护理文书书写常见问题
护理文书书写常见问题及原因分析与对策
护理文书书写常见问题及原因分析与对策尊敬的读者：我将帮您精心撰写一篇探讨护理文书书写常见问题的文章。
护理文书书写是护理工作中非常重要的一环，它记录和传递着患者的信息，影响着患者的治疗与护理质量。
然而，在实践中我们常常会遇到一些书写问题，如字迹潦草、信息不全、错误表达等。
下面，我将分析这些问题的主要原因，并提出相应对策，以期帮助护理人员提高护理文书的书写质量。
一、字迹潦草的问题字迹潦草是护理文书书写中最常见的问题之一。
字迹潦草会导致文书难以辨认，不利于信息传递和交流。
造成字迹潦草的原因主要有以下几点：1. 缺乏书写规范：由于护理工作忙碌，护士可能会忽略书写规范。
他们可能没有受到相关书写规范的培训，或者在实践中没有形成良好的书写习惯。
2. 写字速度过快：护士们常常需要面对繁忙的工作环境，为了节省时间，他们可能会匆忙地书写文书，导致字迹潦草。
3. 书写工具不当：一些护士可能使用不适合的书写工具，如钢笔墨水容易晕染、铅笔容易模糊等，这也会导致字迹潦草。
针对字迹潦草的问题，我们可以采取以下对策：1. 规范书写培训：医院管理者可以组织一些书写规范的培训，包括字母书写的技巧、书写速度的调节等内容，提高护士的书写质量。
2. 提供合适的书写工具：医院可以优化供应链管理，提供质量好、书写流畅的书写工具，如好质量的黑色、红色圆珠笔，这些工具可以提高护士的书写效果。
3. 推行电子化文书：借助信息化技术，将护理文书纳入电子化管理系统，通过输入法和电子字体等工具，能够改善书写质量问题。
二、信息不全的问题信息不全是护理文书书写中的另一个常见问题。
信息不全会导致患者的病情判断和治疗计划不准确，给患者的治疗带来风险。
造成信息不全的原因主要有以下几点：1. 时间限制：在繁忙的工作环境中，护士可能会因为时间紧张而忽略一些详细信息的书写。
2. 相关知识不足：一部分护士可能对一些重要的信息理解不足，不知道该如何记录，导致信息不全。
3. 健忘或马虎：护士在书写时可能因为习惯性的健忘或者粗心大意，而忽略了部分重要的信息。
护理文书存在问题及整改措施大全
护理文书存在问题及整改措施大全引言：护理文书是护理工作中必不可少的重要工具，用于记录护理过程和护理结果，对提供连续、科学、全面的护理有着重要作用。
然而，在实际工作中，我们发现存在着一些问题，如文书不规范、内容不准确等。
本文将从护理文书的写作规范、内容准确性和完整性进行分析，提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量。
一、护理文书的写作规范1.问题：字迹潦草，难以辨认。
原因：有些护士在忙碌的工作中匆匆写下护理记录，导致字迹潦草。
整改措施：（1）提醒护士们要保持匀称美观的字迹，避免潦草写字；（2）鼓励使用字迹清晰的打字机或电脑输入法，提高文书的清晰度。
2.问题：缺乏规范的书写格式。
原因：护理人员对护理记录的书写格式不了解或不注意，导致格式混乱。
整改措施：（1）制定文书书写规范，明确要求书写时间、护理人员签名等信息的位置和格式；（2）开展规范书写培训，提高护理人员的书写水平。
3.问题：缺乏统一的缩略词和标准词汇。
原因：护理人员缺乏对统一缩略词和标准词汇的认识，导致文书的表达不一致。
整改措施：（1）制定统一的缩略词和标准词汇表，并在医院内部进行宣传和培训；（2）利用电子化系统进行缩略词和标准词汇的自动提示，提高文书的一致性。
二、护理文书的内容准确性1.问题：护理记录不及时、不准确。
原因：护理人员工作繁忙，无暇及时记录护理过程，导致记录不准确。
整改措施：（1）加强护理人员的时间管理培训，提高其时间利用效率；（2）设置专门的护理记录时间，确保记录的及时性与准确性。
2.问题：护理评估不全面，遗漏重要信息。
原因：护理人员对护理评估流程不熟悉，遗漏相关信息。
整改措施：（1）提供详尽的护理评估表和规范，明确评估的内容和方法，避免遗漏；（2）加强护理评估培训，提高护理人员的评估能力。
3.问题：护理记录内容重复，缺乏重点。
原因：护理人员没有对护理重点进行明确的标注，导致记录重复无效。
整改措施：（1）制定规范的护理记录模板，明确重点护理内容和对应标注；（2）加强护理教育，培养护理人员对护理重点的敏感性，避免无效重复记录。
护理书写存在问题及整改措施
护理书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书格式不规范护理文书书写格式不规范主要表现在文档排版、字体大小、行间距、页边距等方面。
不规范的格式会使文书显得杂乱无章，给阅读者带来不便，甚至影响病情的判断和处理。
2. 病情记录不准确护理文书中的病情记录是医生进行诊断和治疗的重要依据。
然而，在实际工作中，部分护理人员对病情的观察和记录不够仔细，导致记录的数据不准确、描述不清晰，容易误导医生。
3. 专业术语使用不当护理文书书写中，专业术语的使用是必不可少的。
然而，部分护理人员在书写过程中，对专业术语的使用不够熟悉，导致术语使用错误，影响了文书的质量。
4. 护理计划不具体护理计划是护理文书中的重要部分，它对于患者病情的恢复具有指导作用。
然而，在实际工作中，部分护理人员制定的护理计划过于笼统，缺乏针对性和可操作性。
5. 缺乏签名和日期护理文书书写中，签名和日期是必不可少的。
然而，在实际工作中，部分护理人员在书写文书时，忘记签名或填写日期，导致文书缺乏有效性和可追溯性。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其文书书写能力。
培训内容应包括文书格式、病情记录、专业术语等方面，以确保护理文书书写的质量和效果。
2. 制定统一的护理文书模板医院可以制定统一的护理文书模板，规范文书格式，简化书写过程。
同时，医院应加强对文书模板的管理，确保模板的及时更新和发放。
3. 提高护理人员的责任心医院应加强对护理人员的职业道德教育，提高其责任心。
护理人员应认真对待每一份文书，做到病情记录准确、专业术语正确、护理计划具体，以确保患者的安全和文书的效果。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是医院临床工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、诊疗过程和护理措施等信息，对医务人员提供了便利。
然而，在实际使用过程中，护理文书的质量控制成为一个不能忽视的问题。
下面将介绍护理文书常见问题及整改措施。
一、护理文书常见问题1. 缺乏完整性：有些护理文书可能只填写了一部分内容，而其他重要的信息被忽略了。
此外，有些关键信息可能会被漏填或填错，导致患者的病情无法准确了解。
2. 内容错误：在填写护理文书时，有时会出现错别字、语法错误或用词不当的情况，这可能导致患者和其他医务人员对文书内容的理解产生困难。
3. 不规范：有些护理文书可能不符合规范的格式和要求，比如字迹潦草、无章可循等，这给文书审核和查阅带来了困难。
4. 签名不规范：在护理文书上，医护人员的签名是必须的，但有时签名可能只是抄写了姓名或者模糊不清，无法确认签名人的身份。
5. 资料不真实：有时，为了迅速完成文书填写，护理人员可能会随意填写或伪造患者的信息，这会给医疗质量评估产生误导。
二、整改措施1. 完整填写：护理人员在填写护理文书时要保证填写内容的完整性，包括患者基本信息、病情观察、护理措施和效果评估等。
可以采用勾选、打勾框的方式来提醒填写者填写完整。
2. 严谨审查：文书审核人员要仔细审查每份护理文书的内容，确保关键信息的准确性。
当发现错误或缺漏时，要及时修改并告知护理人员。
3. 规范填写：护理人员在填写护理文书时要遵守规范的格式和要求，如规定的字体、字号、行距等。
同时，要注意书写工整，字迹清晰，确保文书的可读性。
4. 签名规范：护理人员在签名时要用明确的笔迹，并注明自己的姓名和职务，以便他人能够准确确认签名人的身份。
5. 诚实填写：护理人员要严格按照实际情况填写护理文书，不得随意编造或伪造患者的信息。
对于未观察到的情况，可以在文书上注明并说明原因。
总结：护理文书的质量控制是医院临床工作不可忽视的一环。
通过完整、准确、规范、规范签名，并且诚实填写护理文书，可以保证患者的合理权益，提高医疗质量，减少医疗事故的发生。
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施)
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施）护理文书是护理人员在护理过程中记录病人病情、观察和评价护理效果的重要文件，是病历的重要组成部分，对于临床医疗、护理质量和病案管理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
为了提高护理文书书写质量，保证护理记录的及时、客观、真实，本文分析了护理文书书写存在的问题，并提出了相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 体温单存在的问题：体温单是记录病人生命体征变化的重要文书，但在实际书写中，存在点不圆、线不直、未连线等问题，影响了文件的整洁性和可读性。
此外，药物过敏信息未记录，体重填写不全，体温不升标记不规范等问题也时有发生。
2. 医嘱单存在的问题：医嘱单是记录医生医嘱和护理执行情况的重要文书。
在实际工作中，临时医嘱有漏签字现象，执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字。
此外，医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与二级护理混用等问题也较为常见。
3. 护理记录单存在的问题：护理记录单是记录病人病情变化、护理措施和效果的重要文书。
然而，在实际书写中，护理记录缺乏连续性，术中护理记录缺失，危重转一般护理记录之间无衔接。
此外，病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价，记录重点不突出，未能有效反映专科特点。
4. 护理文书书写不规范：在实际工作中，护理文书书写存在字体潦草、涂改频繁、信息不全等问题，影响了护理文书的可读性和准确性。
5. 护理文书管理不规范：护理文书管理过程中，存在归档不及时、保存不当、查阅困难等问题，影响了护理文书的利用和保管。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护理人员对护理文书书写重要性的认识，掌握护理文书书写规范和方法，提高护理文书书写质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范：医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，提供清晰的书写指南，以规范护理文书书写行为。
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的法律效力。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了医疗质量和患者安全。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行梳理，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理文书书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致信息滞后，影响病情判断和治疗。
2. 信息不完整：护理文书书写中，部分护士对患者的基本信息、病情描述、护理措施等记录不完整，使得医生在查看护理文书时，无法全面了解患者情况。
3. 专业术语使用不当：部分护士在护理文书书写中，专业术语使用不规范，容易导致医生和护士之间的沟通障碍。
4. 缺乏细节描述：护理文书书写中，部分护士对患者的症状、体征、治疗过程等缺乏详细描述，使得医生在查看护理文书时，难以把握患者的真实状况。
5. 法律意识淡薄：部分护士对护理文书书写的法律效力认识不足，导致护理文书书写不严谨，可能引发医疗纠纷。
6. 整改措施落实不到位：对于已发现的问题，部分医院和护士在整改措施的落实上存在力度不够，使得问题得不到有效解决。
二、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护士对护理文书书写重要性的认识，提升护理文书书写能力。
2. 制定标准：制定统一的护理文书书写标准，规范护士的书写行为，提高护理文书质量。
3. 强化监督：建立护理文书书写质控体系，加强对护理文书书写的监督和检查，确保护理文书书写的及时性和完整性。
4. 提高法律意识：加强对护士的法律教育，提高其对护理文书书写法律效力的认识，避免因书写不规范而引发的医疗纠纷。
5. 完善激励机制：设立护理文书书写优秀奖项，激励护士积极参与护理文书书写的整改和提升。
6. 加强沟通与反馈：鼓励护士与医生之间的沟通，及时反馈护理文书书写中存在的问题，共同提高医疗质量。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗质量和安全的保障具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
本文将对进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整护理文书应当详细记录患者的病情、治疗措施、护理过程以及患者的反应等信息。
然而，在实际工作中，有些护理文书内容不全，缺乏关键信息，如患者的基本情况、用药情况、护理措施等，导致文书无法真实反映患者的实际状况。
2. 文书格式不规范护理文书格式应当规范统一，便于查阅和分析。
但是，有些护理文书格式混乱，字迹潦草，难以辨认。
有的文书甚至出现错别字、语法错误等，影响了文书的质量和的可读性。
3. 记录时间不准确护理文书记录时间应当准确，以便于了解患者病情的变化和治疗效果。
然而，在实际工作中，有些护理文书的时间记录不准确，有时甚至出现时间倒置、漏记等现象，给患者的治疗和护理带来潜在风险。
4. 缺乏护理评估和计划护理文书应当充分体现护理评估和计划，以便于指导护理工作的开展。
但是，有些护理文书缺乏护理评估和计划，对患者的护理需求和潜在问题未进行充分分析和预判，导致护理工作难以深入开展。
5. 缺乏护理评价和反馈护理文书应当记录护理评价和反馈，以了解护理措施的效果和不足。
然而，在实际工作中，有些护理文书缺乏护理评价和反馈，使得护理工作的优缺点难以被发现和改进。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训针对护理文书书写存在的问题，医院应当加强对护理人员的文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本要求、格式规范、时间记录等，以确保护理文书质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，加强对护理文书书写的指导。
同时，医院应定期对护理文书进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
护理文书书写存在问题及建议
护理文书书写存在问题及建议引言：护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它记录着患者的病情、护理措施和疗效等信息，是医护人员之间传递信息和沟通的重要工具。
然而，在实际护理工作中，很多护士在书写护理文书时存在一些问题，如书写不准确、语句啰嗦、排版混乱等等。
本文将分析常见的护理文书书写问题，并提出相应的改进建议，以提高护理文书的质量和准确性。
一、书写不准确的问题：1.笔迹潦草：一些护士在忙碌的工作环境下匆匆书写护理文书，导致字迹潦草，不易辨认。
2.用词不准确：有些护士在描述患者病情和护理措施时，使用了错误的词语或术语，使得护理文书的准确性受到质疑。
3.句子结构混乱：部分护士在书写护理文书时，句子结构不清晰，思路紊乱，无法准确表达。
改进建议：1.加强书写训练：护士应该接受书写训练，提高书写的速度和准确性。
可以通过练习手写或使用电子护理记录系统来提高书写质量。
2.注意用词准确性：护士需要加强对护理术语和医学术语的学习和理解，避免在护理文书中使用不准确的词语。
在书写前，可以查询相关资料或请教导师，确保用词准确。
3.规范句子结构：护士在书写护理文书时，应注意句子结构的规范和清晰性。
可以使用简洁明了的语句，避免长句和罗列无序的描述。
在书写前，可以提前构思好句子结构，以确保表达准确。
二、语句啰嗦的问题：1.内容重复：部分护士在书写护理文书时，往往倾向于重复描述同一内容，导致冗长啰嗦。
2.句子长篇大论：有些护士在书写护理文书时，句子过长，包含大量的信息，读起来不流畅，理解起来困难。
改进建议：1.删繁就简：在书写护理文书时，护士可以对文书内容进行反复修改和精简，删去冗余的信息和重复的描述。
只保留关键信息，以提高阅读效率和准确性。
2.控制句子长度：护士在书写护理文书时应注意句子长度的控制，避免过长的句子造成阅读负担。
可以采用简洁清晰的表达方式，将句子分成几个短句，有助于读者理解文意。
三、排版混乱的问题：1.字体大小不一：有些护士在书写护理文书时，字体大小不统一，导致文书看起来杂乱无章。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文一、问题原因分析目前，护理文书存在一些问题，主要原因如下：1. 缺乏规范性护理文书缺乏统一的规范和标准，导致不同护士书写风格差异大，表达不准确、信息不清晰，给病患和其他卫生人员的工作带来困扰。
2. 信息重复和冗余有些护理文书中，同样的信息在不同的文书中重复出现，导致工作效率低下，浪费宝贵的工作时间。
3. 不注意时间的连贯性有些护理文书没有按照发生的时间顺序进行记录，导致工作人员在查阅和整理资料时困难重重。
4. 病患信息不完整有些护理文书中，对于病患个人信息的收集和整理不完善，导致个别重要信息缺失，影响对患者的全面了解和精准护理。
5. 护理措施描述不准确有些护理文书中，对于护理措施的描述不准确，容易引发误解和错误的判断，给病患带来不必要的困扰和危害。
二、整改措施为了解决以上问题，我们可以采取以下整改措施：1. 制定统一的规范和标准建立、完善护理文书的规范和标准，明确文书的格式、内容要求和书写要求，使文书规范统一，减少误解和歧义。
2. 强化培训和教育加强对护理文书书写规范的培训和教育，提高护士的书写能力和水平。
培养护士的责任心、细心和耐心，使他们能够准确、全面地记录和描述护理措施和病患情况。
3. 设立检查机制建立护理文书的检查机制，由专门的人员对文书进行审核和核对，及时发现和纠正错误，提高文书的质量和准确性。
4. 强调时间的连贯性要求护理人员按照时间顺序书写护理文书，严禁跳跃式、断章取义地记录病患信息和护理措施。
加强护理人员的时间观念培养，提高其对时间顺序的敏感性。
5. 加强病患信息收集和整理加强对病患个人信息的收集和整理，确保信息的全面性和准确性，避免个别重要信息的缺失，为病患提供精准的护理服务。
6. 提高护理措施描述准确性加强对护理措施描述准确性的培训，使护理人员能够准确、清晰地描述护理过程和护理效果，避免不必要的误解和判断错误。
三、结语护理文书的书写对于提供高质量的护理服务非常重要。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它是临床护理工作的重要组成部分，同时也是病历的重要组成部分，具有法律效应。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了护理文书的质量和准确性。
本文将对护理文书常见问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写常见问题1.书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题之一，包括字迹不清楚、书写不工整、使用医学术语不准确等。
这可能导致医生、护士和其他医务人员在阅读护理文书时产生误解，影响患者的治疗和护理。
2.记录不准确护理文书记录不准确也是常见的问题，包括数据填写错误、观察结果记录不真实、护理措施记录不完整等。
这可能导致医生在制定治疗方案时产生偏差，影响患者的治疗效果。
3.记录不及时护理文书记录不及时是指护理人员在执行护理措施后，没有及时记录患者的病情变化、护理措施和效果等。
这可能导致医生在评估患者病情时缺乏依据，影响患者的治疗。
4.项目填写不全护理文书项目填写不全是指护理人员在填写护理记录单时，遗漏了一些必要的项目，如血压、脉搏、呼吸等。
这可能导致医生在评估患者病情时产生偏差，影响患者的治疗。
5.签名不规范护理文书签名不规范是指护理人员在填写护理记录单后，没有按照规定进行签名。
这可能导致护理文书在法律诉讼中失去效力，影响医院的声誉。
二、整改措施1.提高护理人员的业务素质医院应加强对护理人员的业务培训，提高她们的业务素质和护理文书书写能力。
护理人员应掌握护理文书书写的基本要求、规范和技巧，提高护理文书书写的质量和准确性。
2.加强护理文书书写的质控管理医院应建立健全护理文书书写的质控管理制度，对护理文书书写进行定期检查和评估。
质控管理部门应制定护理文书书写的评分标准，对护理文书书写进行量化考核，促进护理文书书写质量的提高。
3.加强护理文书书写的监督和指导护士长和资深护理人员应加强对新入职护理人员护理文书书写的监督和指导，及时发现和纠正护理文书书写中的问题，提高新入职护理人员的护理文书书写能力。
护理文书书写存在问题
护理文书书写存在问题在临床护理工作中，护理文书是记录患者病情、护理过程和治疗效果的重要文件，是确保患者安全、提高护理质量的重要手段。
然而，当前护理文书书写中仍存在诸多问题，不仅影响了护理文书的质量，也影响了临床护理工作的顺利进行。
本文将从护理文书书写存在的问题、原因及改进措施等方面进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不真实、不完整部分护理文书记录与实际病情、护理过程不符，存在虚假记录现象。
如：病情描述不准确，护理措施未执行或未记录，治疗效果评价不客观等。
2. 专业术语使用不当护理文书书写中，部分专业术语使用不规范，甚至出现错别字、繁体字等。
如：将“血压”误写为“血压”，“心率”误写为“心跳”等。
3. 字迹潦草、涂改严重部分护理文书字迹潦草，难以辨认，甚至出现大量涂改痕迹。
这不仅影响了护理文书的整洁度，也影响了护理文书的真实性。
4. 缺乏连续性、动态性护理文书书写中，部分记录缺乏连续性和动态性，不能准确反映患者的病情变化和护理过程。
如：每日病情描述雷同，护理措施无针对性，治疗效果评价缺乏动态观察等。
5. 缺乏法律意识部分护理人员对护理文书的法律意义认识不足，导致护理文书书写不规范，甚至出现违法行为。
如：未按要求签署姓名、日期，随意篡改患者资料等。
6. 文书管理不规范部分医疗机构护理文书管理不规范，导致护理文书丢失、损坏、泄露等。
如：未设立专门的文书存放区域，未严格执行文书查阅、借阅制度等。
二、的原因1. 护理人员素质参差不齐部分护理人员业务素质不高，对护理文书的重要性认识不足，导致护理文书书写不规范。
2. 工作压力大、人力资源不足临床护理工作压力大，人力资源不足，导致护理人员精力分散，忽视了护理文书的书写。
3. 培训制度不健全部分医疗机构护理培训制度不健全，对新入职护士的护理文书书写培训不足，导致护理文书书写不规范。
4. 管理制度不完善部分医疗机构管理制度不完善，对护理文书书写的监管力度不够，导致护理文书书写质量难以保证。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)【篇1】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施2023年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。
提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。
原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。
对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。
部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。
年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。
护理文书书写常见问题改进措施
护理文书书写常见问题改进措施护理文书书写常见问题及改进措施篇一一、护理文书书写常见问题1. 书写不规范：部分护理人员在书写护理文书时，字体潦草、涂改过多、表述不清，导致文书难以辨认，影响其法律效力。
2. 记录不及时：由于护理工作繁忙，部分护理人员未能及时记录患者的病情变化，导致记录滞后，影响病情评估的准确性。
3. 记录不全面：部分护理人员在记录过程中，未能详尽地描述患者的病情、治疗措施、效果以及不良反应等，使得记录缺乏完整性。
4. 缺乏客观性：部分护理人员在记录过程中，过多地加入主观判断，影响了记录的客观性，可能导致法律纠纷。
二、改进措施1. 加强培训：医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其书写规范性和准确性。
同时，定期组织相关人员进行文书质量检查，发现问题及时整改。
2. 强化意识：护理人员应充分认识到护理文书的重要性，提高自身责任心和使命感，认真、准确地记录患者的病情变化。
3. 建立沟通机制：各科室之间应建立良好的沟通机制，及时交流文书书写中的问题，共同提高文书质量。
4. 引入电子化系统：医院可引入先进的电子化系统，简化护理文书书写流程，提高工作效率和准确性。
同时，电子化系统还能方便医生、护士之间的信息共享和交流。
5. 建立奖惩机制：医院应建立相应的奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励，对存在问题的护理人员进行批评和整改督导。
三、总结护理文书书写是医护工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗和康复效果评估。
因此，护理人员应充分认识到自身在文书书写中存在的问题，积极采取改进措施提高书写质量和效率。
同时，医院也应加强对护理人员的培训和管理，共同推动护理文书的规范化和标准化发展。
护理文书书写常见问题改进措施篇二护理文书书写是护理工作的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情和护理情况，也是医院管理和医疗质量评估的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些常见问题，需要采取改进措施。
护理文书存在问题及改进措施
护理文书存在问题及改进措施护理文书是护理工作的重要组成部分，是记录和反映患者在住院期间护理全过程的重要文件。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了护理工作的质量和效率。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，包括字体不清晰、书写不规范、涂改痕迹明显等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如患者的基本信息、药物过敏史、治疗措施等。
这可能导致护理工作的延误或错误。
3. 记录不及时护理文书记录不及时是另一个常见问题。
在患者病情发生变化时，护理人员可能因繁忙的工作而忘记及时记录，影响病情的分析和治疗。
4. 缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术护理记录、危重患者护理记录等。
这可能导致病情变化的遗漏，影响患者的治疗和护理。
5. 缺乏客观性和准确性护理文书中的记录有时缺乏客观性和准确性，如护理观察记录、护理措施记录等。
这可能导致护理工作的误解和质疑。
6. 缺乏个性化护理文书中的记录有时缺乏个性化，未能充分反映患者的特点和需求。
这可能导致护理工作的盲目性和不针对性。
二、改进措施1. 加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高他们的书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本规范、书写技巧和注意事项等。
2. 完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确文书书写的要求和标准，以便护理人员按照规范进行书写。
3. 提高护理人员综合素质医院应重视护理人员的综合素质培养，提高他们的人文素养、专业知识和沟通能力。
这将有助于提高护理文书书写的质量和效果。
4. 加强护理文书审核和管理医院应加强对护理文书的审核和管理，建立严格的审核制度，确保文书书写的规范性和准确性。
同时，加强对文书的管理，防止文书丢失、损坏或篡改。
5. 引入信息化手段医院可以引入信息化手段，如电子护理文书系统，提高护理文书书写的效率和质量。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是护理工作中非常重要的一项工作，它记录了护理过程中的各种信息，对于提供安全、高质量的护理有着重要的作用。
然而，由于各种原因，常常存在一些常见问题，即护理文书错误或不规范的情况。
这些问题可能存在于文书的编写、填写、记录和使用等方面。
接下来，我们将介绍一些常见的护理文书问题，并提出相应的整改措施。
1. 缺少必要信息或错误填写护理文书中常常存在缺少必要信息或填写错误的问题。
这可能导致信息不准确或不完整，给患者的护理带来风险。
例如，病历记录中没有填写重要的患者信息，如姓名、性别、年龄等；护理记录中填写的体温、脉搏、血压等生命体征数据不准确；给药记录中没有填写用药时间、用药剂量等信息。
整改措施：- 护士应仔细阅读护理文书，确保填写完整、准确的信息。
- 在填写护理文书前，护士应对患者进行仔细评估，了解患者的病情和护理需求，确保填写正确的信息。
- 在填写护理文书时，护士要认真核对填写的信息，确保准确无误。
2. 文字不清晰或字迹模糊护理文书中的文字不清晰或字迹模糊是另一个常见的问题。
这可能导致护理记录无法辨认，影响护理工作的连续性和协调性。
当其他护士或医生需要使用这些记录时，他们可能无法准确理解里面的内容。
整改措施：- 护士在填写护理文书时应使用清晰、规范的书写。
- 护理文书应使用黑色、红色等清晰的墨水或钢笔进行填写，以确保字迹清晰可辨。
3. 记录不规范或杂乱护理文书中的记录也常常出现不规范或杂乱的问题。
这可能导致护理信息无法快速理解或检索，并增加信息交流的难度。
例如，护理记录中的时间和操作都没有按照规定的格式和顺序进行记录；多种不同类型的护理记录混杂在一起，难以区分。
整改措施：- 护士在填写护理文书时应按照规定的格式和顺序进行记录，如使用24小时制的时间记录、按照操作的先后顺序进行记录。
- 护理文书应按照不同类型进行归类，如病历记录、护理评估记录、护理计划和护理措施记录等。
4. 护理记录缺乏连续性和时效性护理文书中的记录可能缺乏连续性和时效性，即护理记录的更新不及时或不连续。
护理文书书写存在问题及整改措施范文
护理文书书写存在问题及整改措施范文一、存在问题分析1. 护理记录内容不准确、不全面护理文书是护士对患者进行记录的重要工具，但是在实际操作中存在记录内容不准确、不全面的问题。
具体表现为：护理记录中缺少关键信息，如患者的病情变化、药物使用情况等；护理措施的描述不具体，不能真实反映护理过程；存在错误的时间安排，导致护理计划和实际护理工作不匹配。
2. 护理记录语言表达不规范护理记录的语言表达是直接体现护理质量的重要指标。
然而，目前存在的问题是，护理记录中经常出现不规范的语言表述，如使用口语化词汇、缺乏专业术语等，导致护理信息传达不清晰、易产生歧义。
3. 护理记录整理不及时护理记录是对患者病情、护理过程的全面记录，应该及时进行整理，以便医护人员能够及时了解患者的情况。
然而，在实际操作中，护理记录的整理存在滞后的情况，使得患者的重要信息无法及时传递给相关人员，影响了患者的治疗效果。
二、整改措施1. 加强护理记录培训针对护理记录内容不准确、不全面的问题，可以通过加强护理记录培训来提高护士的专业水平。
培训内容可以包括护理记录的规范要求、护理内容的详细描述方法等。
通过培训，使护士掌握正确的护理记录方法，提高护理记录的准确性和全面性。
2. 规范护理记录语言表达为了解决护理记录语言表达不规范的问题，可以制定相关规范，明确护理记录中应使用的专业术语和规范的语言表达方式。
同时，可以通过定期召开护理记录语言表达培训，提醒护士在记录中遵守专业用语和规范表达方式，提高护理记录的专业性。
3. 建立护理记录整理机制针对护理记录整理不及时的问题，可以建立护理记录整理机制，确保及时整理和传递护理记录。
具体措施包括：设立专门的护理记录整理岗位，由专人负责护理记录的整理工作；明确护理记录整理的时间要求和责任分工，加强对护理记录整理工作的监督和管理，确保记录的及时性。
4. 强化护理记录质量检测为了保证护理记录的质量，可以制定相关的质量检测标准和方法，对护理记录进行定期质量检测。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是医院中非常重要的文件，对于患者的治疗和护理起到了至关重要的作用。
然而，在实际的护理过程中，我们常常会遇到一些护理文书书写存在的问题。
本文将就护理文书书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、存在的问题1.字迹潦草难辨：有些护理人员书写的字迹潦草，部分字母甚至无法辨认，给其他人阅读和理解造成了困难。
2.用词不准确：有些护理人员在书写护理文书时使用了一些不准确的词汇，导致其他人对患者的情况产生误解。
3.信息不完整：有些护理人员在书写护理文书时只写了患者的一部分信息，缺少了重要的内容，给其他人提供不准确的信息。
4.格式不规范：有些护理人员没有按照标准格式书写护理文书，导致其他人阅读和理解困难。
二、存在问题的原因分析1.缺乏专业知识：有些护理人员对护理文书的书写要求和标准不够了解，因此无法正确书写护理文书。
2.匆忙书写：有些护理人员在工作繁忙的情况下匆忙书写护理文书，导致字迹潦草、信息不完整等问题的出现。
3.书写态度不端正：有些护理人员对护理文书书写这一重要工作不够重视，态度不端正，从而导致书写质量不高。
4.缺乏书写培训：有些护理人员没有接受过专门的书写培训，不了解如何正确书写护理文书。
三、整改措施1.加强专业知识培训：医院应加强对护理人员的专业知识培训，包括护理文书的书写要求和标准，使护理人员能够正确书写护理文书。
2.改善工作环境：医院应提供一个相对轻松的工作环境，减少护理人员的工作压力，使他们在书写护理文书时能够有足够的时间和精力进行思考和书写。
3.建立书写规范：医院应建立一套护理文书书写的规范，包括字迹要求、格式要求等，使所有护理人员都能够按照规范进行书写。
4.加强监督和评估：医院应加强对护理文书书写质量的监督和评估，对存在问题的护理人员进行及时纠正和培训，确保护理文书的书写质量。
5.提供书写工具和培训：医院应提供适合的书写工具，如规范的文书纸张、书写用笔等，并对护理人员进行书写培训，教授正确的书写技巧。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作中不可或缺的重要环节，它记录了患者的病情、治疗方案、护理过程等关键信息，对于确保医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书存在着一些问题，如书写不规范、信息不完整、文字模糊等，影响了护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书存在的问题原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书存在的问题及原因分析1.书写不规范护理文书中存在着字迹潦草、错别字、乱码等问题，导致信息无法清晰准确地传达，影响了护理工作的效率和质量。
这一问题的主要原因包括护士的书写能力不足、书写时匆忙等因素。
护士在忙碌的工作中可能会忽略书写的规范性，匆忙书写导致了字迹不清、错别字等问题。
此外，一些护士的书写能力本身也较差，缺乏规范的书写训练和指导，导致了书写不规范的情况。
2.信息不完整在一些护理文书中，信息不完整的情况较为常见，例如遗漏关键信息、重要事件未做记录等。
这种情况可能导致错失诊断、治疗或护理的机会，给患者带来安全隐患。
信息不完整的原因主要包括护士工作疏忽、不细心以及部分信息难以获取等因素。
3.文字模糊一些护理文书中存在着文字模糊、紧密排列等问题，难以阅读和理解。
这一问题可能造成信息的误解和错误的传达。
文字模糊的原因可能是护士书写速度过快、笔迹潦草等因素导致的。
4.格式不规范护理文书的格式应当符合规范，包括标题、时间、病历号等必要信息，但是在实际工作中存在一些护理文书格式不规范的情况。
这一问题可能是由于护士对文书格式要求不清楚、繁琐等因素导致的。
二、整改措施1.加强护士书写规范培训为了提高护士的书写能力，医院可以组织相关的书写规范培训，指导护士如何规范、清晰地书写护理文书。
同时，医院也可以制定书写标准，对护士进行定期培训和评估，提高护士书写质量。
2.建立文书审核机制医院可以建立文书审核机制，对完成的护理文书进行审核，确保文书信息的完整性和准确性。
审核人员应对文书中的关键信息进行检查，避免信息遗漏和错误。
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的记录，对于病人治疗、护理和医疗纠纷的判断具有重要的法律依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了护理文书质量和护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1.护理级别错误：护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别。
遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
2.病历中书写存在的问题：护理文书书写不规范，如字体潦草、涂改现象严重、关键信息缺失等，导致医生、护士对病情了解不准确，影响治疗效果和护理质量。
3.护理记录不及时：护理人员在工作繁忙时，未能及时记录病人的病情变化和护理措施，导致病历资料的滞后，给医疗纠纷的判断带来困难。
4.护理记录缺乏动态连续性：护理记录未能全面、动态地反映病人的病情变化和护理过程，使病历资料显得单一、片面。
5.抢救车药品登记不规范：抢救车药品登记不详细，如剂量、有效期等关键信息缺失，影响抢救工作的顺利进行。
6.护士责任心不强：部分护士对护理文书书写不够重视，责任心不强，导致护理文书质量下降。
二、原因分析1.医院管理方面：医院管理层对护理文书书写的重视程度不够，对护理文书书写规范的宣传、培训和监督力度不足。
2.护士素质方面：部分护士专业素质不高，对护理文书书写的重要性认识不足，缺乏相关知识培训。
3.工作环境方面：护理人员工作量大，工作环境紧张，导致护理文书书写时间不足，影响书写质量。
4.法律意识方面：护理人员法律意识淡薄，对护理文书在医疗纠纷中的重要性认识不足，导致书写不规范。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的预防和处理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了医疗质量和护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：护理文书应详细记录患者的病情、治疗过程、护理措施及效果等，但部分护理文书存在内容缺失、信息不全面或数据不准确等问题。
2. 书写不规范：护理文书书写应遵循一定的格式和规范，但部分护理文书存在字迹潦草、涂改痕迹明显、签名不规范等问题。
3. 记录不及时：护理文书应实时反映患者的病情变化和护理措施的实施情况，但部分护理文书存在延迟记录或漏记现象。
4. 缺乏连续性：部分护理文书未能充分体现患者病情的连续性，对于患者的治疗和护理过程缺乏整体性和连续性的记录。
5. 缺乏客观性：护理文书应客观反映患者的病情和治疗效果，但部分护理文书存在主观臆断、夸大或缩小病情等问题。
6. 缺乏法律意识：护理文书是医疗纠纷的重要证据之一，但部分护理文书未能严格按照法律法规要求进行书写，存在法律风险。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员专业素质不高，对护理文书的重要性认识不足，导致文书书写质量受到影响。
2. 工作压力大：护理工作量大，人员配备不足，导致护理人员无法将更多精力投入到文书书写中。
3. 缺乏培训和考核：部分医院对护理文书书写的培训和考核不足，导致护理人员对文书书写规范和要求的掌握程度不够。
4. 信息化程度不高：部分医院信息化建设滞后，导致护理文书书写和管理的效率低下。
5. 法律意识淡薄：护理人员对法律法规知识掌握不足，导致在文书书写过程中忽视法律风险。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对护理文书重要性的认识，加强文书书写规范和技能的培训，提高护理人员的专业素质。
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影响书写因素
? 1.书写过程被其他事情打断 ? 2.病人多，工作量大 ? 3.重病人病情变化 ? 4.个人打字速度 ? 5.个书写能力 ? 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……
一、如何写护理记录
怎 样 记 举 例
入院
? 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院 诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要 治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双 核对等
问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。
重危病人
? 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼 吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈 动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线 等。
重危病人
? 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记 录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时 间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。
（或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果 ? 血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理 、
结果 ? 血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值
的处理、结果
意识瞳孔
? 意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意 识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 、精 神委靡、烦躁不安
? 瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异 常情况处理、结果
昏迷病人
? 记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程 度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏， 呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人， 观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病 人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高 先兆
休克病人
? 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿 度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；
出院
? 出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管 拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、 复诊时间、地点。
预术
? 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医 嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和 治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术
? 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及 时 间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情 况） 、引流、 排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、 效果） 、专科疾病护理常规重点内容、 疾病观察重点内容和医 嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
面色、皮肤、血运
? 面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满 ? 月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ；苍白、 ? 蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等 ? 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、 ? 评分、处理、效果 ? 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感 ? 觉、活动
? 准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血； ? 详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间； ? 输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情
绪心理变化； ? 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事
项等
通知医生未作处理如何记？
? 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、
吸氧、用药
? 吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条 件时测量血氧饱和度 、血气分析，与医嘱是否一致。
? 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事 项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用）
高热病人
? 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； ? 发热前有无畏寒，寒战； ? 发热时有无惊厥抽搐； ? 注意发热的规律及热型； ? 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； ? 使用何种降温方法，降温效果； ? 发热的原因及采取哪些护理措施； ? 效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
检查与监护
? 检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间 和结果，如血气分析、危急值等 。
? 心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危 急情况报告、处理、结果
生命体征的描述
? 体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒 战降温方法及效果
? 脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 ? 呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状
二、护理文书的内容
? 体温单 ? 医嘱单 ? 护理记录单
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
手术患者护理记录单 ? (输液记录)
பைடு நூலகம்24
三、护理文书的重要性
? 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教 学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的 重要证据
护理文书书写常见问题
主讲者:师敏
1
2018年3月22日 1
写什么
? 记你看到的 ? 记你监测到的 ? 记你听到的 ? 记你做到的
2
3
PIO思路方式
? 问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情 况，其他重要检测数据（客观病情）
? 措施：为病人做了些什么（护理措施） ? 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）
症状记录
睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效 果 咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、 频率 出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命 体征改变（有无休克表现）、病人情绪 疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、 评分、处理、效果 水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、 软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时 间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防 护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果
? 简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情 况等。
重危病人
? 用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、 脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一 旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从 抢救开始到复苏成功共用多少时间
? 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间， 临床死亡的指征，，尸体料理的情况等，并应交代对 死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代 等。