病理学课件 病毒性肝炎
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
正常肝小叶结构及血流分布
肝的血液循环：
门V 小叶间V
肝血窦 中央V 小叶下V
肝V
肝A
小叶间A
下腔V
概 念：
由一组肝炎病毒引起的，以肝实质细胞变性、
坏死为主要病变的一种传染病。 1. 由一组肝炎病毒 → 传染病 2. 病理：以肝实质细胞变性坏死为主→变质性炎 3. 临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、 肝大、肝功障碍
中度慢性 中度碎片状坏死、明显 桥接坏死 肝炎 重度慢性 肝炎
重，重度碎片状坏 明显 死(本型特殊变化)及 大范围的桥接坏死
小叶内 大部分 有纤维 保存 间隔 纤维间 不存在 隔分割 肝小叶
3.重型病毒性肝炎 （1）急性重型肝炎：
少见、暴发型、起病 急、发展快、病死率高。
①病
变
质软，被膜皱缩
切面黄色：急性黄色肝萎缩
② 临床
症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度异常
（2）中度慢性肝炎
① 病变
肉 眼：肝大、表面光滑 光 镜： 肝细胞变性、坏死明显桥接及碎片坏死 汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显 纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
② 临床：轻、重度之间
（3）重度慢性肝炎
①病 变
肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬 光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死 汇管区小叶内炎细胞浸润明显， 肝细胞再生（坏死区）、不规则 小叶周边坏死区纤维组织↑ → 小叶内伸展 → 分割小叶 → 假小叶
（3）肝星状（贮脂细胞）细胞增生： 肝星状（贮脂）细胞 → 肌纤维母细胞 → 合成胶原 → 纤维组织增生 → 肝硬化及肝纤维化 特征性病变：
急性普通型肝炎→肝细胞疏松化、 气球样变、点状坏死、嗜酸小体
重型肝炎→肝细胞大块坏死 亚大块坏死
（三）临床病理类型
各型肝炎：临床表现，病变基本相同 分类：病因--甲、乙、丙、丁、 戊、庚 普通型：急性 - 无黄疸型、黄疸型；慢性 - 轻、中、重度 重 型：急性、亚急性 1. 急性普通型肝炎：最常见 （1）黄疸型：多见甲、乙、戊型，病变重，病程短 无黄疸型：我国此型多见，多见乙 型、部分丙型
4. 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等
一、病因和发病机制
1. 肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGV） 甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒 乙：DNA病毒 2. 发病机制 1）肝细胞损伤机制：细胞毒性免疫反应（乙型肝炎） HBV → 肝细胞内复制 → 肝细胞 → 肝细胞膜内HBsAg残存 病毒入血 → 刺激机体免疫功能（体液免疫细胞免疫）杀伤病毒
肝小叶周边肝细胞界板破坏、 界板肝细胞灶状坏死
慢性肝炎 （碎片状坏死）
（4）桥接坏死：
小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶中央静脉之间、 二个汇管区间出现肝细胞坏死带
中度慢性肝炎 （中央静脉和汇管区间形成桥接坏死）
重度慢性肝炎（桥接坏死）
（5）亚大块坏死和大块坏死
急性重型肝炎 （肝细胞大片坏死，汇管区小胆管增生，淋巴细胞浸润）
急性普通型病毒性肝炎 （胞浆疏松化）
急性病毒性肝炎
（肝细胞气球样变及嗜酸小体）
2.肝细胞坏死
（1）嗜酸性坏死
肝细胞胞浆浓缩 → 嗜酸性↑、颗粒消失
→ 胞核浓缩消失 → 深红色均染圆形小体-嗜酸性小体
其实质为单个细胞的凋亡
嗜酸小体
（2）点状坏死： 肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死
（3）碎片状坏死:
（4）结局：
多数半年内恢复；
部分（乙、丙型）一年
乙型 5%-10%、丙型 50%→慢性；极少数→重型
2. 慢性普通型肝炎 病程>半年（国外）病程>1年（国内） （1）轻度慢性肝炎 ① 病变 肉眼：肝大、表面光滑 光镜：
肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死， 汇管区、小叶内炎细胞浸润， 汇管区及周围纤维化， 小叶结构完整。
② 临床： 症状明显、肝功异常、肝脾大、 蜘蛛痣
Байду номын сангаас
重度慢性肝炎（桥接坏死）
毛玻璃样肝细胞（grounded hepetocyte） 多见于HBsAg携带者、慢性肝炎患者：
毛玻璃样肝细胞 (毛玻璃免疫组化HBsAg阳性）
特点 坏死
类型
轻度慢性 轻，点状坏死 肝炎
炎细胞 浸润 明显
纤维化 小叶结 构 少量 清楚
② 临 床：
肝细胞性黄疸：胆红质大量入血(肝细胞溶坏)；
出血倾向：凝血因子合成障碍；
肝功衰竭→代谢产物解毒功能下降；
肾衰（肝肾综合征）：
胆红素代谢障碍、血液循环障碍； DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤 → 激活凝血系统
（2）亚急性重型肝炎：
多为急重迁延，少数直接为亚急肝 肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色 光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死 （面积 < 50%）- 亚大块坏死； 肝细胞结节状再生： 网状支架塌陷及纤维化→肝细胞再生失去依托； 炎细胞浸润：小叶内外
急性重型肝炎（亚大块坏死）
3. 炎细胞浸润
汇管区、小叶内 → T淋巴细胞、单核细胞；
坏死处 → 中性粒细胞
4. 肝实质细胞再生及间质反应性增生
（1）肝实质细胞再生
在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死 后，界板存在，由邻近肝细胞再生 修复。 细胞增大、核深染、双核、 胞浆嗜碱。 （2）Kupffer细胞增生肥大： 单核巨噬细胞系统反应→吞噬细胞 （游走）
（2）病理变化
①肉眼：肝脏体积↑、黄或灰黄 、表面光滑
② 光镜： a 肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变 b 肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体
c 炎细胞浸润:汇管区、肝小叶内
急性肝炎：肝细胞索网状纤维支架完整 → 肝细胞再生 → 可恢复原结构功能
急性普通型肝炎
（3）临床病理联系
肝细胞变性、肿胀→肝↑→被膜紧张→疼痛 胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压→黄疸 肝细胞坏死→ 谷丙转氨酶↑、肝功异常
结 局:
如及时治疗有停止进展和治愈的可能。
病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过 渡为坏死后性肝硬化。
2）肝细胞损伤机制：直接损伤反应（甲、丁型肝炎）
各型肝炎病毒的特点
肝炎病毒型 HAV 肝炎病毒型 27nm，单链RNA 传染途径 肠道（易暴发流行）
HBV
HCV HDV HEV HGV
43nm，DNA
30-60nm，单链RNA 缺陷性RNA 32-34nm，单链RNA 单链RNA
密切接触、输血、注射
肉眼：肝体积显著缩小，重量至600-800克
红褐色：
急性红色肝萎缩
急性重型肝炎
急性重型肝炎
光
镜：
肝细胞广泛坏死、肝索解离>2/3肝实质； 呈大块坏死、亚大块坏死； 肝窦扩张、充血、出血， Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素， 汇管区、小叶区－淋巴细胞、巨噬细胞； 肝细胞再生：不明显
急性重型肝炎（亚大块坏死）
同上 同上 肠道（易暴发流行） 输血、注射
肝细胞对肝内病毒的免疫应答
由于人体的免疫反应和感染的病毒数量与毒力 不同，引起肝细胞的病变类型及损伤程度也不同， 因而表现为不同的临床病理类型。
免疫功能过强：病毒量多毒力强 → 重型肝炎 免疫功能正常： 病毒量少毒力弱 → 急性 病毒量甚少毒力弱 → 轻型或亚临床型 免疫功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞 → 慢性肝炎
免疫功能缺陷：病毒持续增殖 → 病毒携带者； 肝细胞损伤（-）
（二）病理变化
肝细胞变性、坏死为主+ 炎细胞浸润 + 肝细胞再生及纤维组织增生
1. 肝细胞变性
（1）胞浆疏松化和气球样变 水样变 → 气球样变 → 溶解坏死 气球样变：肝细胞水样变性，细胞肿大如球形、胞浆透明 EM：内质网，线粒体扩张 （2）嗜酸性变：多累及单个或几个肝细胞 （3）脂肪变
肝的血液循环：
门V 小叶间V
肝血窦 中央V 小叶下V
肝V
肝A
小叶间A
下腔V
概 念：
由一组肝炎病毒引起的，以肝实质细胞变性、
坏死为主要病变的一种传染病。 1. 由一组肝炎病毒 → 传染病 2. 病理：以肝实质细胞变性坏死为主→变质性炎 3. 临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、 肝大、肝功障碍
中度慢性 中度碎片状坏死、明显 桥接坏死 肝炎 重度慢性 肝炎
重，重度碎片状坏 明显 死(本型特殊变化)及 大范围的桥接坏死
小叶内 大部分 有纤维 保存 间隔 纤维间 不存在 隔分割 肝小叶
3.重型病毒性肝炎 （1）急性重型肝炎：
少见、暴发型、起病 急、发展快、病死率高。
①病
变
质软，被膜皱缩
切面黄色：急性黄色肝萎缩
② 临床
症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度异常
（2）中度慢性肝炎
① 病变
肉 眼：肝大、表面光滑 光 镜： 肝细胞变性、坏死明显桥接及碎片坏死 汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显 纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
② 临床：轻、重度之间
（3）重度慢性肝炎
①病 变
肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬 光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死 汇管区小叶内炎细胞浸润明显， 肝细胞再生（坏死区）、不规则 小叶周边坏死区纤维组织↑ → 小叶内伸展 → 分割小叶 → 假小叶
（3）肝星状（贮脂细胞）细胞增生： 肝星状（贮脂）细胞 → 肌纤维母细胞 → 合成胶原 → 纤维组织增生 → 肝硬化及肝纤维化 特征性病变：
急性普通型肝炎→肝细胞疏松化、 气球样变、点状坏死、嗜酸小体
重型肝炎→肝细胞大块坏死 亚大块坏死
（三）临床病理类型
各型肝炎：临床表现，病变基本相同 分类：病因--甲、乙、丙、丁、 戊、庚 普通型：急性 - 无黄疸型、黄疸型；慢性 - 轻、中、重度 重 型：急性、亚急性 1. 急性普通型肝炎：最常见 （1）黄疸型：多见甲、乙、戊型，病变重，病程短 无黄疸型：我国此型多见，多见乙 型、部分丙型
4. 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等
一、病因和发病机制
1. 肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGV） 甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒 乙：DNA病毒 2. 发病机制 1）肝细胞损伤机制：细胞毒性免疫反应（乙型肝炎） HBV → 肝细胞内复制 → 肝细胞 → 肝细胞膜内HBsAg残存 病毒入血 → 刺激机体免疫功能（体液免疫细胞免疫）杀伤病毒
肝小叶周边肝细胞界板破坏、 界板肝细胞灶状坏死
慢性肝炎 （碎片状坏死）
（4）桥接坏死：
小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶中央静脉之间、 二个汇管区间出现肝细胞坏死带
中度慢性肝炎 （中央静脉和汇管区间形成桥接坏死）
重度慢性肝炎（桥接坏死）
（5）亚大块坏死和大块坏死
急性重型肝炎 （肝细胞大片坏死，汇管区小胆管增生，淋巴细胞浸润）
急性普通型病毒性肝炎 （胞浆疏松化）
急性病毒性肝炎
（肝细胞气球样变及嗜酸小体）
2.肝细胞坏死
（1）嗜酸性坏死
肝细胞胞浆浓缩 → 嗜酸性↑、颗粒消失
→ 胞核浓缩消失 → 深红色均染圆形小体-嗜酸性小体
其实质为单个细胞的凋亡
嗜酸小体
（2）点状坏死： 肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死
（3）碎片状坏死:
（4）结局：
多数半年内恢复；
部分（乙、丙型）一年
乙型 5%-10%、丙型 50%→慢性；极少数→重型
2. 慢性普通型肝炎 病程>半年（国外）病程>1年（国内） （1）轻度慢性肝炎 ① 病变 肉眼：肝大、表面光滑 光镜：
肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死， 汇管区、小叶内炎细胞浸润， 汇管区及周围纤维化， 小叶结构完整。
② 临床： 症状明显、肝功异常、肝脾大、 蜘蛛痣
Байду номын сангаас
重度慢性肝炎（桥接坏死）
毛玻璃样肝细胞（grounded hepetocyte） 多见于HBsAg携带者、慢性肝炎患者：
毛玻璃样肝细胞 (毛玻璃免疫组化HBsAg阳性）
特点 坏死
类型
轻度慢性 轻，点状坏死 肝炎
炎细胞 浸润 明显
纤维化 小叶结 构 少量 清楚
② 临 床：
肝细胞性黄疸：胆红质大量入血(肝细胞溶坏)；
出血倾向：凝血因子合成障碍；
肝功衰竭→代谢产物解毒功能下降；
肾衰（肝肾综合征）：
胆红素代谢障碍、血液循环障碍； DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤 → 激活凝血系统
（2）亚急性重型肝炎：
多为急重迁延，少数直接为亚急肝 肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色 光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死 （面积 < 50%）- 亚大块坏死； 肝细胞结节状再生： 网状支架塌陷及纤维化→肝细胞再生失去依托； 炎细胞浸润：小叶内外
急性重型肝炎（亚大块坏死）
3. 炎细胞浸润
汇管区、小叶内 → T淋巴细胞、单核细胞；
坏死处 → 中性粒细胞
4. 肝实质细胞再生及间质反应性增生
（1）肝实质细胞再生
在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死 后，界板存在，由邻近肝细胞再生 修复。 细胞增大、核深染、双核、 胞浆嗜碱。 （2）Kupffer细胞增生肥大： 单核巨噬细胞系统反应→吞噬细胞 （游走）
（2）病理变化
①肉眼：肝脏体积↑、黄或灰黄 、表面光滑
② 光镜： a 肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变 b 肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体
c 炎细胞浸润:汇管区、肝小叶内
急性肝炎：肝细胞索网状纤维支架完整 → 肝细胞再生 → 可恢复原结构功能
急性普通型肝炎
（3）临床病理联系
肝细胞变性、肿胀→肝↑→被膜紧张→疼痛 胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压→黄疸 肝细胞坏死→ 谷丙转氨酶↑、肝功异常
结 局:
如及时治疗有停止进展和治愈的可能。
病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过 渡为坏死后性肝硬化。
2）肝细胞损伤机制：直接损伤反应（甲、丁型肝炎）
各型肝炎病毒的特点
肝炎病毒型 HAV 肝炎病毒型 27nm，单链RNA 传染途径 肠道（易暴发流行）
HBV
HCV HDV HEV HGV
43nm，DNA
30-60nm，单链RNA 缺陷性RNA 32-34nm，单链RNA 单链RNA
密切接触、输血、注射
肉眼：肝体积显著缩小，重量至600-800克
红褐色：
急性红色肝萎缩
急性重型肝炎
急性重型肝炎
光
镜：
肝细胞广泛坏死、肝索解离>2/3肝实质； 呈大块坏死、亚大块坏死； 肝窦扩张、充血、出血， Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素， 汇管区、小叶区－淋巴细胞、巨噬细胞； 肝细胞再生：不明显
急性重型肝炎（亚大块坏死）
同上 同上 肠道（易暴发流行） 输血、注射
肝细胞对肝内病毒的免疫应答
由于人体的免疫反应和感染的病毒数量与毒力 不同，引起肝细胞的病变类型及损伤程度也不同， 因而表现为不同的临床病理类型。
免疫功能过强：病毒量多毒力强 → 重型肝炎 免疫功能正常： 病毒量少毒力弱 → 急性 病毒量甚少毒力弱 → 轻型或亚临床型 免疫功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞 → 慢性肝炎
免疫功能缺陷：病毒持续增殖 → 病毒携带者； 肝细胞损伤（-）
（二）病理变化
肝细胞变性、坏死为主+ 炎细胞浸润 + 肝细胞再生及纤维组织增生
1. 肝细胞变性
（1）胞浆疏松化和气球样变 水样变 → 气球样变 → 溶解坏死 气球样变：肝细胞水样变性，细胞肿大如球形、胞浆透明 EM：内质网，线粒体扩张 （2）嗜酸性变：多累及单个或几个肝细胞 （3）脂肪变