护理文书书写常见问题

问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。
重危病人
? 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼 吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈 动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线 等。
重危病人
? 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记 录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时 间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。
? 简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情 况等。
重危病人
? 用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、 脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一 旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从 抢救开始到复苏成功共用多少时间
? 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间， 临床死亡的指征，，尸体料理的情况等，并应交代对 死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代 等。
（或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果 ? 血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理 、
结果 ? 血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值
的处理、结果
意识瞳孔
? 意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意 识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 、精 神委靡、烦躁不安
? 瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异 常情况处理、结果
面色、皮肤、血运
? 面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满 ? 月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ；苍白、 ? 蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等 ? 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、 ? 评分、处理、效果 ? 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感 ? 觉、活动
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影响书写因素
? 1.书写过程被其他事情打断 ? 2.病人多，工作量大 ? 3.重病人病情变化 ? 4.个人打字速度 ? 5.个书写能力 ? 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……
一、如何写护理记录
怎 样 记 举 例
入院
? 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院 诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要 治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双 核对等
出院
? 出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管 拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、 复诊时间、地点。
预术
? 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医 嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和 治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术
? 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及 时 间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情 况） 、引流、 排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、 效果） 、专科疾病护理常规重点内容、 疾病观察重点内容和医 嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
二、护理文书的内容
? 体温单 ? 医嘱单 ? 护理记录单
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
手术患者护理记录单 ? (输液记录)
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三、护理文书的重要性
? 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教 学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定Βιβλιοθήκη Baidu 重要证据
症状记录
睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效 果 咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、 频率 出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命 体征改变（有无休克表现）、病人情绪 疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、 评分、处理、效果 水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、 软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时 间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防 护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果
昏迷病人
? 记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程 度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏， 呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人， 观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病 人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高 先兆
休克病人
? 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿 度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；
检查与监护
? 检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间 和结果，如血气分析、危急值等 。
? 心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危 急情况报告、处理、结果
生命体征的描述
? 体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒 战降温方法及效果
? 脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 ? 呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状
? 准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血； ? 详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间； ? 输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情
绪心理变化； ? 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事
项等
通知医生未作处理如何记？
? 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、
吸氧、用药
? 吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条 件时测量血氧饱和度 、血气分析，与医嘱是否一致。
? 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事 项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用）
高热病人
? 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； ? 发热前有无畏寒，寒战； ? 发热时有无惊厥抽搐； ? 注意发热的规律及热型； ? 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； ? 使用何种降温方法，降温效果； ? 发热的原因及采取哪些护理措施； ? 效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
护理文书书写常见问题
主讲者:师敏
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2018年3月22日 1
写什么
? 记你看到的 ? 记你监测到的 ? 记你听到的 ? 记你做到的
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PIO思路方式
? 问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情 况，其他重要检测数据（客观病情）
? 措施：为病人做了些什么（护理措施） ? 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）