ Ｊ ］ ． 中国 医药导 报， ２ ０ １ ｌ ， ８ （ ５ ） ： １ ５ ４ — １ ５ ５ ．
吞咽障碍的分类及临床表现
吞咽障碍的分类及临床表现吞咽障碍是由于下颌、双唇、⾆、软腭、咽喉、⾷道括约肌或⾷道功能受损，不能安全有效地把⾷物由⼝送到胃内摄取⾜够营养和⽔分的进⾷困难。
⼀.吞咽障碍的分类1.结构性吞咽障碍：进⾷通道异常。
如：头颈部癌症⼿术切除、⽓管切开、化学性灼伤、烧伤2.功能性吞咽障碍：进⾷通道完整或基本完整。
参与进⾷的肌⾁暂时失去神经的控制（神经性疾病），肌⾁⾻骼运动不协调（年⽼体弱、痴呆、重症肌⽆⼒）⼆.吞咽障碍的临床症状表现（⼀）⼝阶段吞咽障碍：1.流涎2.唇闭合⽆⼒3.⿎腮不能4.构⾳障碍：指肌⾁控制异常影响了呼吸和发⾳所导致的⾔语障碍。
5.⾆⽆⼒影响咀嚼6.吞咽后⼝内有⾷物残留7.分次吞咽：患者的⼀次吞咽动作不能将⼝腔内本可以⼀次安全咽下的⾷物完全咽下，需两次及以上的吞咽才能将⾷物完全或部分地送⼊咽部。
8.仰头吞咽、低头吞咽9.⼝阶段吞咽延迟：吞咽指令到吞咽开始启动之间的时间超过2秒。
10.吞咽启动不能：指将⾷物放⼊⼝中后始终不能启动⼀个完整的吞咽。
11.软腭⿇痹12.咽反射异常13.⿐⾳（⼆）咽阶段吞咽障碍：1.唾液在⼝咽部聚集，不能咽下，需定期吐出2.发⽣困难3.声⾳嘶哑4.⾃主咳嗽反射减弱、声⾳减弱或不能⾃主咳嗽5.⼀⼝量减⼩，正常⼈⼀⼝量为20ml，病⼈⼀⼝量为3-20ml之间，⼤于时出现分次吞咽。
6.吞咽延迟7.喉结构上提幅度降低8.⽆效吞咽：指在真正的吞咽动作前，有数次试图吞咽的动作或吞咽犹豫动作，表现为喉结构上提，但未达到⾜够的幅度，故不能完成真正的吞咽。
9.重复吞咽10.⽤⼒吞咽11.咽下困难：指吞咽时，⾷物经过咽部时存在障碍的情况。
12.喉部⾷物梗阻感13.吞咽后声⾳改变14.⿐返流（三）⼝阶段与咽阶段吞咽障碍都可造成下列异常：1.误吸2.饮⽔相关的呛咳：饮⽔后⽴即或1分钟内出现咳嗽。
3.进⾷相关的呛咳：进⾷后⽴即或1分钟内出现咳嗽。
4.进⾷时间延长5.吞咽后的清嗓动作6.吞咽后喘息或憋喘症状7.出现咳嗽、咳痰或较前增多的情况8.进餐后痰液增多9.反复发⽣肺炎10.不明原因的体重减轻(黄莹上传）。
直接摄食训练对气管切开伴吞咽障碍患者的疗效观察1例
直接摄食训练对气管切开伴吞咽障碍患者的疗效观察 1例【摘要】目的观察对佩戴冲洗式气管套管的气管切开合并吞咽障碍的患者进行直接摄食训练的疗效ꎮ方法对1例气管切开伴吞咽障碍患者进行常规吞咽训练以及直接摄食训练结果ꎮ患者治疗前后在染料试验、吞咽功能性交流测试评分(FCM)、功能性经口摄食分级(FOIS)评分均改善结论对佩戴冲洗式气管套管的气管切开合并吞咽障碍的患者进行直接摄食训练的治疗方法有效,但仍需要大量案例积累及系统评价。
【关键词】气管切开ꎻ吞咽困难ꎬ冲洗式气管套管直接摄食训练神经重症患者由于出现呼吸困难、误吸及严重肺部细菌感染等严重问题,早期的气管切开手术是重要的降低生命危险的支持治疗措施，约占10%~43%[1,2]。
病情相对平稳后,不少患者还会遗留吞咽功能障碍,表现主要为误吸和残留[3,4]。
目前临床上往往将唾液误吸减少，吞咽功能改善作为气管套管拔除的指标之一[5]。
因此,如何有效改善因神经性疾病导致的气管切开患者的摄食吞咽功能对于顺利安全拔除气管套管非常重要。
但目前针对该类疾病患者如何正确进行直接摄食吞咽训练方法的相关研究仅有报道不多见。
本观察对佩戴冲洗式气管套管的吞咽障碍患者进行直接摄食训练,同时在训练中及训练后充分抽吸声门下吸引管残留物。
治疗前后进行吞咽功能的评估,结果可以发现早期患者吞咽障碍患者吞咽功能明显改善,现报道如下:一、资料与方法1.1一般资料患者女性,59岁,因"车祸致伤并昏迷约17小时"入院。
患者近日乘坐一辆摩托车时与一辆小轿车发生相撞,当时即轻度昏迷,无恶心、呕吐,无四肢抽搐,遂即将其送至当地人民医院就诊,入院后进行右侧急性额颞顶硬化脑膜下颞部血肿断层清除术+左侧去骨瓣断层减压术,术后患者予以采用呼吸机手术辅助进行呼吸、止血、降颅颅内压、抗肠道感染等药物治疗。
病情稳定后,转我院继续治疗。
入院检查:微小意识状态,CRS-R量表评分9分:听觉功能计分3分(简单指令可以重复),视觉功能计分1分(眼前飞物有警觉),运动功能计分3分(刺激可以定位),发声/言语功能计0分(对于刺激并无声息),交流功能计分2分(自动睁眼)。
气管切开对吞咽、言语和呼吸功能的影响
气管切开对吞咽、呼吸和言语等功能的影响气管切开术通常是在患者呼吸困难、痰液阻塞呼吸道时施行的一项手术。
气管切开术能够解决患者的呼吸困难和窒息，但同时也会带来一系列问题。
吞咽：气管切开术后带来的问题其中较为棘手的是吞咽困难，常表现为误吸，严重时还可导致吸入性肺炎的发生。
误吸是指在吞咽过程中进食食物或液体达声门以下，进入气道或肺的情况。
临床研究中，电视荧光吞咽造影检查或称吞咽造影检查，被认为是诊断吞咽障碍和误吸的“金标准”能直观、动态地反映误吸的情况。
气管切开术后会引起上呼吸道发生很多生理性变化，其中影响生理性吞咽功能的机制如下:正常吞咽时食管上括约肌开放，食物从高压力的咽部进入负压的食管此时声门下为正压高达８~１０ｃｍＨ２Ｏ，此正压可帮助清理声门上的残留物从而保护气道，防止食物误吸入声门以下而气管切开破坏了上呼吸道的完整性，使声门下气压降低至０~１ｃｍＨ２Ｏ导致声带闭合能力减弱，这是引起误吸的主要因素。
同时气管切开可以对咽部的生理结构造成破坏，降低其敏感性和正常的反射能力，从而增加了拔管后吞咽困难的发病率，是没有进行气管切开病人的4倍。
气管插管术后患者的喉上抬会受到限制，导致吞咽受影响，使患者不愿意做吞咽动作。
而舌骨-喉复合体的充分运动是安全、有效吞咽必不可少的因素。
舌骨-喉复合体向前、向上的运动是吞咽功能的关键特征，能确保喉口关闭、会厌折返，环咽肌开放，顺利完成吞咽活动。
气管插管术可以导致口咽部及喉部的黏膜受损，甚至同时牵连声带发生水肿或者炎症反应，改变通气管道机械和化学感受器，从而引发吞咽反射障碍，降低正常的气道保护能力，一旦拔管则会增加口咽分泌物。
气切会导致患者感知食物的能力降低，这是因为气流不通过口咽，导致口咽敏感度降低，患者的味觉和嗅觉就会受到影响。
正常吞咽舌喉复合体是向前上方运动，当气管套管存在时会阻碍此运动，从而影响会厌软骨下降和反转，同时气管套管的存在，导致咽期末以及食管期开始时食管的扩张，可能导致食团咽下困难或者无法咽下。
气管插管患者拔管后获得性吞咽障碍的研究进展
综㊀㊀述气管插管患者拔管后获得性吞咽障碍的研究进展林平泽，李爱娟综述，黄丽璇审校㊀㊀［摘要］㊀拔管后吞咽障碍是因气管插管导致的并发症，严重影响患者生存质量及疾病预后，文中主要对气管插管拔管后获得性吞咽障碍的危险因素㊁预防措施㊁筛查评估及护理干预进行综述，为临床护理人员对拔管后获得性吞咽障碍预防及护理提供依据㊂㊀㊀［关键词］㊀气管插管；拔管后吞咽障碍；护理㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ４７㊀㊀㊀［文献标志码］㊀Ａ㊀㊀㊀［文章编号］㊀１６７２⁃２７１Ｘ（２０１９）０１⁃００７９⁃０５㊀㊀［ＤＯＩ］㊀１０ ３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２⁃２７１Ｘ．２０１９．０１．０１８㊀作者单位：２１０００２南京，东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所（林平泽㊁李爱娟㊁黄丽璇）通信作者：黄丽璇，Ｅ⁃ｍａｉｌ：２７０４１８８６３＠ｑｑ．ｃｏｍＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎＬＩＮＰｉｎｇ⁃ｚｅ，ＬＩＡｉ⁃ｊｕａｎｒｅｖｉｅｗｉｎｇ，ＨＵＡＮＧＬｉ⁃ｘｕａｎｃｈｅｃｋｉｎｇ（ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｏｆＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ，ＪｉｎｌｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＥａｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍ⁃ｍａｎｄ，ＰＬＡ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ）㊀㊀［Ａｂｓｔｒａｃｔ］㊀Ｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｓａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈｓｅｒｉｏｕｓｌｙａｆｆｅｃｔｓｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ ｌｉｆｅａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｆｒｏｍｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓ，ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｓｗｅｌｌａｓｎｕｒｓｉｎｇｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｂａｓｉｓｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｎｕｒｓｉｎｇｉｎ⁃ｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．㊀㊀［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］㊀ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ；ｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ；ｎｕｒｓｉｎｇ０㊀引㊀㊀言拔管后吞咽障碍（ｐｏｓｔ⁃ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＰＳＤ）指气管插管拔管后，食物从入口到进入胃内过程中出现的任何吞咽障碍行为［１］㊂有研究报道，气管插管拔管后３％ ６７．５％的患者出现不同程度的吞咽障碍［２⁃３］㊂ＰＳＤ易导致吸入性肺炎㊁住院时间延长㊁再插管率增加及死亡率增加等并发症［４］㊂本文主要对气管插管拔管后获得性吞咽障碍护理研究现状及进展作一综述㊂１㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍危险因素１．１㊀损伤㊀研究报道，重复插管㊁气管切开㊁口腔损伤及留置鼻胃管等可引起口腔㊁咽喉及食道的损伤，是ＰＳＤ危险因素㊂蒋凯等［５］研究发现气管插管治疗期间气囊压力㊁带管时间㊁拔除气管插管时气囊放气方式㊁边拔管边吸痰及体位是咽喉部损伤危险因素㊂１．２㊀气管插管带管时间㊀国外文献报道，带管时间＞４８ｈ是ＰＳＤ独立危险因素［６］；也有文献报道带管时间＜４８ｈ也可引起ＰＳＤ㊂郝桂华等［７］表明带管时间＞７２ｈ是ＰＳＤ的危险因素㊂另有研究表明带管时间是ＰＳＤ危险因素，但未表明具体持续带管时间［８⁃９］㊂１．３㊀疾病㊀患者气管插管治疗前合并脑血管病㊁糖尿病㊁慢性阻塞性肺疾病㊁心肌梗死㊁充血性心力衰竭㊁肾功能不全等为ＰＳＤ危险因素［１０］㊂１．４㊀手术㊀全身麻醉手术时行气管插管术，ＰＳＤ与手术治疗方式密切相关㊂文献报道，头颈部肿瘤患者出现吞咽障碍的发生率为５０％ ７５％［１１］，如后颅窝肿瘤术后［１２］㊁喉肿瘤部分切除术后以及食管肿瘤术后吞咽障碍㊂也有心脏外科术后［８⁃９］㊁颈椎前路减压内固定植骨融合术后［１３］发生吞咽障碍，但其发生ＰＳＤ原因与机制目前尚未明确㊂１．５㊀年龄㊀郝桂华等［１４］研究显示年龄＞６５岁为ＰＳＤ独立危险因素，另有Ｂｏｒｄｏｎ等［１５］研究显示年龄＞５５岁是ＰＳＤ独立危险因素㊂这可能与高龄患者正常吞咽复杂协调的生物力学特性发生改变，同时患者病情重，机体免疫力差等因素有关㊂２㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍预防措施从口腔前部到贲门的吞咽通道中某一部分的病变㊁反射路径的破坏均会导致不同程度的吞咽障碍［７］㊂吞咽按其神经反射机制分为口腔期㊁咽期㊁食管期，其中拔管后获得性吞咽障碍病变主要集中在口咽期㊂医护人员可在气管插管治疗期间对以下方面可控危险因素进行预防，以减少患者因ＰＳＤ带来的痛苦㊂２．１㊀定时监测气囊压力㊀随着气囊压力的增高，咽喉部损伤越大［５］㊂目前临床主要采用气囊压力表测量㊁触摸判断法㊁最小漏气技术及最小容量闭合技术四种测量方法，其中气囊压力表测量法最佳［１６］㊂气囊压力的理想范围，不同的研究结果有所差异，但均在２５ ３０ｃｍＨ２Ｏ之间，只要遵循既能阻断气囊与气管壁之间漏气，又能避免气囊压迫气管壁，引起缺血㊁坏死的原则即可［１７］㊂２．２㊀缩短气管插管带管时间㊀气管插管带管时间＞４８ｈＰＳＤ发生率为４４％ ８７％［６］，并且发生ＰＳＤ风险以每天１４％速度增长［１５］㊂Ｋｗｏｋ等［１８］研究发现气管插管每增加１ｄ，ＰＳＤ风险将增加２５％㊂医护人员应及时评估患者气管插管治疗的必要性，尽早拔除气管插管，缩短带管时间，从而减少ＰＳＤ的发生㊂２．３㊀留置鼻胃管患者的护理㊀留置鼻胃管是危重患者肠内营养支持的重要方式㊂鼻咽部黏膜受到鼻胃管管道压力易发生鼻咽喉部黏膜出血㊁溃疡等并发症，成凯等［１９］对长期留置鼻胃管患者进行早期综合干预措施取得了良好效果，气管插管治疗期间可予复方薄荷脑滴鼻剂滴鼻，拔除气管插管且意识清楚患者给予复方氯已定含漱液漱口㊁口含清凉润喉片㊂气管插管患者普遍存在胃食管反流机制，应常规监测胃残留量及抬高床头３０ʎ ４５ʎ，预防误吸发生㊂预期肠内营养时间＜４周，建议使用鼻胃管，预期肠内营养时间＞４周，建议使用ＰＥＧ／Ｊ［２０］㊂２．４㊀拔管时护理配合２．４．１㊀拔管时体位㊀临床工作中医师在气管插管时，通常将患者头部处于去枕平卧位，此方法常遇到导管进管困难及损伤咽喉部等情况，杨旺东等［２１］发现肩部垫高使头部后仰１５ʎ，最大程度开放气道，可减少气管插管在气道内的阻力，使导管更易到达声门，减少对咽喉部的损伤㊂同样在拔除时比较平直的拔除导管，可减轻咽喉部黏膜的损伤㊂２．４．２㊀拔管时气囊放气㊀拔管时气囊放气临床主要有两种方法，分别为注射器抽吸放气和剪刀剪断气囊导管放气㊂导管气囊的放气对于已经具备拔管条件的患者也是一种刺激，一次性将气管导管气囊内的气体放尽，其刺激程度不亚于一次气管内插管［２２］，对患者的循环系统影响较大以及造成边拔管边吸痰时损伤咽喉部等不利影响㊂现提倡气囊带有一定容量气体进行拔管，可使气囊上端的分泌物随着气囊带出到口腔，但李茂芳［２３］发现剪刀剪断气囊导管放气，可能出现气囊内残气无法排出或排出不畅，未完全放气的套囊卡于声门口引起拔管困难，损伤气道及咽喉部黏膜㊂田宝文等［２４］发现使用注射器抽吸放气，保留气囊原气体的一半较为理想，拔管时能顺利地将囊上的分泌物带出到口腔㊂２．４．３㊀拔管时吸痰㊀气管插管可分为是否带有声门下吸引两种导管，但是否带有声门下吸引的导管，导管拔除时边拔边吸都成为临床常规做法㊂主要因为未带声门下吸引的导管，在气囊放气后气囊上方的分泌物进入气道㊂但边拔管边吸痰，可造成气道刺激，痰液分泌增多，心血管应激反应，咽喉部刺激等情况发生［２５］㊂所以推荐使用带有声门下吸引的导管，以及拔管时气囊带有一定容量气体，既可预防气囊分泌物进入气道，又可避免边拔管边吸痰造成的咽喉部损伤等情况㊂３㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍筛查评估有研究者认为吞咽障碍评估本身就是一项重要的康复措施［２６］㊂同时评定的过程使患者意识到自己可能存在吞咽障碍，于是在进餐时变得小心谨慎，随时防止误吸的发生［２７］㊂对气管插管拔管后㊁经口进食前患者均应吞咽障碍功能评估，并形成护理常规㊂３．１㊀床旁评估方法３．１．１㊀洼田饮水试验㊀是由日本学者洼田俊夫１９８２年提出，操作方法是用３０ｍＬ温开水进行试验，正常者为：５ｓ内水一次饮尽，无呛咳；轻度为：５ｓ内水一次饮尽，有呛咳；中度为：５ １０ｓ内分２次以上饮完，有呛咳；重度为呛咳多次发生，１０ｓ内不能饮完㊂此方法为最经典的吞咽功能评估方法，也是目前临床最常用的㊁较为简单的临床筛查评估工具㊂但只能反映液体误吸，存在不能发现隐匿性误吸㊁过度依赖患者主观感受等不足，可通过联合其他评估工具来提高其信效度［２８］㊂３．１．２㊀标准吞咽功能评估（ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＳＡ）㊀是由Ｅｌｌｕｌ等在１９９６年英国西北卒中吞咽障碍学会首先提出的临床吞咽功能检查方法，操作方法为：第一步检查患者，条目有意识水平㊁头和躯干的控制㊁呼吸㊁唇的闭合㊁软腭运动㊁喉功能㊁咽反射和自主咳嗽㊂第二步吞咽水试验，让患者依次吞咽３次５ｍＬ水，无异常再喝６０ｍＬ水，观察有无喉运动㊁流口水㊁呛咳㊁发声异常如湿性发音等情况㊂若两步中任何一个条目出现异常，则认为患者未通过评估㊂ＳＳＡ在国内外研究中具有良好的信效度，且使用方便㊁安全，易于患者接受，临床护理人员经短期培训即可掌握［７］㊂ＳＳＡ能灵敏地发现机械通气患者拔管后的误吸，对于隐匿性误吸也有良好的诊断价值［２９］㊂李俐等［３０］研究ＳＳＡ联合吞糊实验既能维护患者的营养状态又能减少并发症的发生率㊂３．１．３㊀Ｇｕｇｇｉｎｇ吞咽功能评估表（ｇｕｇｇｉｎｇｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｓｃｒｅｅｎ，ＧＵＳＳ）㊀是由奥地利语言治疗师Ｔｒａｐｌ等在２００７年研究设计，其方法包括第一步间接试验，条目有集中注意力㊁自主咳嗽㊁清嗓和吞咽口水等㊂第二步直接试验，条目有先喂食１／３ １／２匙糊状食物，无误吸症状即吞咽延迟㊁自主咳嗽㊁流口水㊁声音改变中任何一项时，可依次给予水５㊁１０㊁２０㊁５０ｍＬ，在喝５０ｍＬ水时尽最大速度喝完㊂若无误吸，则最后给予患者适量固体食物，重复５次，观察有无误吸㊂ＧＵＳＳ评估时，进食试验未从水开始，而是从半固体开始，浓稠的半固体其误吸危险明显低于稀稠的水，此种顺序更加安全，且对不同性状的食物进行评估［２７］㊂赵丽敏等［３１］研究认为ＧＵＳＳ以及ＳＳＡ在评估长期气管插管患者ＰＳＤ时综合评价能力相似，但ＧＵＳＳ敏感性更高，对临床的指导意义更大㊂３．１．４㊀其他㊀①吞咽障碍７级评价法是由日本学者才藤荣于１９９９年研制，是将症状与康复手段相结合，对动态观察吞咽功能恢复的指导意义较大㊂该方法的缺点是检查者之间存在主观差异性［１］，且我国使用过程中也未曾进行过信效度研究［３２］㊂②临床护理用吞咽功能评估工具（ＣＮＳＡＴ）是由我国学者黄宝延等［３３］研制，同时学者认为这是一项适合临床护理工作者评估脑血管患者的吞咽功能㊂但其评估方法目前未被广泛应用，无其他类型的疾病所导致吞咽障碍患者的报道㊂３．２㊀仪器评估方法㊀仪器检查评估可衡量床旁评估法的信效度㊂仪器评估主要有吞咽造影检查㊁表面肌电图检查㊁计算机断层成像㊁磁共振成像㊁高精度固态压力测量以及超声检查，可从不同方面评定吞咽功能情况［３４⁃３５］㊂其中电视Ｘ线透视吞咽功能检查（ｖｉｄｅｏｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｉｃｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｓｔｕｄｙ，ＶＦＳＳ）是目前国际公认的诊断吞咽障碍的金标准［３６］㊂但其检查费较高，需要将患者转运到放射科检查，接受Ｘ线照射㊂郝桂华等［２９］发现对于机械通气治疗后的重症患者，因无体力支撑坐位而无法完成检查，因此ＶＦＳＳ适用面较窄，不能作为吞咽障碍的筛查方法㊂４㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍护理干预ＰＳＤ的主要并发症为误吸和口咽部食物残留继发的肺部感染［７］，所以应以改变患者的饮食习惯为主，吞咽康复训练为辅［３７］㊂４．１㊀饮食护理㊀①体位，应协助患者取坐位或半卧位进食，同时预防食物反流，进食后应尽可能保持患者坐位或半卧位至少３０ｍｉｎ，有利于食物靠动力作用进入小肠，减少胃内容物反流㊁误吸［３８］㊂②食物形状，应选择糊状食物或半流食物，防止固体食物误入喉部，造成呼吸道梗阻，又可防止流质饮食的误吸气道㊂③一口进食量，患者一口进食量应从１ ４ｍＬ开始，观察吞咽情况，逐渐增加进食量㊂④避免进食速度过快，一次吞咽完成后再进行下一次㊂也可吞咽后再空吞咽几次，使食物完全咽下㊂４．２㊀吞咽功能训练㊀①咽部冷刺激，用冰冻的棉棒蘸水刺激舌根㊁软腭㊁悬雍垂或咽后壁，以提高咽部敏感性，刺激吞咽动作［１２］㊂但在操作过程中警惕患者发生恶心呕吐等不适㊂②咳嗽训练及呼吸训练，指导患者进行深吸气⁃憋气⁃咳嗽训练，有利于提高患者排痰能力以及误吸时排出气道异物的能力㊂指导患者吹蜡烛㊁吹气球以及吹肥皂泡等，同样可提高患者排出气道异物能力㊂③颈部活动度训练，指导患者做左右侧转头，同时做侧方吞咽动作，这样可活动颈部，防止颈部后倾㊁颈部挛缩所致的吞咽不利㊂饭后进行此项训练可清除咽部梨状窝残留食物，必要时行口腔护理，清除食物残渣㊂④中医康复技术，现有学者使用中医康复技术治疗吞咽障碍患者，取得良好效果，如：中药冷刺激，穴位按摩，耳穴贴压及灸法［３９］㊂４．３㊀心理护理㊀气管插管拔管后获得性吞咽障碍康复时间较为缓慢，需要医护人员㊁患者及家属共同参与㊂医护人员应讲解发生吞咽障碍原因，指导其饮食护理及康复功能训练方法，介绍成功案例，合理使用同伴支持进行心理干预［４０］，使患者内心充满自信㊂同时家属充满爱心㊁耐心㊁细心的指导，能帮助患者克服困难，调整情绪，树立信心，正确对待康复训练，从而提高康复的效果［４１］㊂５㊀结㊀㊀语气管插管拔管后获得性吞咽障碍已逐渐引起医护人员重视，但国内外相关文献报道仍然较少㊂现有少部分医院开设吞咽障碍护理门诊以及建立专科疾病延伸护理服务小组［４２⁃４３］㊂医护人员应对气管插管拔管后获得性吞咽障碍患者其危险因素进行早期识别，有效预防并及早筛查评估拔管后患者，给予护理措施，从而减少ＰＳＤ并发症的发生率，为患者提供专业㊁优质的护理服务㊂［参考文献］［１］㊀ＭａｃｈｔＭ，ＷｉｍｂｉｓｈＴ，ＢｏｄｉｎｅＣ，ｅｔａｌ．ＩＣＵ⁃ａｃｑｕｉｒｅｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１３，４１（１０）：２３９６⁃２４０５．［２］㊀ＳｋｏｒｅｔｚＳＡ，ＦｌｏｗｅｒｓＨＬ，ＭａｒｔｉｎｏＲ．Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｄｙｓｐｈａｇｉａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２０１０，１３７（３）：６６５⁃６７３．［３］㊀ＳｋｏｒｅｔｚＳＡ，ＹａｕＴＭ，ｌｖａｎｏｖＪ，ｅｔａｌ．Ｄｙｓｐｈａｇｉａａｎｄａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｄｙｓｐｈａｇｉａ，２０１４，２９（６）：６４７⁃６５４．［４］㊀ＭａｃｈｔＭ，ＷｉｍｂｉｓｈＴ，ＣｌａｒｋＢＪ，ｅｔａｌ．ＰｏｓｔｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｄｙｓｐｈａｇｉａｉｓｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｎｄａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＰｏｏｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｓｕｒｖｉｖｏｒｓｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１１，１５（５）：Ｒ２３１．［５］㊀蒋㊀凯，陈玲玲，袁惠萍，等．ＩＣＵ患者经口气管插管拔除后咽痛分级的影响因素分析［Ｊ］．中国护理管理，２０１７，１７（１０）：１３５５⁃１３５９．［６］㊀任慧玲，黄素芳．气管插管病人拔管后获得性吞咽困难的研究进展［Ｊ］．护理研究，２０１５，２９（３）：９０４⁃９０７．［７］㊀郝桂华，于帮旭，孙运波，等．机械通气患者拔管后吞咽障碍危险因素分析及护理对策［Ｊ］．中华护理杂，２０１２，４７（１０）：８８９⁃８９１．［８］㊀周㊀萌，胡可鉴，石㊀丽，等．心脏术后患者发生获得性吞咽障碍的危险因素分析［Ｊ］．中华护理杂志，２０１６，５１（４）：４２０⁃４２３．［９］㊀胡可鉴，周㊀萌，梁㊀涛，等．成人心脏外科术后患者发生获得性吞咽障碍的相关因素研究［Ｊ］．中国循环杂志，２０１６，３１（８）：７９３⁃７９６．［１０］㊀ＳｋｏｒｅｔｚＳＡ，ＲｅｂｅｙｋａＤＭ．Ｄｙｓｐｈａｇｉａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｙ：ａｃｌｉｎｉｃａｌｏｖｅｒｖｉｅｗ［Ｊ］．ＣａｎＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＮｕｒｓ，２００９，１９（２）：１０⁃１６．［１１］㊀ＤｗｉｖｅｄｉＲＣ，ＣｈｉｓｈｏｌｍＥＪ，ＫｈａｎＡＳ，ｅｔａｌ．Ａｎｅｘｐｌｏｒａｔｏｒｙｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｃｌｉｎｉｃｏ⁃ｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃｖａｒｉａｂｌｅｓｏｎｓｗａｌｌｏｗｉｎｇａｎｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ⁃ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｉｎａｃｏｈｏｒｔｏｆｏｒａｌａｎｄｏｒｏｐｈａ⁃ｒｙｎｇｅａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＥｕｒＡｒｃｈＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１２，２６４（４）：１２３３⁃１２３９．［１２］㊀张㊀璐，朗黎薇，金煜峰，等．后颅窝肿瘤患者术后吞咽障碍的早期护理干预［Ｊ］．中华护理杂志，２０１６，５１（５）：５３９⁃５４２．［１３］㊀于㊀杰，靳培浩，阎㊀凯，等．Ｃ２ 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气管切开管理
随后护理
1.如果渗出，则每天或甚至频繁更换固定装置 2.每天检查疤痕 3.用等渗盐水清洗
早期气管切开与降低VAP发生率 减少机械通气和ICU住院时间 降低成本及院内病死率
适应症与禁忌症
1.在机械通气时间延长和获得性、潜在可逆性神 经肌肉障碍的情况下，应进行气管切开术
2.慢性呼吸衰竭患者气管切开的适应症成为多学科讨论 的主题
3.ICU中气管切开术不应在机械通气前4天进行
4.ICU中存在高并发症风险的患者不应进行气管切开术
气切技术的选择
1.经皮气管切开术是ICU病人的标准方法 2.当存在并发症风险时，应讨论并决定气管切 开时使用的技术 3.经皮扩张气切可能是ICU患者首选的标准方 法
气切所需的条件
1.应在经皮气切之前和期间进行纤支镜检查 2.在经皮气切中，不应使用喉罩气道 3.经皮气切时应尽可能地使用颈部超声检查 4.气切患者不应预防性使用抗菌药物
推荐气切患者进行气道湿化
对于ICU内气切后需要氧疗的患者，未进行气道 湿化会导致气切套管阻塞
2014年英国指南建议所有接受气切的患者都应 考虑气道湿化
气道湿化特别适合于通气支持和支气管分泌物 过多的患者
在ICU中不应常规更换气切套管 气切套管更换必须以临床考虑为指导， 特别时在疑似局部感染、出血或减小气切 套管口径，以及方便病人说话的情况下考 虑
气管切开管理
湘西自治州人民医院 重症医学科
气管切开术是ICU内常用的一种操 作，尽管在其使用和方式选择中存在 很大差异。
吞咽障碍中误吸小知识
吞咽障碍中误吸小知识据统计，中国60周岁以上老龄人口已达到2.1亿，有近1/3的老年人存在吞咽障碍情况，社区老人发病率为14~35％，而在老年照护机构有50~75％老人存在吞咽障碍。
吞咽障碍患者中有1/2发生误吸，1/3患者发生吸入性肺炎。
吞咽障碍可导致脱水、营养不良、身体重量减轻，吸入性肺炎具有高发病率、高病死率的特点，同时导致住院时间延长及住院费用增加。
数据表明，高龄患者误吸导致的病死率最高可达70％。
由此可见吞咽障碍引发的误吸给老年人带来了致命的危险，加重了家庭的照护负担，同时也增加了国家医疗成本的支出。
本推文旨在为大家了解什么是误吸、误吸的预防及处理等。
通过本文，能够及时判断，早日预防，降低误吸发生率、病死率，提高老年人生活质量。
一、误吸是指进食(或非进食)时，在吞咽过程中，有数量不一的液体或者固体食物(甚至包括分泌物和血液)进入到声门以下的气道，根据患者的表现分为显性误吸和隐性误吸。
1、显性误吸伴随进食、饮水及胃内容物返流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变。
呼吸困难是其首发和突出表现。
2、隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察，不易引起家属及医护人员的注意，有的病人仅表现为精神萎靡，神志淡漠，反应迟钝等。
二、误吸的后果剧烈呛咳肺部感染气道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息死亡三、引起误吸的常见原因1年龄：随着年龄的增长，口腔黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱，常致患者吞咽功能障碍而发生误吸。
2、疾病：中枢系统疾病是误吸性肺炎的高危因素（约占70%）✧颅脑病变：颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管病变、脑干受损、颅内压升高、帕金森综合症、癫痫等；✧神经肌肉病变：喉神经受损、多发性肌炎、多发性皮肌炎、重症肌无力等；✧咽喉及其邻近部位病损，如声带麻痹、咽喉及头颈部手术、环咽肌失迟缓症等；✧胃食道反流、胃轻瘫、食管括约肌松弛，食管产生逆蠕动，都可致误吸。
气管插管及气管切开术后的喉部并发症
气管插管及气管切开术后的喉部并发症长时间的经喉插管或随后的气管切开术通常发生在危重症患者。
经喉插管或气管切开套管可损伤喉部，影响气道通畅和功能，导致发声和吞咽困难甚至功能缺失。
因此，这些患者可能存在复杂的沟通和吞咽需求，潜在的危重疾病或合并症可能进一步加剧这种需求。
喉部损伤和功能障碍往往不能及时发现，并可能导致初次拔管、气切套管拔除、语言和吞咽功能恢复以及功能性咳嗽恢复的延迟和失败。
这些因素可导致吸入性肺炎等并发症，并显著延迟康复，导致住院时间延长、经济负担加重和死亡风险增加。
作为多学科团队的一部分，言语和语言治疗师（SLTs）在喉部并发症的检测、评估和康复方面发挥着重要的作用。
早期干预对于准确的评估、积极决策、加速发声和经口喂养等方面至关重要。
纤维内镜吞咽评估（FEES）是一个重要的工具，它的应用使SLTs帮助多学科团队对喉部并发症做到最佳管理。
经喉插管和气管切开术伴有哪些喉部并发症？由于气管插管导致的喉部损伤是常见的而且被广泛报道，即使在短时间全身麻醉后也会发生。
损伤的类型可按发病情况进行分类，并表现为一系列的临床症状和体征。
即使是短暂的气管插管留置也会导致粘膜损伤，而长时间的插管会引起一系列的压力作用，包括粘膜下层、软骨膜坏死，最终导致软骨坏死。
杓状软骨、声带突、环杓关节、声门后、声带和声门下等部位尤为脆弱。
拔管后，患者可能出现喘鸣、声音疲劳、喉咙痛、声音嘶哑、分泌物清除困难、上呼吸道可闻及痰鸣音、咳嗽无力、吞咽困难或吞咽功能缺失和误吸。
喘鸣常提示喉部水肿和声音嘶哑，意味着声带活动异常，声带麻痹，粘膜溃疡或肉芽形成。
症状持续超过几天表明发生了更严重的损伤，与喉功能和发声的预后不良相关。
喉返神经支配喉部的固有肌肉（环甲肌除外），尤其容易受到插管气囊的压迫，特别是当气囊位置过高或气囊压力超过毛细血管灌注压时。
由于插入气管插管时直接向前压迫杓状软骨后方，可能导致杓状软骨前脱位，而拔管时又容易发生杓状软骨后脱位。
气管切开病人的护理
（1）皮下气肿；（2）气胸及纵膈气肿；（3） 出血；
（4）拔管困难；（5）气管食管瘘；（6）伤口 感染
（7）管插管移位；（8）咽障碍
（一）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分 离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管 套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织 蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数 日后可自行吸收，不需作特殊处理。
5．配合医师抽血行动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。 6．严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，
及时报告医师进行处 理。 7．病情稳定后补记抢救记录，安置好病人。
8．患者意外脱管重在预防，护理人员应注意： （1）对于颈 部粗短者，使用加长型气管套管，并牢固固定。 （2）对于 烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。
（七）管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障 碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠， 很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道， 应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝 于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的 缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找 回插管通道。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气 管插管是安全的。
1．立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师， 根据患者情况进行处理。
2．当患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换 套管重新置入，连接呼吸机， 氧流量调至100%， 然后根据病情再调整。
3．如切开时间在一周以内，立即进行气管插管， 连接呼吸机，通知专业医师重 新置管。
4．其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品，如 患者出现心跳骤停时立即给予 心脏按压。
医学科气管切开重症影响拔管的因素
医学科气管切开重症影响拔管的因素目的：分析康复医学科气管切开的重症患者早期康复，在22天平均住院日内拔管困难的临床特点及影响拔管的因素，为提高气管切开拔管率提供理论依据。
方法：收集2021年9月—2021年5月新疆医科大学第一附属医院康复医学科，在22天平均住院日内住院的气管切开患者临床资料，按已拔管、未拔管分组，采用SPSS17.0软件进行影响拔管的单因素分析及多因素Logistic回归分析。
结果：①影响拔管的单因素分析：两组间在年龄、脑卒中、脑外伤、吞咽功能障碍、癫痫、意识障碍差异有显著性意义（均P＜0.05），两组间在性别、脊髓损伤、吉兰巴雷综合征、颅内肿瘤、其他疾病、认知功能障碍、心理障碍、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞、气道结构异常差异无显著性意义（均P＞0.05）。
②影响拔管的多因素Logistic回归分析：年龄、癫痫、吞咽功能障碍为未拔管的危险因素。
结论：康复医学科在22天的平均住院日内气管切开的早期康复重症患者中年龄、癫痫、吞咽功能障碍为未拔管的危险因素。
关键词重症；康复；气管切开；危险因素气管切开术是危重患者快速有效地开放气道、保持呼吸道通畅、抢救生命的主要措施之一[1—4]，然而气管切开术在改善患者呼吸困难的同时，临床可见部分患者由于各种原因导致无法短时间内拔除气管套管。
有研究显示，所有气管切开患者中有2.0%—5.0%将出现拔管困难[5—6]，长期气管切开可能改变患者呼吸道的防御功能，增加了患者反复呼吸道感染的可能性[7—8]，影响患者住院时间，医疗费用较高、护理难度较大均增加了家庭负担及社会负担。
康复医学科气管切开患者拔管率不高是临床的难点，影响拔管因素众多，因此本研究回顾了临床资料，分析影响拔管的相关因素，为提高气管切开患者拔管率提供理论依据。
1资料与方法1.1资料1.1.1一般资料：收集2021年9月—2021年5月新疆医科大学第一附属医院康复医学科收治的气管切开患者共260例，符合纳入标准的248例；男性146例，女性102例；年龄5—88岁，平均年龄（55.34±18.41）岁；脑卒中患者142例（57.3%），脊髓损伤19例（7.7%），吉兰巴雷综合征（Gilambaresyndrome）6例（2.4%），颅内肿瘤38例（15.3%），脑外伤29例（11.7%），其他疾病14例（包括颅内感染4例、脑炎3例、颅内脓肿1例、缺血缺氧性脑病1例、颅内包虫1例、布氏杆菌病1例、肉毒毒素中毒2例、呼吸系统疾病1例）（5.645%）；拔管89例（35.9%），其中拔管成功88例（98.9%），拔管失败1例（1.1%），未拔管159例（64.1%）；已拔管者气管套管留置时间11—207天，平均（48.340±32.305）天；平均在我科住院时间（21.94±15.923）天。
脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍的康复护理及对误吸发生率影响分析
脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍的康复护理及对误吸发生率影响分析【摘要】目的：分析脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍的康复护理及对误吸发生率影响。
方法：比较对象选取：就诊于本院脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍患者，观察时间段：2021年01月-2022年12月，共计70例，遵照随机分配法则（随机双色球法），对照组收纳35例资料，均实施常规护理，观察组收纳35例资料，均实施康复护理。
比较两种护理干预法对患者误吸发生率、吞咽功能、不良心态与患者满意度的影响。
结果：相较于对照组，观察组患者的误吸发生率低，吞咽功能与不良心态评分低，患者满意度高（P<0.05）。
结论：对脑外伤气管切开术后病人吞咽障碍患者采取康复护理，护理效果显著，有效降低了患者误吸发生率，增强吞咽功能，促使患者的不良心态被改善，提高患者满意度。
【关键词】脑外伤；气管切开术；吞咽障碍；康复护理；误吸发生率；吞咽功能；不良心态；患者满意度吞咽障碍，若无法及时解决，此现象会诱发呛咳、误吸等不良事件，进而诱发肺炎，加重患者的病情。
因此，本研究以收治的患者为对象，给予康复护理，如下。
1.资料与方法1.1一般资料筛选比较对象：就诊于本院脑外伤气管切开术后吞咽障碍患者，比较对象时间选段2021年01月-2022年12月，共70例，遵照随机分配法则（随机双色球法），每组收纳35例。
对照组（常规护理）：对象年龄取值25-60岁，年龄取值经计算分析（42.56±8.95）岁，男女比18:17，BMI 25-30kg/㎡，BMI经计算分析（27.53±2.18）kg/㎡；观察组（康复护理）：对象年龄取值26-60岁，年龄取值经计算分析（42.59±8.97）岁，男女比17:18，BMI 26-30kg/㎡，BMI经计算分析（27.55±2.20）kg/㎡。
相关参数经过临床分析，参数差值小，P>0.05，可实施比较研究。
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⑦同时应该依据不同患者吞咽障碍程度或者治疗 阶段的不同，遵从先进食简单食物后 进食稍困难食物的原则。其中， 较为简单容易进行吞咽训练的食物都是有较强黏性， 不容易散开，同 时密度较为均匀，当进入食道时，容易变形，并且不会再在黏膜上残 留。比如鸡蛋羹、芝麻糊、米糊等此外，还要兼顾食物的色、香、味 及温度等，逐渐 增加固体食物，最后到正常饮食。在进行摄食训练的 操作时，要注意很好的把握一口 量的摄入，如果摄入的一口过少，就 会由于产生的刺激强度不够，从而较难引发吞咽 反射；相反的，如果 摄入的一口量过多，就会有从口中流出，造成咽部残留，甚至导 致误 咽或者更严重的后果。所以控制一口量非常重要，一般临床操作时， 从1mL开 始，直至3~4mL，等机体适应以后，再根据患者的实际情况 进行调整。同时，在餐 具的选择方面，建议初期最好采用小而薄的勺 子。吞咽困难患者在安静环境下进食， 避免分心是非常重要的，进食 时提醒（语言、动作）以促进患者的吞咽，帮助患者减 少吸入的危 险，当患者在吞咽过程中有困难，治疗师应给予辅助吞咽手法进行帮 助。
③舌肌运动训 练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔绕唇、顶两腮，弹响舌。如果患者的舌运动比较差，可以带 上塑胶手套，用 纱布包住舌头被动的向各个方向运动，也可以拿食物 诱惑患者向各个方向活动。
④下颌运动：张口闭口、前后移动、左右 移动、上下扣齿。
⑤面肌运动：出现面部肌肉张力下降的患者，需要 加强刺激，如针扎、毛 刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张力过高， 开口困难，就需要用开口器 或者自制的口腔开口棒。
术后护理
1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜 2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内 分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各 部分呼吸运动不致停滞。 3、备齐急救药品和物品 4、谨防气管导管引起阻塞。 5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难， 应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规 程，注意无菌观察。 6、充分湿化 7、预防局部感染 8、关心体贴病人，给予精神安慰
⑥冷刺激：冷刺 激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽 有力。 将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后监 督患者做 吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过 多，可对患侧颈部唾 液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发 为止，选择坐位或半卧位， 颈部稍前屈，吞咽的一瞬间最好用盐水纱 布堵住气管插管口
气管切开（Tracheotomy）术后43%-83%患者均存 在吞咽言语功能障碍，吞咽障碍常表现为误吸。
一、置留气管插管的吞咽障碍
二、气管插管病人拔管后获得性吞咽障碍
原因
1.气管切开可以对咽喉部的生理结构造成破坏，降低其敏 感性和正常的反 射能力，从而增加了拔管后吞咽困难 的发病率，是没有进行气管切开病人 的4倍。
(三)预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液 流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开(目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气 管切开已较以前减少)。
有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。 (四)取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查 设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 (五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行 气管切开;无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即 行气管切开
气管切开术适应症
(一)喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又 不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者， 根据具体情况亦可考虑气管切开术。
(二)下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅， 可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。 上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换， 使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时， 术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的 恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便医`学教育网搜集整理。
2.气管插管后，患者的喉上抬会受到限制，导致吞咽受影响，使患者不愿 意做吞咽动作，长期滞留的鼻饲管也导致咽部受压，刺激痰增多，反过来 影响呼吸。 3.气管插管可以导致口咽 及喉部的黏膜受损，甚至同时牵连声带发生水肿 或炎症反应，改变通气管道的机械和化学感受器，从而引发吞咽反射障碍， 降低正常的气道保护能力，一旦拔管则会增加口咽分泌物
4.气切会导致患者感知食物的能力降低，这是因为气流不通过口咽， 导致口咽敏感度降低，故此患者的味觉和嗅觉会受到影响。正常吞 咽时喉复合体是向前上方运动，当气管套管存在时会阻碍此运动， 从而影响会厌软骨下降和反转，同时气管套管的存在导致咽期末以 及食管期开始时食管的扩张，可能导致食团咽下困难或无法咽下。 此外，气切会导致呼吸消化道的压力降低，影响患者吞咽后清理咽 部食物残渣的能力。
治疗：
一、吞咽功能训练 二、吞咽治疗仪治疗 三、电针灸
吞咽功能训练
①颈部的放松训练：颈部向各个方向的运动，包括屈伸和旋转， 可以增强颈部肌力， 同时使吞咽器官得到锻炼和放松，从而达到帮助 患者引起咽下反射，防止误咽的目 的。
②口唇闭合的训练：分别使 用温水浸泡过的汤匙和0°冰水浸泡过的汤匙或者牙刷 交替触碰口唇 的周围，注意从嘴角向口唇中部移动，以增加口轮匝肌的肌力。 同 时，加强噘嘴、咧开嘴、鼓起腮、咂咂唇的相关训练。
气管切开插管与吞咽障碍
气管切开术(traceotomy)系切开颈 段气管，放入金属气管套管，以解 除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常 或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困 难的一种常见手术。此手术通常需 切开颈前的皮肤并形成可与气管相 通的造口，经造口插入气管套管建 立人工呼吸道。患者在使用人工呼 吸道时气流不通过声门以及声门以 上的吞咽和消化器官（如咽、口腔、 鼻腔等）。