护理文书常见问题分析1

12.健康教育如何记录?
• 对常规的宣教,如入院介绍，环境介绍，可 简 单记录； • 对有不安全因素的患者进行的教育指导应 记录； 对特殊检查、手术、特殊治疗、护 理措施、用 药要执行告知程序并记录； • 特殊告知项目需让患者、家属或法定代理 人复 述、演示，提供反问的机会，并记录 宣教对象 掌握的情况，如不能掌握要及时 与相关人员反 映并记录。
•
5、如实记录，不弄虚作假。这就要求我们护士要经常巡 视病房，及时了解患者的主诉、观察患者的病情，认真测 量患者的生命体征.
记录总原则：切记！！
• • • • 记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料
（一） 体温单常见问题
• 3．病人外出，拒测体温，但仍然记录体温
• 4.大便情况、出入量记录不实，尤其是大便 次数，有的护士想当然给病人每天记录大 便一次，而不询问，其实患者住院几天无 大便，但护士没发现，而误导医生，延误 处理时间
（一）体温单常见问题
• 格式不规范 • 1.入院、出院、死亡、转科等表述不当， 或格式不妥。（如不能超过40 ℃以下， 竖 破折号占两个小格等）；灌肠后排便、 手 术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、 体温不升等。 • 2.点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不 合）
13.当抢救记录未记完，患者家 属 要求封存所有记录应怎么办?
• 立即另建一病历，取一记录单写明“抢救 记录因病历被封存，按规定，6小时之内据 实补记，现补记如下：”的字样，应详细、 真实、客观、准确反应抢救过程。
14、与患者发生纠纷，病历被强 行 拿走应如何处理 ?
• 及时与医院有关部门联系，由医院解决或 报警，说明情况，由公安部门解决； • 患者返还病历时勿接收，应在有关管理部 门人员审阅无缺损并记录签字后接收。
（四）护理记录单常见问题
1.首次护理记录书写不完整
• 书写内容： • 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； • 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； • 医嘱饮食要求； • 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告 知项目。
2.缺乏连续性、及时性、完整性
• 上一班出现的病情变化或用药后需继续观 察的，在以后的班次中无相关反映。 • 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措 施。如固定的护理操作，可以总结性的书 写出护理的频次及效果。“每天于上午× 点，下午×点给予患者膀胱冲洗”。 • 病人出现病情变化后未及时准确记录;病人 病情变化用药后未做及时记录;用药后效果 评价未作记录。
• 如：一位病情稳定的二级护理病人在上 厕 所的过程中，哮喘急性发作，我们护 士也 作了迅速有效的处理，不久病情平 稳，但 是我们就是没记录,光做事不记录甚至不收 费都是不对的。
3.记录语言不准确或不清楚
• 患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应 记录对答是否准确，用于判断患者意识 障 碍的程度） • 在记录时应尽量避免使用无法衡量,模棱两 可的语言，如：正常、平稳、高、 低、尚 可和一般等语言来描述。
10.告知患者或家属自己做的操 作如何记 • 如： (1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （ √） 指导（协助）患者2小时翻身1次； ( 2)（×）嘱患者家属24小时留陪护； （√）告知家属需24h留陪护人员；
11、如何记录患者的主诉内容
• 如果是未经修饰的患者原话，则应加双引 号，如记录的内容经过整理，则不加双引 号。 • 儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病 情前可以加上“家长诉”。 凡是病人的自 我感觉需记录为“患者主 诉……”
六．护理文书常见问题分析
• • • • （一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
（一）体温单常见问题
• 与病人实际情况不相符 1 .未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估 计， 以致数据误差较大。临床医生也有对 体温提 出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但 心电监 护时常把心率当脉搏画在体温单上。 2. 大小便次数与护理记录或实际不符，住 院号 填错，修改诊断不及时，24 h出入量 不准确， 与实际不符。
四、哪些是必须记录的内容？
• • • • • • • 1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时 的病情与情境
病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录 观察到的症状、问题，而不可以写“报告 医生，未给处置”的字样。
• 如： （×）患者心律不齐，已通知医生，未 作特 殊处理； （√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱 继续观察。 。
（一）体温单常见问题
• 漏项 1 .如病室、大小便、体重、血压等 特别是 转页时.
2 .漏画频次
（二）医嘱单常见问题
• 执行医嘱时间未具体到分钟 1 .医生开医嘱的时间与实际不符，护士未 予指出而是错误地执行，导致执行时间 跨 度大，甚至出现超医嘱前执行 执行时间，尤其对同一病人执行不同医 嘱 而执行时间却一样。
2 .护士在执行临时医嘱时，没有正确记录
（二）医嘱单常见问题
• 执行无效医嘱 1.医嘱应由有处方权的医师开写，无处方 权 的医师开写的医嘱，必须由上级医师 审查 后签名方有效。 2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应 当 只包含一个内容，并注明下达时间， 应当 具体到分钟。
（二）医嘱单常见问题
• 执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因 抢救时需要下达口头医嘱时，护士应 当复 诵一遍，医师表示无误后，方可执 行。抢 救结束后，医师应即刻据实补记 医嘱，护 士填执行时间，并签名。
7、主观与客观混淆不清
• 护理记录要求真实客观、排除主观。 • 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资 料， 含观察、沟通和实际测量的直接资料， 或阅 读病历上其他专业小组书写的间接资 料。即： 病人目前发生的症状、异常检查 结果、与病 人目前病情或状况有明显意义 的资料。 • 如体温39℃（测），全身灼热感（触）， 主 诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安 （看），嘴唇干裂（看）等。
• 生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍 快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观 资料。 • 是病人的主观感受，必须注明“患者主 诉…”。如 “患者精神异常”，这是主观判 断，应把病人的异常表现真实记录。“病 人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判 断，我们应描述血压等的具体测量数值和 症状表现。
客观资料
15、液体中有异物，患者家属 质疑应如何记录？
• 可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶 内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属 有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场 封存。 • 结果记录
护理文书书写常见问题的改正措施
• 1.护理人员要认真学习和掌握湖南省护理文 书书写规范 • 2.转变观念，增强法律意识 • 护士一定要清醒的认识到护理文书是病历 的一个重要组成部分，并具有法律效应。 因此要客观、真实、准确、及时、完整的 完成护理文书书写。
• 因此，护理记录应客观、真实、 准确、及 时、完整地反映患者 的情况，并应提升到 一个法律 的高度来认识.
三.护理记录的重点
• • • • • • 记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱
1. 护理措施
• 即针对病人所做的实际护理活动 • 如：血压测量由每日一次改为每日三次；
• 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹 潦 草，或由于关键词句的书写错误，而导致 记录内容不准确,甚至错误。 • 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要 数 字的涂改，给人的印象是企图改变或 隐藏 信息，一旦发生纠纷将在可信度上 大打折 扣。
4.语言表述不恰当
• 易纠纷的语言 ： • 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”， “患者生命体征正常等。实际病人的生 命 体征有很大个体差异，病人有时的病 情变 化是我们无法预见的，如果病人出 现意外， 将给我们带来很大压力和麻烦。
• 患者提出不想输液 液”
主观资料
“患Байду номын сангаас不合作拒绝输
• 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解 释输液对治 疗的重要性，仍拒绝，报告 ××医生，请病人签字
• 输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红 肿） • 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） • 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值 记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）
给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉 注射安痛 定2ml等。
1. 护理措施
• 原则上只要有护理措施就应有护理效果 • 如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃， 病人已显得安静，并入睡。
2、病情观察
• • • • 1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。
护理文书书写常见问 题分析
主要内容:
• • • • • • • 一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析 七、护理文书书写常见问题的改正措施
一、护理文书的内容
• 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单 (输液记录)
4.语言表述不恰当
• 易纠纷的语言 ： • 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出 应劝 解为何不能，未经医生允许，不能准 假。） • 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 ? • “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者 诉 无不适”，意思就是护士主动观察病人 的结果。
5.无重点、无意义，缺乏个性化
（二）医嘱单常见问题
护士签名的格式不规范，字迹太潦草， 签 名不及时，或未亲自签名。
（三）输液卡常见问题
• 续液后未签字 例如：曾有患者家属状告护士输液中未 给患者用××药。
• 存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂 改、也就可以伪造，这就失去了病历的 证 明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。
• 护士要根据护理级别、病情及所采取的 具 体护理措施书写护理记录，特别是危 重患 者护理记录单，应根据专科特点及 患者的 客观情况书写，不能千篇一律， 要充分体 现出个性化的护理。
6.医护记录不相符,或记录单 互相矛盾
• 体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动 自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 • 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未 及时修改。 • 还有象医嘱上的禁食已停止，护理记录也 未体现。
护理文书常见问题的改正措施
• 3、 加强医护、护护、护患之间的沟通与交流，培养护士 的责任心，做到护理记录与医生的一致，如发现不一致应 主动找医生进行核实和以免记录不符，特别是抢救结束后， 最好坐在一起共同回顾并进行补记。 • 4、 护理人员应该加强基础知识及专业知识的学习，不断 提高自己的业务水平，只有具备了扎实的知识和技能，才 能做到评估准确、措施有效，并能通过书面记录准确的表 达出来.
二、护理文书的重要性
• 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是 临床护理、教学、科研的第一手资料，也 是医疗事故鉴定的重要证据 • 护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平 • 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平
值得思考的几句话 ! !
• 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受 的文件”！ • 护理记录上的每个字都是责任，每句话都 是证据！ • 如果某事没有被记录即没有发生！
8、编造记录内容
• 主要是护士责任心不强。未观察病人自行 记录。 • 如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录 为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。 而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病 人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体， 医生挤压引流管后，液体流出，患者症状 缓解。 。
9、通知医生未作处理如何记