舌骨下颈部间隙影像诊断思路
《颈部影像诊断学》PPT课件
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（一）鳃裂囊肿 第八节
★ 由未完全退化的鳃裂组织发育而成 ★ 多见于儿童及青少年，男女发病率相似 ★ 第2鳃裂囊肿常见，位于颈外侧区，常见于下颌角下
方、胸锁乳突肌中1/3的前缘或下方，瘘管的内口一般 为扁桃体窝或腭咽弓附近 ★ X线：瘘管造影可观察瘘管的行径、内口和有无分支 ★ CT：
★ MRI可良好的解剖背景上显示病变
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四、不同成像技术的临床应用
第八节
★ 超声多用于进行甲状腺及甲状旁腺的检查 ★ CT可以发现和诊断颈部血管性病变、甲状腺和甲状
旁腺病变；对于显示颈部淋巴结的转移，确定癌肿 的侵犯范围与分期等亦有重要的价值 ★ MRI对显示较小的甲状旁腺肿瘤较为敏感，并可区 别甲状腺的实性肿瘤与囊肿，胶样囊肿与出血囊 肿，甲状腺肿瘤手术后改变是水肿、纤维化或肿瘤 复发，后者Gd-DTPA增强显示明显强化
扫描无强化
★ MRI：T1WI囊肿呈低信号，T2WI为高信号
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六、颈部淋巴结病变 第八节
★ （一）颈淋巴结转移瘤 ★ （二）颈部淋巴瘤
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（一）颈淋巴结转移瘤 第八节
★ 颈部恶性肿瘤中20%为原发肿瘤，80%为转移性 ★ 转移瘤的80%来源于头颈部恶性肿瘤，20%来源于胸腹部肿瘤 ★ 颈部淋巴结转移多为鳞状细胞癌，主要来自口腔、鼻窦、喉及
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一、正常影像学表现 第八节
★ 颈部上界为下颌骨下缘、下颌角至乳突的连 线、上项线及枕骨隆凸
★ 颈部下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨和 肩峰至第7颈椎棘突的连线
★ 颈部前方以胸锁乳突肌前缘为界，前方为颈 前部，其后方至斜方肌前缘为颈外侧部，被 斜方肌被覆的部分称为颈后部（项部）
颈部疾病影像诊断
靠其部位和追寻其走行分辨； 筋膜不能分辨。 组织间结缔组织、脂肪组织充填，低密度区。 CT增强可良好观察血管形态和走行。
颈部
正常影像解剖及表现
一、颈部软组织的影像特点 MRI检查
平扫:T1WI或T2WI皮及皮下脂肪均呈高信号强 度。肌肉、神经、淋巴结均呈中等信号强度， 动脉静脉血流信号流空，组织间脂肪结缔组 织均呈高信号强度。
颈部
（lymphadenectasis of neck）
诊断
淋巴结肿大临床体检发现容易，影像学表
现典型，诊断不困难。
鉴别诊断:淋巴结肿大的鉴别诊断为影像诊 断的重要工作之一。应结合临床特点、检 验结果、各种影像检查表现，必要时依靠 病理证实。同时淋巴结肿大对肿瘤的分期 有重要作用，故对头颈部影像学检查要全 面观察淋巴结表现。
正常影像解剖及表现
颈部
正常影像解剖及表现
一、颈部软组织的影像特点 X线检查：平片能分辨颈皮肤和皮下，皮下 组织呈较均匀的透光区，内见细条状或网络 状脂肪间隔条影，其他组织不能分辨。 DSA检查：见颈血管充盈，显示颈内、外动 脉及其分支形态走行。
颈部
正常影像解剖及表现
一、颈部软组织的影像特点 CT检查
颈淋巴瘤为全身淋巴瘤一部分，分为 何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏两类，后 者常伴有节外部位的侵犯。
颈淋巴结肿大
颈部
（lymphadenectasis of neck）
一、X线 淋巴结较小时X线平片常无异常发现， 较大时可见颈部软组织肿胀、突出。
颈淋巴结肿大
颈部
（lymphadenectasis of neck）
右侧颈动脉体瘤
(舌骨下)颈部筋膜间隙——解剖与疾病诊断精讲
3.影像分析识别与参考临床信息 上纵隔增宽，气管受压右移动 肿块边界清除，内见多发片状钙化，病史多年 综合：结节性甲状腺肿
Case 5
带状肌深面、中线、全囊性——内脏间隙 下咽、食道、气管、喉返神经、甲状腺、喉来源，排除 胚胎组织——甲状舌管囊肿，符合.
甲状舌管囊肿：
Case 3
F，36y,左颈部渐进行肿胀。 近期扁桃体脓肿病。 查体：左扁桃腺瘘管。
1.左颈动脉间隙！ 2.来源？
动静脉：显示良好，排除 神经：位于血管间，先不考虑 淋巴结：需考虑 先天残余结构/第二鳃裂囊肿：需考虑 3.结合临床，考虑第二鳃裂囊肿。
第二鳃裂囊肿
交感丛——神经节细胞瘤/颈动脉体瘤，3~5%多发， 20~30%有家族史，明显强化，灶内流空血管常见。
F,21y. 右颈内/外动脉间肿块，富血供，流空血管。 carotid body tumor 。
Case 2
位于哪个间隙？ 间隙内正常结构？病变来源结构？
影像表现符合何种疾病？Schwannoma
（舌骨下）颈部筋膜 间隙——解剖与疾病
舌骨下颈部
范围：舌骨至胸廓入口。
分区
传统外科分区：以体表可触及的肌肉或骨骼边缘， 划分为数个三角区。便于手术应用，但有头尾方 向，不适用与MRI、CT等断层影像分析。
根据深筋膜间隙分区：适用于CT、MRI等断层图 像，便于分析、理解与交流。
外科三角
皮下气肿，气体将各间隙分开。
颈部疾病分析步骤
1.病灶位于哪个间隙？
2.该间隙含有哪些正常结构？
3.该间隙好发哪些疾病？影像所见是否对应 某种疾病病理表现、与临床表现是否符合？
颈部的影像学表现
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第三节 常见病变影像诊断
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一 儿科病变
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病例分析
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病变性质：囊性病变
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定位：下颌角后方、胸锁乳突肌内侧、 颈动脉鞘外侧
鳃裂囊肿
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颈部先天性疾病
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鳃裂囊肿
病理与组织发生
1. 是由未完全退化的鳃裂组织发育而成 2. 在胚胎发育过程中有5对腮囊和腮沟，每
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第二节 基本病变影像学表现
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基本病变影像学表现
病变定位
颈前区：来源于甲状腺病变
★
颈外侧区：来源于淋巴结、神经、血管及先性 性疾病
★
颈后区：来源于颈椎病变、颈神经源性肿瘤
病变密度
囊性密度：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、淋巴管瘤等
实质性密度：多数肿瘤为实质密度
病例分析
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1. 颈前中线舌骨附近
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2. 囊性占位性病变
甲状舌骨囊肿
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甲状舌骨囊肿或瘘管
病理与组织发生
➢在胚胎第二周末咽底部奇结节出现一内胚层增厚区， 形成甲状舌管。此后此管实心化，变为舌甲道
(精品)颈部及口腔颌面部影像诊断ppt课件
• CT平扫低密度，增强多有强化，囊变者呈 环状均匀强化，壁厚薄均匀
• T1WI为低/等信号，T2WI为高信号。包膜 T1及T2均为低信号。腺瘤内出血则T1及 T2均呈高信号。
甲状腺瘤
右侧甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤并出血（颈部突然增大入院）
• 甲状腺癌 thyroid carcinoma
临床及病理 1.甲状腺最常见的恶性肿瘤，女性多于男性。 2.早期肿瘤呈膨胀性生长，后期则明显呈浸
颈部血管MRA
颈总动脉
椎动脉
颈部基本病变表现
1.淋巴结增大（>8mm） 2.软组织肿块（肿瘤、炎性 比如：颈动脉
瘤、神经源性肿瘤、囊性病变） 3.软组织间隙内异常病变（炎性、放疗后
外伤性病变） 4.甲状腺增大（炎性、肿瘤）
颈动脉体瘤 carotid body tumor
临床及病理
1.为副神经节瘤（paraganglioma）的常见部位 之 一，是发生于颈动脉体的化学感受器的肿瘤
– 典型的部位是颈的前外侧，从下额角到舌骨水平或舌骨 下
– 边界清楚、圆形或卵圆形低密度囊性肿物，增强后囊壁 轻度强化
鳃裂囊肿（图）
颌骨囊性病变的分类（2）
• 牙源性囊肿
• 非牙源性囊肿（面裂）
– 发育性
– 发育性
• 含牙囊肿 • 牙源性角化囊肿（始基
囊肿）
• 鼻腭管囊肿 • 球颌囊肿
– 炎症性
• 约占腮腺良性肿瘤的70~80% • 好发于腮腺的浅叶
影像学表现（CT）
• 形态呈多样性，可呈圆形、类圆形或分叶 形，边缘光滑多为等密度，与正常低密度 腺体分界清楚
• 中心低密度提示有囊变，偶可现点状钙化
• 增强扫描呈均匀或环状强化
舌骨下颈部间隙影像诊断思路 ppt课件
•
二、此间隙包含结构：颈动脉及颈内静脉受压但存在；淋巴结典型于血管侧方 而非其间；此间隙的先天性残余物为第二腮裂囊肿为囊性；迷走神经及交感神
经丛位于大血管之间，容易确定此病变最大可能来自这些神经结构
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神经源性肿瘤鉴别诊断 迷走神经
神经鞘瘤 神经纤维瘤
交感神经丛
副神经节瘤或颈动脉体瘤
• 神经鞘瘤及神经纤维瘤常常单侧发生，MRI强化，但不见流空 • 20%~30%副神经节瘤有阳性家族史
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恶性淋巴瘤
• 发病部位：颈动脉间隙及颈后间隙，血管侧方
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咽后间隙
咽后间隙
内容 病理
脂肪
感染、水肿、脂肪瘤、 脂肪肉瘤
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咽后脓肿
婴儿，发热，不能吞咽就诊。病变位于咽后间隙。椎前肌肉推向椎体 • • • 如果病变位于椎体周围间隙，这些肌肉会被推向前侧 咽后感染伴多发脓肿 由于脓肿扩展及最终可堵塞气道，常需外科引流
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舌骨下颈部间隙分类 （五个间隙）
•
• •
脏器间隙：位于中央部，包含喉、甲状腺、下咽部及颈段食道
颈动脉间隙：位于内脏间隙两侧，对称性，含颈内动脉、颈内静脉及颈部神经 咽后间隙：为潜在间隙，自舌骨上间隙至上纵隔，内只含脂肪（咽后脂肪组 织），可发生脓肿、水肿
• •
颈后间隙：颈动脉间隙后外侧对称性间隙，含脂肪、淋巴结及神经结构 椎旁间隙：环绕椎体，包括椎前、椎旁肌肉，含神经、纤维、淋巴组织等
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喉 囊 肿
• 一、发病部位：脏器间隙，以甲状软骨边缘为中心。
此间隙包含结构：
1、气管、甲状腺、甲状旁腺及喉返神经，位于喉周围的气管旁水平VI组淋巴结（可 排除）。 2、病变在声门上喉及甲状软骨水平。 3、可考虑胚胎残余甲状舌骨囊肿，但其多位于甲状软骨前方。 4、因此此病变唯一较可能的解剖来源为喉。
医学影像-颈部影像解剖
3.血管神经干 纵行、斜行
二、颈部冠状层面的解剖特点
冠状层面上喉和咽的显示较好。可完整显示喉腔各部、 喉内粘膜皱襞；咽各部亦能完整显示。 甲状腺峡部和 侧叶不能显示于同一层面。颈部大血管神经干显示为纵 行的条索样。
下界：环状软骨下缘，下续气管
2.喉软骨 甲状软骨、环状软骨、会厌软骨、杓
状软骨
3.喉的连接
间接连接 环甲关节、环杓关节 直接连接 甲状舌骨膜、方形膜、 弹性圆锥、环 气管韧带
弹性圆锥elastic cone 张于环状软 骨上缘、甲状软骨前角后面和杓状软 骨声带突之间的圆锥形的弹性纤维膜； 上缘游离，称声韧带vocal ligament； 前缘增厚，称环甲正中韧带。
颈前肌—贴邻颈部脏器 颈深肌内侧群—椎骨的前外 颈深肌外侧群—椎骨外侧 竖脊肌颈部—椎骨后方
2.颈部脏器 （1）呼吸、消化道颈段
1）口咽、喉咽 会厌软骨（约平第3颈椎上部）以上 显示一个大腔隙（口咽） 会厌软骨上缘至喉口下缘（约平第4颈椎部）之间 仍显示为一个大腔（腔后份横径较大者为喉 咽、喉咽向前突出之较小腔隙为喉前庭） 喉口下缘以下—显示为独立的腔隙
3.经甲状软骨中份横断层面
会厌前间隙 甲状软骨 喉咽 颈内静脉
胸锁乳突肌
喉前庭 下颌下腺 颈总动脉 咽后间隙 横突孔 脊髓
甲状软骨 颈外动脉 颈内动脉 颈内静脉
经甲状软骨中份横断层面
会厌前间隙 喉前庭 颈总动脉 颈外静脉 胸锁乳突肌 椎动脉 脊髓
4.经甲状软骨下缘横断层面
甲状软骨 杓状软骨 颈总动脉
声带median cricothyroid ligament =声韧带+声带肌+喉粘膜
头颈部(颈部)影像学诊断
★ 若此管未退化，残留组织可形成囊肿或瘘管 ★ 囊肿可发生于舌根部盲孔区至胸骨上切迹间
中线的任何部位，常见于舌骨附近
影像学表现 第八节
★ CT
◆ 颈前正中类圆形囊性病灶，边缘光滑整齐， 壁薄而清晰，囊内密度均匀，呈水样密度， 无增强，囊肿后缘有一柄状突起，深入舌会 厌韧带及甲状软骨之后，为扩张的甲状舌 管，密度与囊肿近似，为本病特征
★ 颈部淋巴结分为七区：
◆ I区：颏下及颌下淋巴结 ◆ II区：颈内静脉链上组 ◆ III区：颈内静脉链中组 ◆ IV区：颈内静脉链下组 ◆ V区：颈后三角区淋巴结，即胸锁乳突肌后缘、
斜方肌前缘及锁骨构成的三角区内的淋巴结 ◆ VI区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管
旁淋巴结 ◆ VII区：上纵隔淋巴结
方、胸锁乳突肌中1/3的前缘或下方，瘘管的内口一般 为扁桃体窝或腭咽弓附近 ★ X线：瘘管造影可观察瘘管的行径、内口和有无分支 ★ CT：
◆ 典型的部位是颈的前外侧，从下额角到舌骨水平或舌骨下 ◆ 边界清楚、圆形或卵圆形低密度囊性肿物，增强后囊壁轻
度强化
鳃裂囊肿（图）
（二）甲状舌管囊肿和瘘管 第八节
★ MRI
◆ 多平面成像易于观察囊肿的形态、范围 ◆ 囊肿内信号取决于囊内容物蛋白含量 ◆ 增强检查囊壁无或轻度强化
甲状舌管瘘管（图）
甲状舌管 囊肿 （图）
颈淋巴管瘤 第八节
★ 又称先天性囊状水瘤（cystic hydroma），并 非真性肿瘤，而是先天性良性错构瘤，是常 见的先天性颈部囊性肿物
第八节
（三）甲状腺
X线平片：不能显示甲状腺形态及结构
舌癌的MRI影像诊断
舌的解剖
前2/3为舌体部，后1/3为舌根 部。前端为舌尖，上面为舌背， 下面为舌腹，两侧为舌缘
舌是由横纹肌组成的肌性器官， 纵横上下等方向排列。
神经分布：感觉神经，舌前 2/3为舌神经（V分支）分布， 后1/3为舌咽神经（IX）及迷 走神经（X）分布；运动由舌 下神经（XII）支配；味觉由 面神经（VII）的鼓索支支配。
舌肌的解剖
舌内肌：纵、横、垂直及斜行交错，肌间存 在脂肪组织。
舌外肌：下颌舌骨肌、舌骨舌肌、颏舌肌、 颏舌骨肌，二腹肌前腹。
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9 1
8
48
4 7
7 下颌舌骨肌 8 颏舌骨肌 9 颏舌肌 13 上纵肌 48 会厌谷
矢状位－T1WI
矢状位－T1WI－C＋
37 13
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27 36 9 7 8 6
舌癌的MRI影像诊断
舌的MRI检查技术
去除假牙（包括固定假牙），确保图像 质量的关键所在！
薄层扫描（3－5mm层厚） 多维成像（横，冠及矢状面） 增强扫描。 扫描范围包括全颈部（眉弓至颈根部）。
舌癌MR检查拟解决的问题：
明确肿块的部位及实际大小 明确肿块对周围组织器官的浸润范围 大致确定有无淋巴结转移 帮助确定治疗方案
鳞癌分期：T0 没有原发肿瘤征象；T1 原发肿瘤直 径小于等于2cm；T2 原发肿瘤直径超过2cm但小于 4cm；T3 原发肿瘤直径超过4cm；T4 肿瘤的直径超 多4cm同时累及深部组织，包括窦腔、翼状肌、舌 基底部或颈部皮肤。
舌癌
舌癌75%发生于舌前2/3,舌中1/3的舌侧缘为最 常见部位，舌前2/3的绝大多数为分化较好 的鳞状细胞癌，原发于舌根者多为分化不良。
舌癌临床上表现为溃疡型、外生型、浸润型。
舌骨下颈部的正常解剖与病变（三）
舌骨下颈部的正常解剖与病变（三）咽后间隙在气管分叉处向上延伸至颅底。
在正常情况下，咽后间隙是一个虚拟空间，包括咽后淋巴结和部分脂肪组织。
口腔感染可以通过这个间隙传播到后纵隔。
这一区域的病变可以延伸到后纵隔，我们不应该停止成像直到气管分叉达到。
下图为发热婴儿的轴向增强CT图像。
孩子不能吞咽。
这种病理位于咽后间隙。
椎前肌被推向椎体。
如果这是位于椎周间隙的病变，这些肌肉将被向前推进。
咽后间隙扩大，包含多个具有液性密度的低密度灶。
显然，这是咽后感染合并多发性脓肿。
这是一个紧急情况，因为脓肿会扩大，并可能最终阻碍气道。
这些深部脓肿通常需要手术引流术。
下图为成人患者，术后出现咽后脓肿。
引流导管从左到右贯穿咽后间隙。
咽后间隙可通过两种途径感染。
在儿科患者中观察到的“经典”咽后脓肿发生在咽炎等上呼吸道感染扩散到咽后淋巴结的时候。
穿透性创伤，即异物、鱼骨或医源性原因，如内窥镜或插管，也可能与咽后间隙感染有关。
下图，一位病人患有梨状窦癌。
放射治疗前肿瘤位于左侧梨状窝。
旁边的图像显示放疗后，由于水肿，咽后间隙扩大。
下图，正常的颈椎后部间隙和随后的病理。
MPNST是恶性周围神经鞘瘤的简称。
步骤1：位于哪个空间下图是颈部有双侧肿块的病人。
舌骨水平的CT图像显示多个圆形病变，位于胸锁乳突肌内侧。
这些双侧多发病变位于颈后间隙。
步骤2颈椎后间隙正常解剖成分分析•脂肪脂肪看起来很正常。
•血管血管病变可能是单或双侧的。
•臂丛神经臂丛神经纤维瘤病可视为神经纤维瘤病。
•淋巴结：淋巴瘤、结核、炎症、增生等。
步骤3排除，我们可以得出结论，这些都是双侧肿大的淋巴结，增强均匀。
均质强化是淋巴瘤的典型表现。
中心性坏死是鳞状细胞癌转移的典型表现。
淋巴结活检显示B细胞非霍奇金淋巴瘤。
下图一位67岁的妇女，她有非霍奇金淋巴瘤的病史。
她最近注意到颈部左侧肿胀。
步骤1真声带水平的CT图像显示一个肿块，该肿块明显位于颈后间隙。
步骤2肿块是明确的，与肌肉等密度。
针刀医学影像学诊断之（颈椎张口位读片）
针刀医学影像学诊断之（颈椎张口位读片）
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一、齿状突居两侧块正中，两侧有一等宽的间隙，如一侧间隙变窄，且上宽下窄，或下宽上窄，说明环椎向侧方旋转移位，或枢椎向侧方旋转移位，如此间隙虽窄但等宽，说明环椎向对侧侧方移位，或枢椎向同侧侧方移位，或环椎和枢椎有旋转移位。
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二、如在齿状突前下侧，有一横的白色钙化带，说明环椎向前侧移位已经很长时间了，或者枢椎向后侧移位很长时间了，这是因为环椎向前方移位，齿状突则向后移，推顶十字韧带的横束向后方，使十字韧带的横束张力很大，根据针刀医学关于骨质增生病因学的原理，软组织受到长期的过高拉应力的影响，则硬化，再钙化，最后骨化。
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三、环枢关节间隙正常时两侧是基本对称的，长、短、宽、窄都对称。
如一侧间隙变窄，另一侧间隙变宽，说明环椎向窄的一侧倾斜；如两侧间隙同时变窄，说明该关节囊和周围软组织挛缩较剧；如一侧
间隙变窄，说明环椎向对侧侧方移位；如两侧间隙同时变窄，说明有旋转移位。
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四、如齿状突变短，说明枢椎俯旋移位；如齿状突变长，说明枢椎仰旋移位。
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五、如齿状突被大量的钙化影覆盖，说明十字韧带长期张力很大，原因有环枕关节轻度前移，或枢椎仰旋移位。
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六、枢椎棘突的中点正常在齿状突的中线上,如枢椎棘突中点偏离齿状突中线则说明枢椎有旋转移位，向右侧偏则向右侧旋转，向左侧偏则向左侧旋转。
颈部CT：影像分析及急诊报告要点
颈部CT：影像分析及急诊报告要点【医学影像服务中心】出品由于颈部复杂而细致的解剖结构，在一个相对较小的区域内包含多个器官系统，因此解读颈部CT是具有挑战性的。
在急诊科，CT常用于判断有无急慢性感染或炎性病变。
除了少数例外，颈部CT均应使用静脉造影剂，静脉造影剂可凸显异常强化的蜂窝织炎组织或肿瘤组织，并可观察任何脓肿或坏死区域。
作为评估的一部分，放射科医生也必须仔细观察血管结构和上呼吸消化道，特别是它们的通畅性。
此外，虽然累及的结构（如牙齿或唾液腺等）可能不会累及生命，但它们的伴发区域（如眼眶、大脑和脊髓）却可能对患者产生严重影响，故也需要在检查中注意。
笔者提出了一种“12区域法”来系统地评估和报告颈部CT影像，这“12区域”包括：①皮肤和皮下软组织②上呼吸消化道及邻近软组织③牙齿和牙周组织④甲状腺⑤唾液腺⑥淋巴结⑦血管结构⑧骨性结构⑨颈椎⑩眼眶及图中能观察到的大脑⑪肺尖⑫上纵隔使用这种系统的方法来解读颈部CT，对于识别，整合异常表现，做出正确的诊断，并以完整清晰逻辑的方式写出报告是至关重要的。
右耳的恶性外耳道炎。
右侧外耳道内可见软组织密度影（a图中白色长箭头），右侧外耳道的前壁可见骨质侵蚀，也就是颞下颌关节的后壁（a图中黑色短箭头），与之相对应的，左侧外耳道前壁完整（a 图中白色短箭头），右侧关节窝的前缘也可见骨质侵蚀（a图中黑色长箭头）。
右侧中颅窝可见灶状气体（b图中白色长箭头）。
两个患者。
正常的会厌与会厌炎相比较。
正常会厌（a图中白色长箭头），厚度约2-3毫米。
会厌炎，表现为会厌增厚（b图中白色长箭头）及杓状会厌皱襞的增厚（c图中黑色长箭头）。
扁桃体炎。
双侧腭扁桃体增大（白色长箭头）并在中线处互相接触，也称为“对吻”扁桃体，右侧扁桃体可见经典的条纹状强化模式。
双侧扁桃体周围脓肿（PTA），在双侧腭扁桃体（b图中黑色*）的外上方可见低密度的液体积聚（两幅图中的黑色长箭头）。
左侧咽后淋巴结化脓伴咽后脓肿。
颈部舌骨下分区与病变的分类
颈部舌骨下区解剖范围：舌骨下区至胸廓入口，横断解剖：1、内脏间隙：位于中央，包括喉、甲状腺、下咽部、颈段食管。
2、颈动脉间隙：位于内脏间隙两侧，包括颈内动脉、颈内静脉、颈部神经。
3、咽后间隙：为潜在间隙，自舌骨上间隙至上纵隔，内只含脂肪。
4、颈后间隙：位于颈动脉间隙后外侧，其内有脂肪、淋巴结、神经组织。
5、椎旁间隙：环绕椎体，包括椎前、椎旁肌肉。
• 1.内脏间隙 2.颈动脉隙3. 咽后间隙 4.颈后间隙 5.椎旁间隙内脏间隙自舌骨延伸至前上纵膈（不包括舌骨上间隙）。
包括：喉、下咽部、食管、气管、甲状腺、甲状旁腺、胚胎残余、气管旁淋巴结、喉返神经等。
甲状软骨前部带状肌肉：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌。
车祸伤颈部广泛性皮下气肿，空气沿肌间筋膜分布，上述5部分解剖分界清晰。
内脏间隙内不同器官与病变分类：1、喉喉彭出-鳞状细胞癌；2、下咽部、食管Zenker’s憩室，鳞状细胞癌；3、气管癌，良性狭窄；4、甲状腺甲状腺肿，胶样囊肿，甲状腺癌，桥本氏甲状腺炎；5甲状旁腺腺瘤-增生；6、胚胎残余甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿；7、气管旁淋巴结转移，淋巴瘤；8、喉返神经麻痹。
病例1、右颈部肿胀，隆起型病变外侧缘为甲状软骨，因此起源于内脏间隙。
CT断面显示声门上区及甲状软骨，近颅侧气管-食管沟内结构有气管、甲状腺、甲状旁腺、喉返神经。
气管旁VI组淋巴结位于喉部周围，但不在喉内部，下咽部位于病变后部，且结构正常。
胚胎残余如甲状舌管囊肿可以考虑，但典型表现均位于甲状软骨前部，靠近喉外肌，因此这个病变只能是起源于喉部。
图像识别：边缘锐利囊样病变，边缘性强化，喉镜显示右侧声门上粘膜下肿块。
鳞状细胞癌为粘膜病变，可以排除。
粘膜下病变的鉴别：软骨肉瘤，肿块合并钙化；神经节细胞瘤，极度富血供肿瘤；神经鞘瘤，该部位少见，多以实性为主合并坏死。
喉膨出分类：原发喉膨出，继发喉膨出，最常见原因为鳞状细胞癌引起的喉膨出。
此例为喉癌引起的继发喉膨出病例2鳞状细胞癌甲状软骨平面右侧梨状隐窝不规则肿块，肿块位于内脏间隙，此区域最常见肿瘤为鳞状细胞癌。
颈部间隙影像解剖与疾病诊断
颈部间隙影像解剖与疾病诊断颈部的筋膜间隙是由不同的固有筋膜分隔而成，其解剖结构比较复杂，虽然文献对筋膜间隙的论述纷纭，但明确间隙的划分和病变所在间隙的定位对判断病变的来源和性质具有重要意义。
一、检查方法：浅表部位的病变一般只需要临床或超声检查，对部位深在的病变，常规X线检查缺乏密度对比，不能显示病变，价值较小，超声学检查对颌面深部的病变，由于受下颌骨的阻挡和气体伪影的干扰，也难以显示病变的整体，因此，CT和MRI成为重要的检查方法。
二、颈部间隙的划分：目前采用以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区，分布在舌骨上区的间隙有十二个间隙，分别为咽粘膜间隙、脏器间隙、咽后间隙、椎前间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙、咀嚼间隙、腮腺间隙、颊间隙、颈后间隙、颌下间隙、舌下间隙；分布在舌骨下区有脏器间隙、咽后间隙、颈动脉间隙、颈前间隙、颈后间隙和椎前间隙。
三、影像解剖与疾病诊断：（一）颈部舌骨上区颈部舌骨上区的筋膜间隙，特别是深部间隙，如咀嚼间隙深部、咽旁间隙和腮腺深部等被认为难于检查的区域，病变的定位、定性困难，是影像学重点解决的区域。
1、咀嚼间隙：由颈深筋膜的浅层包绕而成，在下颌骨的下缘分成内、外二层，外层筋膜覆盖在咬肌的浅面，向上渐向颞部间隙移行，内层筋膜沿翼内肌内缘达颅底，构成咀嚼间隙的内界，除上方与颞间隙相通外，其余各边均有筋膜封闭。
咀嚼间隙是一个大的筋膜间隙，包含了解剖学上的咬肌间隙、翼颌间隙、颞下间隙，咬肌间隙位于下颌骨与咬肌之间，翼内肌与下颌骨升支之间的疏松结缔组织为翼颌间隙，颞下间隙是指颅底与翼外肌之间的疏松结缔组织，这些间隙多为潜在性间隙，存在着潜在的交通，如果咀嚼间隙发生病变，造成多间隙蔓延，则可考虑为蜂窝织炎。
咀嚼间隙分深、浅二部，由下颌升支分隔而成，深部相当于临床上所描述的颞下窝或面侧深区等，咀嚼间隙内主要有四对咀嚼肌，即咬肌、翼内肌、翼外肌和颞肌下部，下颌骨升支，下颌神经和颌内动脉等。
下颌神经从卵圆孔出颅，起初行于翼外肌和腭帆张肌之间，出翼外肌后，行于蝶下颌韧带与下颌骨之间，继而进入下颌孔。
第一讲 头颈部影像检查技术
头颈部影像诊断
山西医科大学附属汾阳医院CT室 山西医科大学汾阳学院影像教研室 董瑞生
头颈部影像检查技术
头颈部成像技术
眼眶
眼眶正侧位片：了解眼眶形态和眶骨的改变，了解钙 化及不透X线异物 。泪囊泪道造影（DCG） 鼻窦 了解鼻窦形态和鼻骨、上颌骨的改变 颞骨 主要用于人工耳蜗植入术后观察人工耳蜗的情况 口腔颌面部 用于牙齿及牙周病变、颌骨和颞颌关节病 变的观察 ；腮腺造影检查显示腮腺导管及腺泡的情况 咽喉部 平片检查只能依靠咽腔喉腔内空气显示轮廓和 腔表面形态的改变，来观察鼻咽顶壁、咽后壁、软腭及会厌软骨、 喉前庭、声门区、声门下及喉后壁异常 颈部 几乎不用X线检查
CT检查
查
H质子成像 多参数成像：T1、T2、质子密度等 任意体位：横断、冠状、斜矢状 成像序列：SE、FSE、 FE、 STIR、DWI 增强检查 血管成像及水成像技术 图象后处理
MRI检查
MRI检查
正常影像学表现
鼻骨扫描或图像重建基线：听眶下线和鼻骨长 轴的平行线。 三维重建：VRT、VE
CT检查
概述 CT 检查
颞骨扫描或图像重建基线：听眶上线和听眶下 线的垂线；矢状面平行于正中矢状面；斜矢状 面平行于面神经管鼓室段；Stenvers位平行于颞 骨长轴；Poschl位垂直于颞骨长轴。 三维重建：MaxIP用于听骨链骨迷路； MinIP用 于膜迷路；VRT整体显示听骨链、骨迷路；VE观 察迷路腔、鼓室腔和内耳道。
头颈部成像技术
软组织的显示优于CT，对于球内病变及眶内肿瘤显示 眼眶 尤佳 鼻窦 有利于定性诊断，是CT检查的补充 颞骨 口腔颌面部 了解内耳迷路及面、听神经情况 是检查口腔颌面部肿物时的首选检查方法 咽喉部 。可对颞颌关节病变提供可靠的信息 MRI具有良好的组织分辨率，多参数、多方位成 像可满足对解剖结构和病变形态、信号、与毗邻关系等全面观察， 但对骨性结构显示不佳 颈部 MRI具有良好的组织分辨率，价值极大
颈部病变的CT诊断
n
硬腭垂直床面
解剖标志
n 颅底：颈静脉孔水平
n
舌骨体底
n
环状软骨前弓下缘后缘
n
胸锁乳突肌（SCM）后缘
n
前斜角肌后缘
图示：1，2区的分界是颌下腺的后缘，2，3区与5区的分界是 SCM的后缘；4，5区的分界是SCM 和前斜角肌后缘连线；2A和 2B的分界是颈内静脉后缘；3，4区与6区的分界是颈动脉的内 缘；6与7区的分界是胸骨上缘
脊柱，椎旁肌，椎动脉，膈神经 n 咽旁间隙：位于颈深筋膜之间，由茎突分成
茎突前，后咽旁间隙 n 茎突前咽旁间隙：内含脂肪 n 茎突后咽旁间隙：既颈动脉鞘间隙
其它间隙
n 咀嚼肌间隙 n 腮腺间隙 n 颊间隙 n 舌下间隙
舌骨下方水平颈部间隙；1，内脏间隙；2，颈动脉间隙；3，颈后间隙；4， 椎旁间隙；5，咽后间隙；6，颈前间隙；7，SCM；8，斜方肌
左侧腮腺内多行性腺瘤
第 二 弓 鳃 裂 囊 肿
储留囊肿
咽
n 鼻咽：颅底至软腭 n 口咽：软腭至会厌 n 下咽：会厌至环状软骨下缘
喉：咽和气管之间，有软骨，韧带 和肌肉构成
n 软骨：甲状软骨， 环状软骨，勺状软骨 n 声带：是一韧带结构，连接勺状软骨和甲状
软骨 n 假声带：为增厚的黏膜皱襞，在上方与声带
舌骨上颈部间隙：A颌下间隙，B内脏间隙，C咽旁间隙
颈部筋膜和间隙示意图。实线=颈深筋膜浅层，逗点线=DCF中 层，虚线=DCF深层
A，显示脏器筋膜和椎前筋膜，这是颈深筋膜的其中两层；B， 气体筋膜造影示 V：脏器间隙；P：椎前间隙；C，颈动脉鞘； B，颊部间隙；M；咀嚼肌间隙；Pa，腮腺间隙；直箭：气体 在咽后间隙；箭头：气体在咽旁间隙；弯箭：茎突
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淋巴管瘤
淋巴瘤
一、发病部位：CT 真声带层面颈后间隙肿 块。 二、影像表现：肿 块边缘清晰，呈等密度， 冠状位显示肿块上下径 较大，沿臂丛向腋窝延 伸。病变起源于左侧神 经孔沿臂丛神经生长 （红箭），可以发现臂 丛神经显著增厚。 三、诊断：影像表 现证实肿块为神经起源， 结合病史，最后诊断为 NHL复发致左侧臂丛神 经弥漫浸润。
脏器间隙
颈动脉间隙 咽后间隙
颈后间隙 椎旁间隙
由颈深部筋膜分界
车祸伤致颈部广泛性皮下气肿，空气沿肌间筋 膜分布，上述5部分解剖分界清晰。
脏器间隙
内容
喉 咽下/食管 气管 甲状腺 甲状旁腺 胚胎残余物 气管旁淋巴结
病理
喉囊肿-鳞状细胞癌、软骨肉瘤 Zenker’s 憩室、鳞状细胞癌 癌、良性狭窄 结甲、癌、桥本氏甲状腺炎 腺瘤、功能低下 甲状舌管、第三鳃裂囊肿 转移-淋巴瘤
经：位于气管食管窝内。通过排除可认为肿块起源于甲状腺或甲状旁腺
• 三、影像表现：气管左移，周围脂肪界限清晰，内见斑点状钙化，环形强化。 诊断：甲状腺腺瘤
甲状舌管囊肿
• • • • •
一、发病部位：舌骨内、外脏器间隙，舌骨水平中线区。 二、影像表现：无强化，囊性病变，嵌入带状肌群组织 淋巴结常常见于喉周围 气管、甲状腺、甲状旁腺或喉返神经病变更靠背侧 最后诊断为甲状舌管囊肿
经丛位于大血管之间，容易确定此病变最大可能来自这些神经结构
神经源性肿瘤鉴别诊断 迷走神经
神经鞘瘤 神经纤维瘤
交感神经丛
副神经节瘤或颈动脉体瘤
• 神经鞘瘤及神经纤维瘤常常单侧发生，MRI强化，但不见流空 • 20%~30%副神经节瘤有阳性家族史
• 明显强化病变伴流空，最大可能颈动脉体瘤或副神经节瘤
副神经节瘤
舌骨下颈部间隙病变 （Infrahyoid neck space lesions ） 影像学诊断思路
2013-10-29
舌骨下颈部
• 舌骨下颈部在解剖学的范围是颈部的舌骨水平至颈根部（胸廓入口） 区域，包括喉、气管、口咽、下咽、颈段食管、甲状腺、甲状旁腺以 及相关颈椎、肌肉、血管、神经、淋巴、颈深筋膜间隙等器官和组织， 舌骨下颈部结构精细、解剖复杂。 • 传统解剖分为外科三角群，边界为骨和肌肉
舌骨下颈部间隙分类 （五个间隙）
•
• •
脏器间隙：位于中央部，包含喉、甲状腺、下咽部及颈段食道
颈动脉间隙：位于内脏间隙两侧，对称性，含颈内动脉、颈内静脉及颈部神经 咽后间隙：为潜在间隙，自舌骨上间隙至上纵隔，内只含脂肪（咽后脂肪组 织），可发生脓肿、水肿
• •
颈后间隙：颈动脉间隙后外侧对称性间隙，含脂肪、淋巴结及神经结构 椎旁间隙：环绕椎体，包括椎前、椎旁肌肉，含神经、纤维、淋巴组织等
• •
二、影像表现：囊性，边界清楚，边缘强化；位于声门上喉部，向喉外延伸 三、内窥镜检查见喉右侧粘膜下肿胀。喉癌（鳞状细胞癌）为粘膜病，可排除。 （粘膜下病变包括：喉囊肿、软骨肉瘤、副神经节瘤、神经鞘瘤）
•
• • •
软骨肉瘤：恶性软骨瘤可见不规则钙化 ，此病变无钙化
副神经节瘤：为富血管病变，此病变仅仅壁强化 神经鞘瘤：实性为主，此区域少见病变 最终诊断：喉囊肿
颈后间隙
内容
脂肪 副神经
病理
脂肪瘤、脂肪肉瘤
神经鞘瘤、神经纤维瘤、 MPNST
神经鞘瘤、神经纤维瘤、肺 癌乳腺癌淋巴瘤直接侵犯 淋巴瘤、转移瘤、TB 囊性水瘤、淋巴血管瘤 第三腮裂囊肿
臂丛
淋巴结 胚胎淋巴囊 第三腮裂残余
非何杰金氏淋巴瘤
• •
一、发病部位：双侧颈后间隙，双侧颈部肿胀，舌骨水平，胸锁乳突肌内侧、 颈内静脉背侧多发圆形病变。 二、此间隙包含结构：脂肪，正常；副神经，病理学上其为单侧；臂丛，病 理学上像多发神经纤维瘤可考虑；原始胚胎淋巴囊，先天性残余物，如囊性 水瘤可双侧，为低密度囊变融合
喉癌
• 发病部位：脏器间隙，甲状软骨水平，不规则肿块，中心位于梨状窝。
• 此区域最常见的肿瘤鳞状细胞癌，穿刺证实
甲状腺腺瘤
• •
一、发病部位：脏器间隙，邻近甲状软骨表面，带状肌群覆盖。 二、此间隙包含结构：喉及下咽部：下咽部轻微移位，气管受压；胚胎残余 物：甲状舌管囊肿常常为囊性；气管旁淋巴结：多位于带状肌群外侧；喉神
•
三、通过排除推断为双侧增大的淋巴结，均匀强化。鳞状细胞癌转移典型表
现为中心坏死。淋巴结活检证实为B-细胞非何杰金氏淋巴瘤
脂肪瘤
脂肪瘤
左侧颈后部肿胀
•
•
一、发病部位：位于颈后间隙
二、影像表现：肿块在T1 WI上位脂肪信号，抑脂像完全抑制，无强化 诊断：脂肪瘤
小孩，颈部软组织肿胀
淋巴管瘤或 称囊性水瘤
咽后间隙脓肿 咽后间隙水肿
内脏间隙 颈 颈后间隙
神经节细胞瘤 神经鞘瘤 颈静脉血栓形成 第二鳃裂囊肿 淋巴瘤
部 各 间 咽后间隙 隙 常 颈动脉间隙 见 病 椎旁间隙 变
肉瘤 良性纤维瘤
• •
交感神经丛：副神经节瘤表现为明显强化及血管造影上多发小血管，不考虑。 迷走神经：神经鞘瘤或神经纤维瘤可能性最大，其起源自此间隙，强化但并非特 别富含血管，不常见血管流空。 最后诊断：神经鞘瘤
第二腮裂囊肿
• • • • •
发病部位：颈动脉间隙，左侧颈部渐进性肿胀。 解剖分析：颈动脉及颈内静脉正常 迷走神经及交感神经丛：肿块不位于血管之间，因此神经源性病变可被排除 淋巴结：有时可为坏死的淋巴结 先天性残余物：病变呈囊性、结合临床，第二腮裂囊肿最有可能
颈部软组织肿胀
T2 WI 抑脂
T1 抑脂+C
•
•
一、发病部位：颈后间隙多房性病变
二、此间隙包含结构：脂肪，冠状T1-WI病变周围脂肪正常；神经，副神经病理学上 实性病变。臂丛病变更多位于脊柱旁；淋巴结，可考虑，但其为实性或部分实性；胚 胎残余物，原始淋巴系统如淋巴管瘤在此年龄段最常见，应考虑
• •
三、影像表现：T2-WI抑脂像此病变为多房性，液性密度，T1-WI无强化， 结合临床，小孩特异性诊断为：淋巴管瘤或位：脏器间隙，以甲状软骨边缘为中心。
此间隙包含结构：
1、气管、甲状腺、甲状旁腺及喉返神经，位于喉周围的气管旁水平VI组淋巴结（可 排除）。 2、病变在声门上喉及甲状软骨水平。 3、可考虑胚胎残余甲状舌骨囊肿，但其多位于甲状软骨前方。 4、因此此病变唯一较可能的解剖来源为喉。
良性纤维性肿瘤
中线部慢性肿大肿块 • • 一、发病部位：位于椎体周围间隙 二、影像表现：椎体及椎体血管未受侵；明显强化，提示富血供特 性，中心流空存在，影像特征无其他特异性
临床信息慢性生长肿块，活检提示良性纤维性肿瘤
总
喉膨出、囊肿 鳞状细胞癌 多结节甲状腺肿 甲状舌管囊肿
结
淋巴瘤、转移 脂肪瘤 淋巴管瘤 第三鳃裂囊肿
67岁女性，非何杰金氏淋巴瘤病史，最近发现 左颈部肿块
椎周间隙
内容 病理
椎体
骨髓炎、原发骨肿瘤、转移瘤
肌肉组织
肌炎、脓肿、肉瘤、纤维瘤病
臂丛
神经鞘瘤、神经纤维瘤、MPNST 动脉瘤、栓子
椎动脉及静脉
神经纤维瘤
左侧颈后部慢性生长肿块 • • 一、发病部位：主要位于椎周间隙，巨大软组织肿块邻近椎体，各间隙受侵 二、此间隙包含结构：椎体未受侵。动脉及静脉受压；椎体前及脊柱旁肌肉组织 受压；可能起自起自脊柱旁纤维、神经组织 • 三、影像表现：肌肉间正常脂肪成分存在，图像特征呈非特异性。 结合临床生 长过程，提示神经纤维瘤
鳃裂囊肿
恶性淋巴瘤
• 发病部位：颈动脉间隙及颈后间隙，血管侧方
咽后间隙
咽后间隙
内容 病理
脂肪
感染、水肿、脂肪瘤、 脂肪肉瘤
咽后脓肿
婴儿，发热，不能吞咽就诊。病变位于咽后间隙。椎前肌肉推向椎体 • • • 如果病变位于椎体周围间隙，这些肌肉会被推向前侧 咽后感染伴多发脓肿 由于脓肿扩展及最终可堵塞气道，常需外科引流
• 右侧颈部肿块，病变位于颈内、外动脉之间，为神经源性肿瘤
• 鉴别诊断限于起源于迷走神经及交感神经丛的肿瘤
• CT及彩色多普勒上肿块可见血供丰富，可能的诊断是副神经节瘤
颈动脉体瘤
•
一、发病部位：肿块位于颈动脉间隙
•
二、此间隙包含结构：颈动脉、颈内静脉、迷走神经、交感神经丛、淋巴结等。
颈动脉及颈内静脉受压但正常；典型的淋巴结位于血管侧方；先天性残余物 常常为第二腮裂囊肿 ；神经源性肿瘤：病变位于大血管之间 ，因此肿块的最大可 能为神经源性。
颈内静脉
迷走神经（X） 交感丛
血栓形成-血栓性静脉炎
神经鞘瘤、神经纤维瘤 副神经节瘤 淋巴瘤、甲状腺鳞 癌转移等 第二腮裂囊肿
淋巴结（2-4水平） 第二腮裂先 天性残余
副神经节瘤
•
一、发病部位：颈动脉间隙，声门上喉水平，颈内外动脉之间为中心，血管受 压，两侧均有病变病变
•
二、此间隙包含结构：颈动脉及颈内静脉受压但存在；淋巴结典型于血管侧方 而非其间；此间隙的先天性残余物为第二腮裂囊肿为囊性；迷走神经及交感神
不在正中线的甲状舌管囊肿
甲状舌管囊肿：位于舌底盲管至甲状腺之间，胚胎期甲 状腺或甲状腺基下行至最终正常位置。正常情况下甲状 舌管退化，不能退化时就可能在这一区域发展成囊肿 （图）。位置：正中或旁正中，65%位于舌骨下，20%位 于舌骨上方，15%位于舌骨平面。
颈动脉间隙
内容
颈动脉
病理
动脉瘤-血栓形成