心衰疑难病例分享一例

心衰疑难病例分享一例

患者一般情况

⏹男性21岁

⏹主诉：“胸闷、气促伴恶心、呕吐“入院

⏹现病史：患者入院4天前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加剧，夜间可平卧，同时伴上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物；自觉发热，体温未测量，无明显咳嗽、咳痰、盗汗，无胸痛、放射痛。

⏹发病以来，精神、饮食差，大小便正常。

患者一般情况

⏹既往体健，无明显疾病病史

⏹家族史无特殊

⏹从事摩托车修理工作

⏹无吸烟嗜酒、药物等不良嗜好。

入院情况

⏹T36°C P :70次/分R 28次/分BP：100/58mmHG；

⏹神志清楚，急性病面容

⏹颈静脉无怒张，双侧语颤音减弱，双下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音减弱，以右下肺为甚，两肺未闻及干湿性啰音；

⏹心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5CM，心尖搏动不弥散，心结不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，下肢无水肿。

生化检查

⏹血常规

⏹2011.11.27（入院）白细胞计数13.44 -109 /L,中性粒细胞百分比82.3，中性粒细胞绝对值11.18 -109 /L，

⏹血红蛋白133G/L，红细胞计数：4.40 -109 /L,

⏹血小板计数156 109 /L，

⏹单核细胞百分比9.4%，嗜酸性粒细胞百分比0.20%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，淋巴细胞绝对值0.94 -109 /L，淋巴细胞百分比7.0%，

生化检查

⏹肝功能谷丙转氨酶：245.9U/L，谷草转氨酶：1034.7U/L,血浆蛋白：正常。

⏹肾功能、电解质多次检查正常。

⏹血尿淀粉酶：多次检查正常

⏹大小便：正常。

⏹CRP：44mg/L（0.068-8.2）

生化检查

⏹心肌酶（2011.11.30）CK:312.7u/L，CK-MB:19.55U/L，

LDH:355.7U/L(120-250)

⏹BNP: 2004.56 pg/L（0-38）

⏹D-二聚体（2011.11.28）

1900.02ug/L（0-200）

⏹肌钙蛋白（2011.11.28）

⏹0.44ng/ml(0-0.78)

生化学检查小结

⏹白细胞总数、中性粒细胞百分比升高、CRP升高⏹肝功能受损

⏹BNP和D-二聚体明显升高。

心电图

胸部CT：双侧胸腔积液，双下肺

腹部CT：少量积液

肺部血管CTA：未见异常。

心脏彩超

腹部彩超

辅助检查小结

⏹多浆膜腔积液

⏹胸腔、腹腔、心腔）

⏹胸闷

⏹气短

⏹恶心

⏹呕吐鉴别诊断：

病毒感染？中毒？感染？结缔组织病？肺栓塞？病毒性心肌炎恶性肿瘤？

结缔组织病？

结核？肝硬化？心功能不全？

肝功能不全血象高BNP 和D-二聚体多浆膜腔积液

问题？

1、患者诊断？

2、下一步处理

免疫学、细菌及病毒学检查

⏹ANA谱

⏹免疫球蛋白

⏹DS-DNA等

⏹风湿三项

⏹以上均正常

⏹痰涂片：结核菌、霉菌均阴性⏹痰革兰染色：找到革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌

⏹乙肝、HIV和病毒检测均为阴性

初步处理

⏹胸水抽液(漏出液，未见肿瘤细胞)⏹呋塞米利尿

⏹护肝

⏹抗感染

病情发展

⏹治疗一周后病情逐渐恶化，呼吸困难明显加重，不能平卧；

⏹间歇性低热，体温在37.5°C左右；

⏹体检：颜面部轻度浮肿，颈静脉轻度怒张，心率加快，可闻及明显的奔马律；

心电监护提示：T波明显倒置。

一周后心电图变化

生化检查

⏹

心肌酶⏹

2011.11.30⏹

CK:312u/L ⏹

CK-MB:19.55U/L ⏹

肌钙蛋白（2011.11.28）⏹

0.44ng/ml(0-0.78)⏹BNP 2004.56 pg/ml 826.7↑36.523.22＞5000

生化检查⏹肝功能

⏹谷草转氨酶：1034.7U/L ⏹谷丙转氨酶：245.6U/L ⏹血培养：阴性58.33 250.62

生化检查

⏹

血常规⏹白细胞计数：⏹

中性粒细胞计数：⏹嗜酸性粒细胞百分比：13.44↑13.28↑12.61↑15.61↑10.33↑83.2%↑55.448.753.7

65.60.20↓14.9↑35.7↑

24.3↑21.9↑

复查胸部CT：两下肺片状影，少量胸腔积液

心脏彩超：

⏹室间隔厚度：12-13mm（8-11），左室后壁厚度14mm(8-11),左室舒张末径29mm(25-37),左室射血分数65%（50-70%）；左室短轴缩短率35%（＞25%）；肺动脉内径23mm（16-25）；右房左右径（30-40）

⏹二维彩超表现：各房室腔大小正常；室间隔及左室后壁厚度增厚，动度可，M型超声于二尖瓣叶曲线未见明显SAM征象；各瓣膜回声、开放、关闭可；主动脉、肺动脉未见扩张；心包腔内未见明显积液

⏹诊断提示

左室肥厚、不排外对称性非梗阻型肥厚型心肌病，二尖瓣、三尖瓣少量反流

入院3天后彩超

问题？

1、病情迅速恶化的原因？

2、下一步处理？