健康评估 溶血性贫血实验室检查

一、红细胞破坏过多的检查1.外周血液常规红细胞计数、血红蛋白含量减低，血涂片中可见破碎红细胞、异形红细胞等。

出现典型的异形红细胞或自身凝集现象时，可提供溶血原因的线索。

2.血浆游离血红蛋白测定意义正常血浆只有微量游离血红蛋白，>40mg/L是溶血尤其是血管内溶血的重要指标，如阵发性睡眠血红蛋白尿、血型不合输血反应等。

血管外溶血，如遗传性球形细胞增多症，一般不增高。

3.血清结合珠蛋白测定（Hp）意义1.血清结合珠蛋白降低见于：⑴各种溶血性贫血，包括血管内或血管外溶血；⑵肝细胞损害、传染性单核细胞增多症、先天性无结合珠蛋白血症等。

2.血清结合珠蛋白增高见于感染、组织损伤、肝外阻塞性黄疸、恶性肿瘤等。

4.血浆高铁血红素白蛋白试验意义本试验有助于鉴别血管内或血管外溶血，阳性表示严重血管内溶血。

如阵发性睡眠性血红蛋白尿时，出现一条高铁血红素白蛋白区带，而球形细胞增多症系血管外溶血则无此区带。

5.尿液检查⑴尿胆原排出增多；⑵隐血试验阳性，这是因为当血浆游离血红蛋白显著增高，超过结合珠蛋白的量和肾小管再吸收功能时，出现的血红蛋白尿；⑶尿含铁血黄素试验呈阳性反应，是反映慢性溶血，尤其是血管内溶血。

6.红细胞寿命测定是检测溶血的可靠指标，常用51Cr、3P-DFP或二异丙基氟磷酸标记红细胞法，能反映红细胞寿命的指数。

此项测定显示红细胞寿命缩短表明有溶血。

二、红细胞代偿性增生的检查1.网织红细胞增多在5%～20%以上。

2.外周血出现幼红细胞，主要是晚幼红细胞。

由于网织红细胞及幼红细胞的出现，故可表现大红细胞增多。

3.骨髓幼红细胞显著增生，以中幼红和晚幼红细胞增生为主，粒红比例常发生倒置。

三、红细胞膜缺陷的检查1.红细胞渗透脆性试验意义1. 红细胞渗透脆性增高见于：遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血伴继发球形细胞增多等。

2.红细胞渗透脆性减低见于：缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等。

2.红细胞孵育渗透脆性试验意义本试验对轻型遗传性球形细胞增多症的检出敏感，也见于丙酮酸激酶缺乏症等酶缺陷的溶血性贫血。

3.自身溶血试验及纠正试验意义1. 遗传性球形细胞增多症，在低渗盐水中溶血显著增强，加葡萄糖后溶血明显纠正，加ATP后溶血明显纠正。

2. 先天性非球形细胞溶血性贫血Ⅰ型（G-6-PD缺乏症），低渗盐水中正常或溶血稍增强，加葡萄糖后溶血部分纠正，加ATP后溶血部分纠正。

3. 先天性非球形细胞溶血性贫血II型（PK缺乏症），低渗盐水中溶血显著增强，加葡萄糖后溶血不能纠正，加ATP后溶血明显纠正。

四、红细胞内酶缺陷的检查1.高铁血红蛋白还原试验意义当红细胞G-6-PD活性正常时，还原率>75%；如G-6-PD缺陷，形成高铁血红蛋白，还原速度远较正常红细胞慢，还原率显著降低。

本试验是反映红细胞对高铁血红蛋白的还原能力，特异性较低，可用作G-6-PD缺乏的筛选试验。

2.变性珠蛋白小体检查意义当G-6-PD缺乏时变性珠蛋白小体易于检出，变性珠蛋白小体增多可见于某些药物中毒、不稳定血红蛋白病、脾切除术后。

3.红细胞G-6-PD活性测定意义 G-6-PD缺乏时，常延迟出现或不出现荧光点，可作G-6-PD较特异的筛选试验。

进一步可用紫外线分光光度测量法，对G-6-PD活性作定量测定。

4.红细胞丙酮酸激酶测定意义丙酮酸激酶缺乏时，常延迟消失或达60min仍不消失，可作丙酮酸激酶较特异的筛选试验。

进一步可用紫外分光光度测量法，对丙酮酸激酶活性作定量测定。

五、珠蛋白合成异常的试验1.血红蛋白电泳意义1.如HbA、HbA2、HbF减少，见于α-珠蛋白生成障碍性贫血；2.如HbA减少，HbF明显增加，见于β-珠蛋白生成障碍性贫血；3.缺铁性贫血时HbA2常减少，巨幼红细胞性贫血时HbA2可增高；4.若出现新的区带则可能为异常血红蛋白，应进一步检查。

2.胎儿血红蛋白（HbF）测定1．抗碱血红蛋白测定意义⑴抗碱血红蛋白显著增高见于：β-珠蛋白生成障碍性贫血。

轻度增高除见于：β-珠蛋白生成障碍性贫血外，也见于正常孕妇、再生障碍性贫血、遗传性球形细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、白血病、骨髓转移癌等。

2．HbF酸洗脱意义同抗碱血红蛋白测定。

3.HbH包涵体染色意义明显增高见于：珠蛋白生成障碍性贫血（α-海洋性贫血），HbH病、某些血红蛋白病时可见轻度增高。

4.红细胞镰变试验意义出现镰形红细胞的多少与HbS含量有关，除HbS病外，某些血红蛋白病也可出现镰形红细胞。

5.不稳定血红蛋白检查1．异丙醇沉淀试验意义不稳定血红蛋白病加入异丙醇溶剂在5min后即可发生沉淀，20min可成絮状。

HbH、HbF或高铁血红蛋白升高时也可出现阳性。

2．热变性试验意义同异丙醇沉淀试验。

六、免疫性溶血的检查1.抗人球蛋白试验意义1.直接试验阳性见于：①自身免疫性溶血性贫血（AIHA），除原发AIHA外，也可继发于结缔组织病、恶性淋巴瘤、白血病、某些感染、药物等引起的AIHA；②新生儿溶血病③少数冷抗体型的免疫性溶血性贫血。

2.间接试验慢性见于Rh和ABO血型妊娠免疫性溶血，母体血清中不完全抗体。

2.酸溶血试验意义本试验阳性，支持PNH的诊断。

严重的AIHA、明显的球形细胞增多症偶可阳性。

3.蔗糖水溶血试验意义本试验在PNH患者常呈阳性，且较酸溶血试验敏感，但特异性不强。

再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形细胞增多症等也可呈轻度阳性反应。

4.冷热溶血试验意义本试验阳性支持PCH的诊断。

某些病毒感染如传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎偶可见阳性。

溶血性贫血实验室检查的目的有二：①肯定溶血证据；②寻找溶血原因；③确定主要溶血部位，以便分类和制订治疗方案。

本节叙述有关溶血的一般实验室检查方法，至于某些病因学检查在有关疾病中讨论。

（一）反映红细胞破坏过多、血红蛋白大量分解的实验室检查（图２０-6）。

１．血红蛋白血症正常血浆只有微量的游离血红蛋白，约１～１０mg/Ｌ。

当大量溶血时，主要是急性血管内溶血时，可高达１０００mg/Ｌ以上。

２．血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白是血浆中一组α2糖蛋白，作用似血红蛋白的转运蛋白质，在肝脏内产生。

正常血清含量为５００～１５００mg/L。

血管内溶血后，１分子的结合珠蛋白可结合１分子的游离血红蛋白。

此种结合体很快地从血中被肝实质细胞所清除，其清除速度大约为１３０mg/Ｌ小时。

约３～４天后，血浆中结合珠蛋白才复原。

血清结合珠蛋白的降低可以提示溶血。

结合珠蛋白在肝病时可降低，而在感染及恶性肿瘤中可升高。

３．血红蛋白尿游离血红蛋白和结合珠蛋白相结合的产物，由于分子量大，不能通过肾小球排出。

但当血浆中游离血红蛋白超过了结合珠蛋白所能结合的量，多余的血红蛋白即可从肾小球滤出。

一般血浆游离血红蛋白量大于１３００mg/Ｌ时，临床出现血红蛋白尿。

血红蛋白尿必须与肌红蛋白尿或血尿相鉴别。

４．高铁血红素白蛋白血症（meｔhemalbｕminemia）血浆中游离血红蛋白很易氧化为高铁血红蛋白，接着分解为高铁血红素。

后者与血浆白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白，是溶血的一种指标，但不敏感。

５．血结素（hemopexin）缺乏血结素系在肝内合成，正常血清中含５ｇ～１０g/Ｌ，能结合循环中由高铁血红蛋白分解的游离血红素，最后被肝脏清除。

在血管内溶血时，血结素被大量结合而耗竭，因此它的缺乏常提示严重的血管内溶血。

６．含铁血黄素尿被肾小管重吸收的游离血红蛋白，在肾曲小管上皮细胞内被分解为卟啉、铁及珠蛋白。

铁以含铁血黄素形式沉积在上皮细胞内，当细胞脱落随尿排出，即成为含铁血黄素尿。

含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。

急性血管内溶血时，含铁血黄素尿要几天后才阳性，并可持续一段时间。

７．高胆红素血症大量溶血时，血清游离胆红素增高，因此结合胆红素常少于总胆红素的１５％。

由于肝脏清除胆红素的能力很强；所以黄疸常仅是中度或轻度的，即使急性大量溶血时，一般也不超过８５．5μmol／Ｌ。

血清胆红素浓度除取决于血红蛋白分解的程度外，尚与肝脏清除胆红素的能力密切有关。

慢性溶血性贫血患者由于长期高胆红素血症，导致肝功能损害，可合并肝细胞性黄疸。

８．粪胆原排出增多正常人每日粪便内排出粪胆原量为６８～４７３μmol／Ｌ。

当血红蛋白大量分解时，每日粪胆原排泄量可增至６８０～１７００μmol/L；甚至可高达２５５０μmol/L。

约１０％～２０％粪胆原可能来自骨髓中红细胞无效生成和非血红蛋白血红素在肝内转换所致。

此外排泄量易受腹泻、便秘及抗生素等药物的影响，每日波动很大，故宜连续测定３～４天，以求其平均数。

粪胆原排泄与患者原先的血红蛋白基数及体重有关。

应根据下列公式算出其纠正值和溶血指数：纠正的粪胆原排泄量=测得的２４小时粪胆原量×１５（g／ｄl）6０（ｋg）患者血红蛋白（g /dl）×患者体重溶血指数=纠正的粪物循环血红胆原排汇量红蛋白总量×１００（正常值11～２１）９．尿液中尿胆原排出增多正常人每天从尿中排出的尿胆原为０～５．９μmol。

急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加。

慢性溶血患者尿胆原量并不增多，仅在肝功能减退，无法处理从肠道吸收的粪胆原时，尿中尿胆原才会增多。

（二）反映红细胞寿命缩短、易于破坏的实验室检查１．红细胞的形态改变球形红细胞的直径较正常红细胞小但厚度增加，体积相似而表面面积减少。

涂片染色，球形细胞中间缺少苍白区，染色较深，正常人血片中也可偶见。

如球形细胞数量增多，常提示红细胞寿命缩短易于破坏，因为球形红细胞不能变形，当通过脾索时，易被阻滞而破坏。

引起球形细胞增多的原因有遗传性红细胞膜的缺陷或后天获得因素，如化学中毒、烧伤、自身免疫等。

其它红细胞畸形尚有靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形、短锯齿形、碎裂细胞等，其形态及临床意义参阅有关疾病。

２．海因小体经体外活体染色（甲基紫或煌焦油蓝）后，在光学显微镜下发现１～２μ大小颗粒状折光小体，大多分布在红细胞膜边缘上。

电镜观察，海因小体使红细胞膜变形并有皱纹，原有双层膜消失。

海因小体是受损红细胞内的一种包涵体，是红细胞内变性血红蛋白的沉淀物，发生于不稳定血红蛋白病、葡萄糖６磷酸脱氢酶缺陷症及芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶血性贫血。

３．红细胞脆性增加常用的红细胞脆性试验有红细胞渗透性脆性试验和自体溶血试验。

红细胞的渗透性脆性显示红细胞面积和体积的比例关系，如红细胞面积、体积比例缩小则脆性增加，比例增大则脆性减低。

球形细胞渗透性脆性增加，显示对低渗盐水的抵抗力减低。

靶形和镰形红细胞则相反，显示对低渗盐水的抵抗力增强。

如将去纤维蛋白血在３７℃孵育２４小时后，可增加脆性试验的敏感性。

自体溶血试验与渗透性脆性试验是相一致的，脆性增加时自体溶血也增加，主要用于遗传性球形细胞增多症的诊断。